广西医科大学研究生学位论文书写样板

广西医科大学研究生学位论文书写样板 广西医科大学 硕士学位论文 体外循环脑损伤机制及保护 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 研究进展 姓名:何芳 申请学位级别:硕士 专业:麻醉学 指导教师:张炳东 20090501 体外循环肭损伤机制与保护措施研究进展七年制硕士研究生学位论文 体外循环脑损伤机制及保护措施研究进展 摘要 随着心血管技术的迅速发展，心脏病术后并发症及死亡率显著下降，但术后出现的脑功能紊乱发生率仍很高。目前认为其发病机制主要与脑部灌注血流量、脑部微栓、兴奋性神经递质的释放及全身炎性反应等因素有关。脑保护问题已日益引起人们的重视。近年来国内外学者的研究主要集中于体外循环灌注技术、血气稳态管理方式以及脑保护药物等方面，并取得了重大进展。关键词体外循环，脑损伤，脑保护 体外循环脑损伤机制。,保护拈施,，,,究进展七年制硕上研————————————————————————————————————————————————————— 究宅学位论文 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,，,,,,, ,,,,,,，,, ,,,,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,;,,,,,,;,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,;,,,,,，,,,,,,,,;,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,;,,,,,,,,,,;,,—,,,,,,,,,,,，,,;,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,————————————————————————————————————————————————————— ,,,,,,,, ,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,(，,,,;,,,,,,,,， ,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,;,,,？,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,;,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,( ,,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,;,,,,, 体外循环脑损伤机，,,,。,保护描施研究进展 七年制硕,:研究生学位论文 英文缩略词 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 英文缩写英文全称 ,,,,;,,,,,,,;,,,,,,,,,,, ,?【,, ,。,,,,,一,一,,,,,,(,,,,,,,,, ————————————————————————————————————————————————————— ,,,,,,,,;,;,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,;,;,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,;,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,, ,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,,, ————————————————————————————————————————————————————— ,吣,,,,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,;,,, ，,,, ，,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,, ，,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,; ;,,;,,,,,,, ,,,,,, 中文 激活凝血时间,一氨基一,,甲基一异嗯唑丙酸三磷酸腺苷脑血流量脑氧交付脑代谢率中枢神经系统环氧化酶(,体外循环深低温停循环深低温低流量酶联免疫吸附测定内皮型一氧化氮合酶氧合血红蛋白总血红蛋白红细胞压积细胞间黏附分子深低温间断停循环 体外循王,脑损伤机制‘,保护措施研究进展七年制硕士研究生学位论文 英文缩写英文全称 ，, ,,,,,,,,,,, ,,,,;,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,中文白细胞介素 ————————————————————————————————————————————————————— 诱导型一氧化氮合酶,,,, ，,,,,,，, ,,, ,,,,,,,,,一,,,,,,, ,,(,(,,，,, ,,,, ,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,;,,,,;—,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,;,;,, ,,,,,,;,,,,;,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,;;,,,,,, ,,,,;,,,,,, ,，,(,,,,,,,,,(,(,,,,,一,一,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,？,,,,,,,,,, ,,;,,,,,,,,,;,,,,,,,,,;,,,(,————————————————————————————————————————————————————— (,,,,,—,,,,,,,,,,,;,,,,,,,, ,?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,, ,,,,,;,,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,, , 缺血预处理红藻氨酸肢体缺血预处理平均动脉压大脑中动脉大脑中动脉闭塞地佐环平 ,，,一二羟基,,,硝基一,一氨磺酰苯喹喔啉核转录因子一,,,近红外线分光仪,一甲基一,一天冬氨酸神经元型一氧化氮合酶一氧化氮一氧化氮合酶非搏动性灌注前列腺素,,搏动性灌注 经上腔静脉逆行脑灌注 体外循环腑损,，,机制‘,保护措施研究进股,年制硕【:研究生学位论文英文缩写英文全称 ，,,,,,,,,,,;,,,,;,,,;,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ————————————————————————————————————————————————————— ,,,,;,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,中文远隔预处理局部氧饱和度选择性顺行性脑灌注,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,, ,,,(,【,,,,,,,;,,,,,,,;,,,一,【 ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,超氧化物歧化酶经颅多普勒肿瘤坏死因子(,,血栓素,, 独创声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含未获得或其他教育机构的学位或证书使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名:何芳签字日期:矽,,年,,月，汐日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解广西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权广西医科大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。同时授权中国科学技术信息研究所————————————————————————————————————————————————————— 将本学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》，并通过网络向社会公众提供信息服务。(保密的学位论文在解密后适用本授权书) 学位论文作者签名:句芳 签字日瓿:洳,罩年,疑穆,，锄糠筇嘭料嗍:叩川办 体外循环脑损伤机制‘,保护描施研究进展 自,,,,年,,,,,,首次成功将体外循环(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,)用于心脏直视手术后，随着人工心肺机和手术器械的改进，外科手术技巧和麻醉技术的提高，心脏手术病人的治愈率有很大的提高，但心肺转流术后的神经精神并发症是手术后的重要问题(尤其是重症病人(如严重瓣膜病变、主动脉瘤、复杂的,，,,先心病等)，术后脑功能紊乱的发病率更高。由于中枢神经系统(,,,)并发症引起的死亡率，近年来从,(,,增加到了,,(,,。其中,,,功能障碍(偏瘫、卒中)的发生率为,,,,,，永久性,,,功能障碍为,,，而神经精神功能紊乱的发生率则高达,,,,,,,，其中,,,的神经精神功能紊乱持续,个月以上，,,的病人为永久性神经精神功能紊乱【,，,,。与其他器官相比，体外循环对中枢神经系统的损伤是心脏手术所造成的非心血管致死性并发症的重要原因。本文将就体外循环中的脑损伤原因机制和保护措施的研究现状作一综述。 ,(体外循环中中枢神经系统的损伤原因和机制 脑组织是人体最重要的脏器之一，正常成人的脑组织约占体重的,(,,，儿童高达,,,，婴儿可达到,,,;正常情况下，人脑————————————————————————————————————————————————————— 血流量(;,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,)为,,,,,,,,(,,,,?,,,)，脑代谢率(;,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,，,,,,,)为,,,,,,(,,,,?,,,)，,,,,,,,,,为(,,,,,):,，新生儿,,,,,,,,,高于青少年及成人【,,。因而脑具有代谢率高、耗氧量大的特点。脑组织基本上没有氧的储备，脑中高能化合物和供能物质一葡萄糖的储备极少，脑对缺氧最为敏感，当脑血流量减少,,,时可出现缺氧症状，当脑血流供给减少或中断时，立即导致脑缺氧、缺糖，引起脑功能障碍，如不及时恢复血流和给氧，神经细胞就会肿胀坏死。一般情况下，大脑存在自主调节功能，在一定环境内可维持脑血流量相对稳定，但许多研究表明，体外循环过程中脑血流的自主调节功能有不同程度的丧失。,(,体外循环中脑损伤的危险因素 体外循环脑损伤机制‘,保护馅施,，』,究进展七年制颂,:研究生学位论文 体外循环脑损伤是指体外循环心内直视手术后并发大脑器质性损伤而致的神经和精神症状。,,,,,,等【,】将心脏术后脑损伤分为四类:(,)中毒性,代谢性脑病，此类神经功能异常如:木讷、谵妄、倦怠、昏睡、精神错乱、定向力障碍和行为异常等，神经学检查并无灶性运动或感觉改变;(,)半球性卒中;(,)低氧性损伤;(,)周围性损伤。围手术期多种因素影响脑损伤的发生，成人和婴幼儿神经损伤的类型由于心脏手术的类型、患者的年龄差异有明————————————————————————————————————————————————————— 显的不同，影响因素各有侧重。 ,(,(,成人脑损伤的危险因素 对于成人心脏手术，一般认为有,类人群易发生脑部并发症，包括:高龄(年龄超过,,岁)、高血压、动脉硬化、糖尿病、既往有脑卒中史、无症状的颈部杂音。,,,,,,,,等【,,认为成人体外循环中脑损伤的危险因素可分为患者因素(年龄、高血压、糖尿病、外周血管疾病、房颤、手术前存在心内膜炎等)和术中外科因素(急诊手术、,,,时间、,,,中血糖水平、,,,中低灌注压、停循环、术后血制品的用量、二次开胸、术中最低血细胞压积等)。 ,(,(,,，,,脑损伤的危险因素 小儿患者的脑损伤与手术操作及灌注管理关系密切，尤其是深低温停循环技术、血气管理方式(包括,,一稳态幂,,,,(稳态)。小儿心脏手术常采用深低温，而深低温时,,,,,,,,,的机制有可能受损。目前临床使用的,,,管路及膜肺的预充量可能超过小儿体内血容量，甚至是患儿血容量的数倍，由此引起的血液稀释亦是,，,,脑损伤的重要危险因素。此外，,,,中精细的变化如灌注压和灌注流量的变化、血糖控制、插管放置、存在主肺动脉侧枝循环、患者的年龄、脑组织重量等对,，,,,,,脑损伤的影响亦非常明显【,,。,(,脑损伤的原因和机制 体外循环后总要脏器并发症的表现千差万别，但其基本原因有共同的特点，主要包括:,,,,人工材料表面与血液成分直接接触，激活机体炎症 ————————————————————————————————————————————————————— 体外循环脑损移,机制，,保护描施研究进展七年制硕,:研究生学位论文反应系统;?;,,中预充液及心脏停搏液的灌注;?;,,转流期间低温技术的应用;?;,,？,搏动灌注的采用;?各种原因导致的组织器官缺血一再灌注损伤;?围,,,心脏手术期间大量药物的应用。中枢神经系统损伤的最常见原因包括低灌注、栓子、炎症反应等，根据其作用机制不同可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。 ,(,(,原发性脑损伤 在体外循环过程中，由其直接产生的因素所造成的脑损伤称原发性脑损伤，其中包括脑栓塞、脑组织的异常灌注、,,,的温度以及血液稀释等。(,)低灌注 一般情况下，大脑内存在自身调节机制，当压力维持,,,,,,,,,,时，脑内血流量基本维持恒定，约,,,,,,,,,,,,,。血压一旦低于脑血流的自我调节范围，脑血流量则快速而明显下降【,,。由于体外循环灌注泵会对血液成分造成损伤，一般的,,,流量被限制在每分钟,,,(,,,,,左右。明显低于循环系统正常生理流量每分钟,,,(,,,,,。有文献报道，在冠状动脉旁路移植术,,,中维持平均动脉压(,,,)在,,,,,,,,,,的病人术后神经系统并发症比维持,,,在,,,,,,,,,者明显降低(,(,,,,,)，因此建议在,,,中如必须降低流量时应确保维持脑的灌注压【,,。即使在高流量灌注时如灌注压低也不能保证脑的灌注。在特殊类型的手术中，灌注流量明显降————————————————————————————————————————————————————— 低，尽管人的大脑对缺氧有较强的耐受能力，但局部脑组织还是有可能因缺血缺氧而发生损伤，如大脑的边缘系统、分水岭区以及顶枕交界区。 (,)栓子 ,,,手术中血液中存在大量栓子和微栓，栓塞事件是心脏手术中最常见的脑损伤原因【,,。近年许多学者通过经食管超声心动图检查和经颅多普勒对主动脉和大脑中动脉进行观察，从影象学的角度证明了造成脑损伤的栓塞原因‘,，,】。体外循环中的微栓子包括微气栓和固体栓子，固体微栓主要来自插管部位斑块脱落、抗凝不足以及机体凝血、纤溶系统紊乱。术中血栓 体外循环脑损伤舸【制‘，保护措施研究进展七年制顺,,研究生学位论文事件出现的频率与术后的神经病学损害的程度几乎一致，在升主动脉、主动脉弓及冠状动脉搭桥手术和大血管、瓣膜手术中的可能性也相应增加了。这些栓子除了进入脑动脉也可以进入心脏和其他主要器官的血管内，引起明显的局部缺血性损害的表现。 (,)体温过高 近几年，有关高温与脑损伤的研究逐步深入。,,,发展初期，许多心脏中心采取不同的部位进行体温监测，,,,,,,,等【,,,发现，不同监测部位的温度有一定差别，而复温阶段动脉血温度超过,,?非常普遍，一些心脏中心的最高温度甚至可达,,?。,,,,,,,,,等?研究发现，颈静脉球部血流温度较鼻烟温或直肠温均高。动物实验证实，即使轻度高温也会对脑组织造成损伤，使————————————————————————————————————————————————————— 脑组织对缺血损伤的耐受能力明显下降,,,，,,】。组织学检查发现，高温使前脑缺血动物的损伤程度加重【,,】。同时，缺血引起的血脑屏障的开放对温度十分敏感，高温可引起更为广泛的血脑屏障破坏。高温增加脑组织乳酸生成，同时,,，(,，一,,,酶活性下降，脑水肿加重，大脑的神经递质如兴奋性氨基酸的释放增加，也可使氧自由基的产生量增加【,,】。 (,)静脉回流不畅 术中外科操作不当可能会影响静脉回流，造成引流不畅，导致静脉压增高。对婴幼儿患者，静脉插管弯折、插管位置过深、插管贴壁等均能明显影响静脉引流，使静脉压升高。上腔静脉压力上升，引起脑血管阻力上升，脑内血流速度和有效灌注压均下降。脑内局部血流灌注不足还可引起脑内降温不均，静脉压上升造成跨毛细血管静水压升高，从而引起脑水肿，这些因素都可引起脑损伤加重。 (,)血液稀释 相对于全血预充，血液稀释因减少了血液有形成分的破坏，降低全身炎症反应而被认为是对,,,技术的一项重大改进，临床应用广泛。低温使血黏度上升，血管阻力增大，影响脑微循环灌注，因此血液稀释是,,,应用中的, 体外循环脑损伤机制‘,保护措施研究进展七年制顾卜研究生学位论文一部分。但血液稀释的同时可引起血液携氧力下降。通常，机体可以通过增加,,,和加大脑氧解离程度而部分代偿红细胞携氧能力的下降，但有时此种代偿不能满足局部脑的需求，引起脑血流分————————————————————————————————————————————————————— 布不均及水潴留、稀释性或代谢性酸中毒。有学者在乳猪,,,动物模型中比较了,,,分别为,,,、,,,幂,,,,时脑代谢的情况，发现，,,,中维持,,,在,,,时脑微循环无受损表现，而极度稀释(,,,,,,)会导致,,,降温期明显的脑缺氧【,,,。 ,(,(,继发性脑损伤 由于体外循环的非生理性转流，血液与非内皮化的管道接触，人体的炎性反应、免疫反应、出凝血反应等被激活，这些反应对人体各个组织、器官、系统产生了继发性的影响。其中兴奋性氨基酸、核转录因子和各种细胞因子在继发性脑损伤中起着重要的作用。 (,)兴奋性氨基酸大量释放对神经系统的损伤 近年来，在研究脑缺血性损伤的发生机制中，认为兴奋性氨基酸如谷氨酸的大量释放，对其受体过度刺激是造成脑缺血继发性脑损伤的重要原因。在正常情况下，谷氨酸是中枢神经系统中一种重要的兴奋性神经递质，其受体有,种，其中,(甲基。,(天冬氨酸(,—,,,,,,(,(,,,,,,,,，,,,,)受体是一类配体门控型;,，通道，一旦谷氨酸与,,,,受体结合，该受体被激活，即允许,,,，大量通过。谷氨酸,,,存在于中枢神经末梢的突触囊，当谷氨酸自突触前膜释放后，作用于突触后膜的特异性受体上，传递信息，此后,,,微秒内即被酶降解和重摄取，而被迅速清除掉。体外转流时，低灌注引起的脑缺血和局部脑组织灌注不均使病灶神经细胞周围谷氨酸大量释放，在细胞间液内积聚，浓度持续增高，并持————————————————————————————————————————————————————— 续作用于受体，形成爆发性占领，以致引起谷氨酸受体的过度刺激，进而引起,,,，内流过多，并诱使神经细胞死亡，这一现象被称为“兴奋毒性:，最终可导致迟发性中枢神经元损伤【,?。大量研究证明，一系列急性或慢性脑组织损伤性疾病都与,,,,受体介导的兴奋毒性有着重要的联系。在新生猪脑缺血缺氧动物模型中发现，纹状 体外循环脑损伤机制与保护措施研究进腱 体内磷酸化的,,,,受体(磷酸化是,,,,受体的活化形式)数量增加，且其增加程度和脑损伤的严重程度成正比【,,,。,,,,,,等【,,,采用微透析技术和激光多普勒流量测定大鼠大脑中动脉(,,,)闭塞后半暗带区谷氨酸和脑血流量变化，发现当血流量降到正常的,,,时，谷氨酸开始中度释放，当降到,,,以下时，谷氨酸大量释放。缺血,,,,,,,,时，细胞外谷氨酸浓度达最高峰。但,,,,,后基本恢复正常，尽管此时,,,仍处于闭塞状态。缺血时平均脑血流量和谷氨酸的释放成负相关。,,,,,等【,,】使用微透析技术和高效液相色谱分析了狗在低温停循环下脑内兴奋性氨基酸的浓度，发现停循环后兴奋性氨基酸明显增加，并证明其增加是由低温停循环引起的。 (,)核转录因子 核转录因子(,,,(,,(,，,)是一个具有广泛生物学活性的核转录因子，调控多种炎性介质的基因转录。创伤触发各种核转录因子的激活，然后调控相关基因，引起一系列的病理生理变化。戴————————————————————————————————————————————————————— 黎萌等【,,】认为颅脑损伤可能激活核转录因子(,(,(,,—,(,)，导致白细胞介素(,(，,(,)和肿瘤坏死因子(仅(,盯(伐)增加，后二者又反过来激活,,(,,,，然后导致广泛的促炎性基因的诱导表达。这就是说在颅脑损伤早期,,(,(,、，,(,和,师一,【之间存在着一个能放大且延续炎性反应的正反馈环，造成，,(,和,,,(,,的超量生成。,,—,(,与神经损伤密切相关，,,,,,等,,,,在中动脉阻塞局部缺血动物模型中发现，神经元和星形胶质细胞,,一,(,被激活，神经元,,(,;,的活化可导致脑缺血损伤。同时，激活的,,—,(,在创伤,小时后出现于脑血管内皮细胞内，持续时间也在,年以上，神经胶质细胞内,,(,,,的长期激活可引起该部位的脑萎缩。,,,;,等【,,】研究发现在谷胱甘肽过氧化物酶一,敲除的鼠大脑中动脉闭塞(,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,;;,,,,,,，,,,,)模型中发现，,,—,,,活性增加使脑细胞坏死增多。后来发现,,(,，,存在于多数细胞中，并是调控许多基因表达的重要的核转录因子之一，其可被多种细胞外的刺激活化，参与细胞凋亡、炎症等多种条件下的基因调控，这些基因的产物则参与炎性和免 休外循环脑损伤机制‘,保护措施研究进腮七年制硕(卜研究生学位论文疫等反应。与此同时，激活的,,—,(,还能诱导其它基因的大量生成，包括黏附分子(，,灿?一,)、诱生型一氧化氮合酶(,,,,)、环氧化酶一,(,,,一,)、神经肽等,,,,， ————————————————————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————————————————— ———