抗菌药物临床合理应用手册

浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 抗菌药物临床合理应用手册 浙江省台州医院 2013年8月 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 目 录 第一章 抗菌药物临床合理应用要点摘编 ................................................................................ 3 第二章 抗菌药物临床应用的基本原则 ..................................................................................... 6 第三章 抗菌药物临床应用管理办法 ......................................................................................... 12 第四章 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的通知 .................................. 20 第五章 浙江省台州医院抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版) ............................. 22 第六章 台州医院2012年全院住院病人病原菌构成比及耐药率 ......................................... 23 第七章 微生物组标本采集、运送管理程序 ............................................................................ 39 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 第一章 抗菌药物临床合理应用要点摘编 (2013年) 一、抗菌药物临床应用管理主要参考依据: 1、《抗菌药物临床应用指导原则》(卫生部2004年); 2、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部2012年); 3、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫生部2009年); 4、《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫生部2012年)等。 二、抗菌药物预防用药相关规定 1、内科及儿科预防用药: 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 2、外科手术预防用药: (1)I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。综合医院全院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 (2)抗菌药物品种选择合理。I类切口手术需要使用抗菌药物的，要严格控制药物档次，按照规定一般使用一代头孢，个别情况可使用二代头孢并在病例中有分析 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。围手术期预防用药不得联合用药。各类手术的预防用药品种选择参照附表。 (3)住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5-2小时内(剖宫产手术除外)，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。 (4)严格控制围手术期抗菌药物使用疗程，?类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时;?类切口围手术期总预防用药时间一般也不超过24小时，个别情况可延长至48小时并需在病历中注明使用指征。 三、抗菌药物治疗性应用基本原则 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物; 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 3、疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72,96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 4、抗菌药物的联合应用要有明确指征。 四、分级管理相关规定 1、经培训并考核合格后，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权;具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权;具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 2、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 3、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 4、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 5、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。使用量不超过24小时，应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 6、使用、更改、停用抗菌药物在病程录中有分析，并提高标本送检率。 五、氟喹诺酮类药物应用规定 (1)氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染; (2)其它感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照药敏实验方可使用氟喹诺酮类药物; (3)严格限制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，必须使用时需要有分析记录。 六、其它管理相关规定 1、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 2、出现下列情形之一的，取消其处方权: (1)抗菌药物考核不合格的; (2)限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的; (3)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的; (4)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的; 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 (5)开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 3、其它指标 (1)三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种; (2)综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 七、附表: 常见手术预防用抗菌药物品种选择(2009，卫生部) 手术名称 抗菌药物选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素;头孢曲松 颈部外科(含甲状腺)手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟;可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;可加用甲硝唑 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/肝胆系统手术 舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱第一、二代头孢菌素，头孢曲松 融合术、关节置换术) 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素(结扎脐带后给药) 注:1. ?类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. ?类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑啉 1-2g;头孢拉定 1-2g;头孢呋辛 1.5g;头孢曲松 1-2g;甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 第二章 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面:(1)有无指征应用抗菌药物;(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 第一节 抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药，常不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 二、外科手术预防用药 (一)外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 (二)外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 1. 清洁手术:手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 治疗性应用，不属预防应用范畴。 4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法:接受清洁手术者，在术前0.5,2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 第二节 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。 (一)品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 (二)给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。 (三)给药途径: 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到2. 有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 (四)给药次数:为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 (五)疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72,96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 (六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况 时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 第三节 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 (一)基本原则:许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 (二)抗菌药物的选用及给药方案调整:根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。 1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药;也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。 1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素属此类。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血3. 药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。 三、老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，1. 导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3,1/2。青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。 四、 新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。 1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。 2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物(参见表1.3)。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。 3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 五、小儿患者抗菌药物的应用 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点: 1. 氨基糖苷类抗生素:该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 万古霉素和去甲万古霉素:该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治2. 疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。 3. 四环素类抗生素:可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 喹诺酮类抗菌药:由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。 4. 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 (一)妊娠期患者抗菌药物的应用(参见表1.4):妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用;确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考 (二)哺乳期患者抗菌药物的应用:哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1,;少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲恶唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 第三章 抗菌药物临床应用管理办法 2012年(卫生部令第84号) 第一节 总 则 第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。 第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。 第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。 第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 如下: (一)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物; (二)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物; (三)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物: 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物; 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物; 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物; 4.价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 第二节 组织机构和职责 第七条 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 第八条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。 第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专(兼)职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构(以下简称二级以上医院)应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。 其它医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专(兼)职人员，负责具体管理工作。 第十条 医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专(兼)职人员的主要职责是: (一)贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 并组织实施; (二)审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施; (三)对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施; (四)对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。 第十一条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。 临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。 临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十四条 卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 第三节 抗菌药物临床应用管理 第十五条 医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。 第十七条 医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。 第十八条 医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由;说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。 第十九条 医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。 第二十条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 基层医疗卫生机构只能选用基本药物(包括各省区市增补品种)中的抗菌药物品种。 第二十一条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其它科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 第二十二条 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。 医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 第二十三条 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 药物管理工作组审议。 抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案;更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。 第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权;具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权;具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。 其它医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。 第二十五条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括: (一)《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范(试行)》等相关法律、法规、规章和规范性文件; (二)抗菌药物临床应用及管理制度; (三)常用抗菌药物的药理学特点与注意事项; (四)常见细菌的耐药趋势与控制方法; (五)抗菌药物不良反应的防治。 第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。 村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。 第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。 第三十一条 医疗机构应当根据临床微生物标本 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。 第三十二条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施: (一)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员; (二)主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药; (三)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用; (四)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。 第三十三条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。 医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示;对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。 医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次;限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。 第三十四条 医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。 第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理: (一)使用量异常增长的抗菌药物; (二)半年内使用量始终居于前列的抗菌药物; (三)经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物; 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 (四)企业违规销售的抗菌药物; (五)频繁发生严重不良事件的抗菌药物。 第三十六条 医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。 第四节 监督管理 第三十七条 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。 第三十八条 卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。 第三十九条 县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度。 第四十条 县级以上地方卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内医疗机构公布，并报上级卫生行政部门备案;对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。 第四十一条 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。 受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。 第四十二条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测;根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部另行制定。 第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系;将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。 第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。 第四十五条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权: (一)抗菌药物考核不合格的; (二)限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的; (三)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的; (四)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的; (五)开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 第四十七条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。 第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 第五节 法律责任 第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正;逾期不改的，进行通报批评，并给予警告;造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其它直接责任人员，给予处分: (一)未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专(兼)职技术人员负责具体管理工作的; (二)未建立抗菌药物管理规章制度的; (三)抗菌药物临床应用管理混乱的; (四)未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的; (五)其它违反本办法规定行为的。 第五十条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款;对负有责任的主管人员和其它直接责任人员，可根据情节给予处分: (一)使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的; (二)未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的; (三)非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的; (四)将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的; (五)在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 第五十一条 医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。 第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，吊销其执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任: (一)未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的; (二)使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的; (三)使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的; (四)违反本办法其它规定，造成严重后果的。 乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照《乡村医师从业管理条例》第三十八条有关规定处理。 第五十三条 药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告;构成犯罪的，依法追究刑事责任: (一)未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的; (二)未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的; (三)违反本办法其它规定的。 第五十四条 未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告;逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款。 第五十五条 县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其它直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。 第五十六条 医疗机构及其医务人员违反《药品管理法》的，依照《药品管理法》的有关规定处理。 第六节 附 则 第五十七条 国家中医药管理部门在职责范围内负责中医医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 第五十八条 各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。 第五十九条 本办法自2012年8月1日起施行 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 第四章 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 (卫办医政发〔2009〕38号) 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局: 《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下: 一、以严格控制?类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》(见附件)选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其它抗菌药物。 医疗机构要重点加强?类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。?类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其它感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 三、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。 (一)第四代头孢菌素:头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等; (二)碳青霉烯类抗菌药物:亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 (三)多肽类与其它抗菌药物:万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等; (四)抗真菌药物:卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服液、注射剂)，伏立康唑(口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂等。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况;要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 (一)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 (二)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 (三)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 (四)对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证《抗菌药物临床应用指导原则》的落实。 我部于2008年3月24日印发的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)同时废止。 二〇〇九年三月二十三日 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 第五章 浙江省台州医院抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版) 分类 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级 青霉素 普通青霉素类 青霉素V 苄星青霉素 广谱青霉素类 阿莫西林 哌拉西林 抗铜绿假单胞菌青霉素 阿洛西林 磺苄西林 对酶稳定的青霉素类 苯唑西林 阿莫西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 青霉素类复方制剂(β-内酰 胺酶抑制剂) 氨苄西林/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢唑林 第一代头孢菌素类 头孢拉定 头孢呋辛(酯) 第二代头孢菌素类 头孢克洛 头孢曲松 头孢他啶 第三、四代头孢菌素类 头孢噻肟 头孢克肟 头孢菌素复方制剂(β-内酰 头孢哌酮/舒巴坦 胺酶抑制剂) 头孢西丁 头霉素 头孢米诺 美罗培南 碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁 磺胺类和甲氧苄啶 复方磺胺甲恶唑 红霉素 阿奇霉素(注射) 阿奇霉素(口服) 大环内酯类 罗红霉素 克拉霉素 林可酰胺类 克林霉素 庆大霉素 大观霉素 氨基糖苷类 阿米卡星 多西环素 四环素类 米诺环素 环丙沙星 莫西沙星 喹诺酮类 左氧氟沙星 万古霉素 糖肽类 替考拉宁 硝基咪唑衍生物 甲硝唑 奥硝唑 其它抗菌药物 磷霉素 利奈唑胺 氟康唑(口服) 氟康唑(注射) 两性霉素B 抗真菌药 伊曲康唑(口服胶囊) 伏立康唑(口服) 伏立康唑(注射) 卡泊芬净 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 第六章 台州医院2012年全院住院病人病原菌构成比及耐药率 根据2009年卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》文件精神，现将我院2012年 全年住院病人病原菌构成比及主要细节耐药谱予以公布，请各科室针对专科疾病特点，参考耐药谱，进一步 加强抗菌药物临床合理应用。 1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，预警通报。 2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，慎重经验用药。 3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，请参照药敏试验结果选用。 4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停临床应用。 2012年院内常见革兰氏阳性菌(4753株)构成 24.4% 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌39.6% 溶血型葡萄球菌 屎肠球菌6.8% 粪肠球菌 5.8% 其他 6.7% 16.7% 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 2012年院内常见革兰氏阴性菌(14364株)构成 14.8% 肺炎克雷伯菌 28.3% 2.7% 大肠埃希菌 9.0% 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 13.6% 阴沟肠杆菌 31.6%其他 大肠埃希菌2012年各耐药菌的发生率 ESBLS(1473/4546) 100 肺炎克雷伯菌 90ESBLS(1350/4065) 83.4 阳性率80 70 VRE(5/463) 60 50 41.440 33.232.4MRS(799/957)30 20 10 1MRSA(779/18820 妥布霉素 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 美罗培南 左旋氧氟沙星 大肠埃希菌(4546株)耐药及中敏率 米诺环素 哌拉西林/他唑巴坦 100 亚胺培南 90 头孢曲松80 头孢替坦70 头孢他啶60 头孢吡肟50 头孢唑啉40耐药氨曲南 30中敏庆大霉素20 舒普深10 氨苄西林0 复方新诺明 呋喃妥因 米诺环素 美罗培南鲍曼不动杆菌(1948株)耐药及中敏率 左旋氧氟沙星 哌拉西林/他唑巴坦 100 亚胺培南 90头孢替坦 80头孢曲松 70头孢他啶 60头孢吡肟50 氨曲南40 耐药庆大霉素30 舒普深中敏20 氨苄西林舒巴坦 10 氨苄西林0 头孢替坦 复方新诺明浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 米诺环素 美罗培南 左旋氧氟沙星肺炎克雷伯菌(4065株)耐药及中敏率 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南90 呋喃妥因 80头孢曲松 70厄他培南 头孢他啶60 头孢吡肟50 氨曲南 40 庆大霉素耐药 30舒普深中敏 20头孢唑啉 10氨苄西林舒巴坦 氨苄西林呋喃妥因0 美罗培南 左旋氧氟沙星 米诺环素 哌拉西林/他唑巴坦铜绿假单胞菌(1294株)耐药及中敏率 亚胺培南 100妥布霉素 90头孢他啶 80 头孢吡肟70 氨曲南60 庆大霉素50 40舒普深耐药 30头孢唑啉中敏20 头孢替坦10 氨苄西林0 美罗培南 呋喃妥因 妥布霉素 左旋氧氟沙星浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 米诺环素 阴沟肠杆菌(385株)耐药及中敏率 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南100 90阿米卡星 80头孢曲松 70头孢他啶 60头孢吡肟 50 氨曲南 40 耐药庆大霉素 30 中敏 舒普深20 头孢唑啉10 头孢替坦0 利福平 金黄色葡萄球菌(1882株)耐药及中敏率 力奈唑烷 克林霉素 100四环素 90 环丙沙星 80 复方新诺明70 万古霉素60耐药 50苯唑西林中敏 40莫西沙星 30庆大霉素 20 红霉素 10 青霉素 0 利福平 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 克林霉素 四环素表皮葡萄球菌(792株)耐药及中敏率 100 青霉素 90 环丙沙星80 复方新诺明70 万古霉素60 耐药 50苯唑西林 中敏 40莫西沙星 30 庆大霉素 20 力奈唑完10 红霉素0 力奈唑烷 四环素溶血葡萄球菌(320株)耐药及中敏率 青霉素 100 环丙沙星90 复方新诺明80 70 万古霉素 60 耐药克林霉素 50 中敏苯唑西林 40 30莫西沙星 20 庆大霉素 10 红霉素0 克林霉素浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 四环素粪肠球菌(321株)耐药及中敏率 喹奴普汀-达 福普汀100 红霉素90 80 力奈唑烷70 60耐药环丙沙星 50 中敏40万古霉素 30 20莫西沙星 10 氨苄西林0 喹奴普汀-达福 普汀 高浓度庆大霉素屎肠球菌(276株)耐药及中敏率 红霉素100 90 氨苄西林80 70 力奈唑烷60 耐药50 环丙沙星40中敏 30 万古霉素20 10 莫西沙星0 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 ICU常见革兰氏阴性菌(1666株)构成 12%13% 3% 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 33%39%阴沟肠杆菌 2012年 4%1% 8%14% 36%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 22%45%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌14% 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 23% 33% 2013年第一季度 2013年第二季度 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 ICU常见革兰氏阳性菌(237株)构成 6% 18% 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 50%溶血葡萄球菌 9%屎肠球菌 粪肠球菌 17% 2012年 8% 14%22% 14% 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌40% 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌18% 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 屎肠球菌屎肠球菌20%粪肠球菌粪肠球菌 28% 18%18% 2013年第一季度 2013年第二季度 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 脑外科常见革兰氏阴性菌(1662株)构成 16%16% 3%铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌20% 阴沟肠杆菌 大肠埃希菌 45% 2012年 6%6%16% 22% 20% 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌29%10% 鲍曼不动杆菌1%鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 39%51% 2013年第一季度 2013年第二季度 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 脑外科常见革兰氏阳性菌(391株)构成 2%9% 7% 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌 20%屎肠球菌 62%粪肠球菌 2012年 4%8%10% 7% 5%2%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌14% 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌53% 屎肠球菌 屎肠球菌 粪肠球菌28%粪肠球菌 69% 2013年第一季度 2013年第二季度 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 呼吸内科常见革兰氏阴性菌(438株)构成 11% 25%5% 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 33%大肠埃希菌 26% 2012年 9%3%5%21%2% 27% 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌28%鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌36%阴沟肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 32% 37% 2013年第一季度 2013年第二季度 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 呼吸内科常见革兰氏阳性菌(45株)构成 4% 金黄色葡萄球菌36% 47%表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌 屎肠球菌 13% 2012年 38% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌47%47%48% 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 14%6% 2013年第一季度 2013年第二季度 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 烧伤科常见革兰氏阴性菌(148株)构成 9%9% 4% 24%铜绿假单胞菌 产气肠杆菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 54% 2012年 15%15% 30%30% 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌20%产气肠杆菌大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌35%肺炎克雷伯菌 20%35% 2013年第一季度 2013年第二季度 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 烧伤科常见革兰氏阳性菌(200株)构成 8% 4% 6% 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌 55%粪肠球菌 27%屎肠球菌 2012年 8%13% 26% 32%9%21% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 粪肠球菌粪肠球菌 39%52% 2013年第一季度 2013年第二季度 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 按照手术部位抽样的I类切口手术名称 (来自ICD-9，包括单侧和双侧手术后，非腔镜手术与腔镜下微创手术) 1、 甲状腺手术:甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术。 2、 乳腺手术:乳房切除术、乳房病损切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术。 3、 腹股沟疝手术(包括补片修补术):腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝修补术、腹股沟直疝无张力修补术。 4、 关节镜检查手术:膝、髋、肩关节镜检查手术。 5、 颈动脉内膜剥脱手术 6、 颅骨肿物切除手术:颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术。 、 白内障手术:白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除术、晶状体7 单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术。 8、 心脏手术:瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉搭桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓清除术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心机部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术。 9、 开颅手术:颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术。 10、 膝髋关节置换手术:膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术。 11、 肾脏手术:肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术。 12、 妇科手术:输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术(除外截石位手术和经阴道手术)。 13、 其它手术:包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术，鞘膜积液手术，额面部体表肿块手术，腮腺肿瘤手术，头颈部肿瘤切除术。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 第七章 微生物组标本采集、运送管理程序 1. 目的 规范标本采集、运送的程序，保证实验室检验前的标本质量。 2. 适用范围 适用于微生物组受理的所有标本。 3. 职责 3.1 医护人员和检验人员负责指导病人如何正确留取标本。 3.2 门诊抽血人员和病房护理人员负责临床标本的采集，特殊标本由临床医师采集。 3.3 标本运输人员负责定时到临床各科室收集标本和运输标本;急诊检验标本和值班采集的标本由标本运输人员直接送急诊化验室。 4. 工作程序 4.1 采集标本前，采样人员根据检验申请单检验项目的要求，确认采样计划并进行适当的准备工作。包括核对医嘱，打印条形码，选择合适的标本容器，粘贴条形码及指导病人做好采样前的准备工作等。 4.2 认真核对病人、标本容器和检验申请单是否一致，严防差错。 4.3 选择正确的解剖部位，采用适当的技术和设备来采集标本。注意避免自身正常菌群的污染。各标本详细采集技术、设备和方法参见表1,5。 4.4 采集厌氧菌培养标本时还应注意:一般情况下不要使用拭子，最好选择活检或抽吸物;厌氧菌培养标本的运输应避免接触空气，立即送检，切不可冷藏。厌氧标本采集与需氧标本采集指南一致，参见表1,4。 4.5 收集足够量的标本，量少可能导致假阴性结果，参见表1,5。 4.6 在每份标本上标明病人的姓名、标本来源、采集目的和时间。 4.7 将标本放置于合适的密封容器中。 4.8 采集样品所用材料需按照废弃物处理程序安全处置(参见《微生物组废弃物处理程序》)。 4.9 标本运输人员应及时到各病房收集标本。 4.10 标本运输人员收集标本时，必须核对标本个数是否与送检清单相符，并用专用容器安全送抵检验科标本接收中心(各种标本运输注意事项参见表1,5“微生物标本采集指南”)。 4.11 标本送达检验科急诊检验组标本接收室后，标本运输人员必须与标本接收人员对标本进行核收并登记工号。由检验科内工友送至微生物组。 4.12 标本采集和运输中的生物安全防护参见《二级生物安全防护程序》。 4.13 采样人员必须经过培训方可进行采样。病人自行采集的标本，必须受专业人员的指导。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 4.14 所有标本必须记录采样时间并立即送检，一般不得超过2小时。 4.15 细菌培养标本不能及时处理时，储存时间不应超过24小时。 4.16 志贺菌(应立即处理)、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌对环境温度敏感，因此脑脊液、生殖系统、眼或内耳标本不能冷藏。 4.17 标本采集后无论运送距离的远近都应按要求进行标本的包装和标识。 4.18 微生物室标本采集详见表1,5。 表1 微生物标本采集指南(一) 标采集 本时间温 报告时间 采样限制 说明 装置和 类度转运 (工作日) 原则 最小量 型 ?培养瓶的消毒:用 70%乙醇消毒橡胶塞?急性脓毒血症:10min 30s; 内从不同部位采2,3 ?静脉穿刺消毒:严套; 建议从不 格按照皮肤消毒步血培养专?急性心内膜炎:1,2h 同部位采 骤操作(酒精—碘酊用瓶。 内从不同部位采3套; ?阴性:5天; 2,3套(一 —酒精); ?成人:?亚急性心内膜炎:从 ?2h; ?阳性:随时套为1瓶需 ?血液培养须特别5,10ml/不同部位采3套，间隔血 常温，禁报告危急值，氧+1瓶厌 注意消毒，因许多微瓶; ?15min。如24h内为阴 止冷藏。 最终报告及时氧血培养 生物，尤其葡萄球菌?婴儿:性，需再采3套; 发出。 瓶或2瓶需 属通常存在皮肤表1,3ml/?原因不明发热:从不 氧血培养 面或近表层处，易造瓶。 同部位采2,3套，间隔 瓶)。 成污染; ?1h，如24h内为阴性， ?采血时机:在寒战需再采3套; 出现时或发热初期?注意事项同脑脊液。 采集血培养最佳。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 注意彻底消毒，因许 多微生物，尤其葡萄血培养专 骨 球菌属通常存在皮用瓶? 无 注意事项同脑脊液 髓 肤表面或近表层处，1ml。 易造成污染。 ?阴性:3,注意事项:病人信息标 血培养专5d; 签不可覆盖血培养瓶的脑?1h; 用瓶或无?阳性:随时条形码;标本采集后立脊同骨髓 常温，禁无 菌管?报告危急值，即送检，如不能立即送液 止冷藏。 1ml 最终报告及时检，应置于室温，禁止 发出。 放置冰箱 表2 微生物标本采集指南(二) 采集 时间报告时间 标本类型 温度(工作采样限制 说明 原则 装置和最小量 转运 日) ?采集前用无菌阴性:2d 无菌容器，或厌 盐水或70%酒精?1h阳性:随组织或抽吸物标本优脓肿伤口 氧转运系统; 1/d * 彻底清创，以去除常温 时报告危于拭子标本。 ?1ml。 表面细菌; 急值，最 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 ?用无菌针筒穿终报告及 刺法抽吸深部脓时发出 液，或从伤口深处 采集渗出物的拭 子标本。 用无菌容器呈送 小样本应滴加几无菌容器，需要呈送组织的量尽可能组织 滴无菌盐水保持加一些生理盐 无 多，不要呈送表面简 湿润，不能使组织水。 单摩擦的拭子。 干涸。 用70%酒精消毒 导管周围的皮肤 静脉导管 无菌试管 1/d * 将导管末端约 5cm移入无菌管。 注意彻底消毒，因 许多微生物，尤其 穿刺液、心血培养专用瓶 葡萄球菌属通常 包液、胸无菌容器或厌 存在皮肤表面或 无 水、腹水、氧转运系统 近表层处，易污染 关节液等 ?1ml 尽可能留取多量 标本。 用70%酒精消毒?阴性: 标本不能直接从引流 导管采集部分，用2d; ?2h袋放出，因引流液在引流液 注射器从引流管无菌容器?1ml ?阳性: 常温 袋中潴留时间太长容 无菌采集2,及时发 易孳生细菌。 3ml。 出。 注:*1/d表示一天中仅需送检1次，无需多次重复送检相同标本。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 表3 微生物标本采集指南(三) ?阴性: 2d; 建议在床边接种。采 分别用(无菌盐水 ?阳性:集时，须小心地避免 预湿)拭子绕每一立即 直接接种BAP随时报告感染蔓延至眼部临近眼结膜 个结膜取标本，采送检 无 和巧克力平板 危急值，区域。 集完即接种培养常温 最终报告注意，须标明左眼、 基。 及时发右眼的标本。 出。 ?用温开水清洗 下呼吸道、?对于不能产生标本 或漱口去除口腔 肺泡灌洗的病人，应经抽吸获 表面菌; 无菌容器 液、支气管得标本; ?指导病人从肺,1ml 刷、气管抽?最好的标本应?10 深部咳出痰液，采 吸物、痰 个鳞状细胞/LPF。 集到无菌容器内。 用被无菌盐水湿 ?阴性: 润的拭子插入鼻 鼻 2d; 孔约2cm，对鼻黏?2h ?阳性:1/d * 膜用力旋转。 常温 及时发 用无菌拭子经鼻 出。 轻轻插入鼻咽后 鼻咽 转运拭子 部，慢慢旋转拭子 5s，吸收分泌物。 用压舌板压舌，用 无菌拭子从咽后、喉拭子培养不能用于喉 扁桃体和发炎区会厌发炎的病人。 采样。 注:*1/d表示一天中仅需送检1次，无需多次重复送检相同标本。 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 表4 微生物标本采集指南(四) 采集 时间报告时间 标本类型 温度(工作采样限制 说明 原则 装置和最小量 转运 日) 取有脓血、黏液部 分的粪便1,3g无菌容器、转运 粪便 或液体粪便取拭子。 1,3ml。 住院超过3d或入院诊?小心插入拭子 断不是胃肠炎的病超越肛门括约肌， 人，不做常规粪便培轻轻旋转拭子，在 养。 直肠拭子 肛门隐窝取样; ?用于检测病原 的拭子应能见到 粪便。 ?阴性: 2d; ?不选择拭子标 ?2h ?阳性:1/d * 本(见说明); 常温 及时发 ?无菌盐水清洗由于褥疮溃疡拭子提 需氧或厌氧转 出。 表面; 供不了什么临床信 褥疮溃疡 运系统 ?如得不到活检息，一般选择组织活标本或抽吸物，则检或针头抽吸标本。 用拭子用力采集 损伤底部。 ?在未使用抗生 素之前采集标本， 注意避免消毒剂 中段尿 污染标本; ?最好留取早晨 清洁中段尿，采集 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 前先用中性肥皂 和水清洁外阴及 尿道口周围，留取 时将前段尿排去， 截留中段尿5, 10ml; ?病人睡前少饮 水。 用70%酒精消毒 不能直接从导尿袋放导管采集部分，用 出，因尿液在袋中潴 导尿 注射器从导尿管 留时间太长，容易孳无菌采集5, 生细菌。 10ml。 注:*1/d表示一天中仅需送检1次，无需多次重复送检相同标本。 表5 结核标本采集特殊要求 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 项目 标本类型 采集量 容器 转运 报告时间 注意事项 至少连续送3d，每日1次。 痰 ,5ml 要求参见表4-1,4-4。 ?阴性:两分 枝肺泡灌洗液、?2h 个月; 杆无菌容器 菌支气管冲洗,5ml 室温 ?阳性:及采集要求参见表4-1,4 培 养 液 时传报。 -4。 粪 ,1g 清晨中段尿 5,10ml 脑脊液 ,3ml 体液(胸、腹 水、关节液5,10ml 等) 组织 ,1g 脓肿及伤口 1,5ml 无菌容器(内病人早晨未进食并卧床， 含1.5ml40%采样，用鼻胃管经口或鼻胃冲洗液或?1h 5,10ml 无水NaHPO，进入，用25,50ml冷却24 灌洗液 室温 可中和30,的无菌蒸馏水灌洗，放入 50ml胃液) 无菌器。 至少连续送3d，每日1次。 痰 ,5ml 要求参见表4-1,4-4。 ?阴性:两分 枝肺泡灌洗液、?2h 个月; 杆无菌容器 菌支气管冲洗,5ml 室温 ?阳性:及采集要求参见表4-1,4 培 养 液 时传报。 -4。 粪 ,1g 清晨中段尿 5,10ml 脑脊液 ,3ml 体液(胸、腹 5,10ml 水、关节液 浙江省台州医院抗菌药物临床合理应用手册 等) 组织 ,1g 脓肿及伤口 1,5ml 无菌容器(内病人早晨未进食并卧床， 含1.5ml40%采样，用鼻胃管经口或鼻胃冲洗液或?1h HPO，进入，用25,50ml冷却5,10ml 无水Na24 室温 灌洗液 可中和30,的无菌蒸馏水灌洗，放入 50ml胃液) 无菌器。 至少连续送3d，每日1次。 痰 量多为宜 无菌容器 采集要求参见表4-1,4 -4。 1,2个工 留取24h尿或12h全夜尿抗作日，临床酸尿(24h尿沉?2h 于洁净容器中，必须静止染有需要可色淀或12h全夜10ml 室温 2h后，弃上清液，收集沉涂12h出报片 尿沉淀) 渣约10ml于无菌容器送无菌管 告。 检。 采集要求参见表4-1,4 脑脊液 1,2ml -4。 体液(胸、腹 水、关节液5,10ml 等) 胃冲洗液或采集要求参见胃冲洗液 5,10ml 无菌容器 灌洗液 分枝杆菌培养。 脓液、伤口、 1,5ml 无菌容器 抽取液 支气管刷子 载玻片 至少2张