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甲方: 地址:址 联系电话: 乙方:: 性别: 年龄: 身份份证号码: 住址: 联系电话:系 与患者关系: 邮政编码 ?患者本人、、?法定监护人、?委托代代理人、?其他直系亲属:: 甲乙双方就患者 (身身份证号码: )于 -年年-月-日因诊断 在甲方门诊发生的医疗纠纷,方乙方认为乙
甲方: ——
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性别乙方: :: 年龄: 身份证号码::
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与患者关系: 邮政编码
?患者本人、?法定监护人、?委托代理人、?护其其他直系亲属:
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甲乙双方就患者方 (身份证号码:: )于 -年-月-日因诊断因 ——在甲方门诊发发生的医疗纠纷,乙方认为为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,,自愿达成如下协议,以,便便共同遵守。
一、
二、、甲方同意一次性补偿乙方方人民币—— 元,并全免免乙方在我院——年-月--日至-年-月-日之间行行相应处理的费用人民币———元医疗费用。
三、甲方在调解书生效后十日甲内,根据本协议向乙方一内次次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲部方给付补方偿费后应向甲方出出具书面收款凭证。此医疗疗纠纷即告终结。
四、乙方承诺本协议生效后,乙自收到甲方所给付的——自元元人民币补偿款之后,此纠纠纷即告终结。乙方不会再以任何再理由向甲方提出任任何要求,或要求任何第三三方追究甲方的责任,并承承诺不会从事或者散布任何何可能影响甲方名誉的行为为。
五、甲方如果违反本本协议的约定,应向乙方支付上诉赔支款的十倍 人民民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则违
除退退还其依据本协议所取得的的——元 人民币的补偿费费外,还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违该约金。约
六、本协议一式贰贰份,甲、乙双方各持一份份,贰份协议书具有同等法律效力。法
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七、本协议自甲、乙双方签字自(盖章))起生效。 甲方:(盖章章) 乙方:(签字)(患者本人患) 年 月 日 年 月 日
见证人:((签字)
年 月 日
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