感染性疾病科诊疗常规

感染性疾病科诊疗常规 病毒性肝炎 [诊断] (一)基本要点: 1(近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。 2(肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。 3(肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。 (二)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点: 1，甲型肝炎: (1)发病前1个月左右(2,6周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清抗- HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜 在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。 2，乙型肝炎: (l)半年内接受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。 (2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。 (3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc – IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。 3(丙型肝炎: (1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。? 4(丁型肝炎: (1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清HDVAg、抗- HDVlgM或HDV RNA阳性。 5(戊型肝炎: (1) 2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清抗- HEV或HEV RNA阳性，或 免疫电镜在粪便中见到27—34 nm颗粒。 注:?乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状，或虽无肝炎病史但根据症状、体征(肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等)、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。 ?起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。 (三)重型肝炎诊断要点: 以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。 1(急性重型肝炎: (1)既往无肝炎病史。 (2)以急性黄疽型肝炎起病，病情发展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显及?度以上肝性脑病(按?度划分)。 (3)凝血酶原活动度小于40 %。 (以上3条如完全符合，即可基本做出诊断。如再有下列几条出现，更有助于确诊。) (4)出血倾向:皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血，有呕血、黑便等。 (5)肝浊音界进行性缩小。 (6)黄疸急剧加深。 2。亚急性重型肝炎: (1)既往无肝炎病史。 (2)以急性黄疽型肝炎起病，病程15天~24周，出现高度乏力、消化道症状明显、高度腹胀。 (3)明显的出血倾向，可有腹水出现。 (4)可出现?度以上肝性脑病。 (5)黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17. 1umol/L以上或血清总胆红素水平大于171umol/Lo (6)血清凝血酶原活动度小于40%，排除其他原因者。 注:后2条是必须具备的条件。 3(慢性重型肝炎: (1)有慢性肝炎、肝硬化史，或是慢性乙型肝炎病毒携带者，或无肝病史及无HBsAg携带史但有慢性肝病体征，影像学及生化检测呈慢性肝病改变者。 (2)出现亚急性重型肝炎的临床表现。 [治疗] 原则:适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。 (一)急性肝炎: ～ 1，休息:早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。 2(饮食:宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。 3(补充营养:进食少者可静脉补充10 % ~20%葡萄糖，同时给予各种维生素(维生素C、维生素B，黄疸严重者给予维生素K)。 4(降酶:可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。 5(抗病毒:急性丙型肝炎主张早期应用干扰素抗病毒治疗，具体治疗方法见慢性丙型肝炎。 (二)慢性肝炎: 1(适当休息，生活规律。活动期应卧床休。血清ALT接近正常，食欲也正常，可适当活动，避免过度劳累。保持精神愉快。 2(饮食:高蛋白饮食，多食新鲜蔬菜，控制高糖及高脂食物，以免并发脂肪肝、糖尿病。忌酒。 3，护肝及降酶: (1)维生素类:可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素K。 (2)解毒药:肝泰乐、还原型谷胱甘肽。 (3)促进能量代谢:ATP、CoA、肌苷等。 (4)促进蛋白质合成:肝安、水解蛋白。 (5)降酶:联苯双酯，开始时5,10粒,次，3次崩，ALT、AST正常后可逐渐减量，疗程至少半年以上。甘利欣150 mg静滴，1次,d，好转后逐渐减量，疗程不宜过短。也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。 4(减少或防止肝纤维化:虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。 5(免疫调节治疗: (1)胸腺素a1:1.6 mg皮下注射，每周2次，疗程6个月，国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究。 (2)猪苓多糖加乙肝疫苗:前者40 mg肌注射，每日1次，连用20天，停10天，为1个疗程，连用3个疗程;后者30ug/次，皮下注射，15天1次，共6次。 (3)特异性乙肝免疫核糖核酸:疗效尚有争议。 (4)左旋咪唑涂布剂。 (5)中药:人参、黄芪、云芝等。 6(抗病毒:用于乙型肝炎及丙型肝炎。 1)乙型肝炎: (1)o—干扰素: 适应证:HBeAg和 HBV DNA阳性，血清ALT异常者。方法:a—干扰素3,5 MU/次，推荐剂量为5 MU欣，皮下或肌肉注射，每天1次，连用0，5一1个j 1，后改为每周3次，疗程4-6个月。可根据病情延长疗程至1年。 (2)核苷类似物: ?单磷酸阿糖腺苷:10mg/(kg-d)，分2次肌注，共5天，后改为5 mg/(kg，d)，再用23天。 ?拉米呋定:100 mg/d，口服，疗程至少1年，适用于HBeAg、HBV DNA阳性患者。同类药品尚有泛昔洛韦等。适应证同干扰素。 (3)中药:氧化苦参碱400 mg/d，肌肉注射，连用3-6个月。 2)丙型肝炎: (1)干扰素:应证:抗- HCV及HCV RNA阳性，血清ALT升高者。方法:a-干扰素3 MU欣，肌注射，第1个月，1次,d，以后改为每周3次，治疗4-6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。 (2)病毒唑:900-1200 mg/d，口服，疗程6—12个月，与干扰素联合应用较单用干扰素效好。 (三)重型肝炎: 则:以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。 1(休息、饮食:绝对卧床，低蛋白饮食。 2(一般支持治疗及维持内环境平衡:经口或静脉应用维生素C、维生素B、维生素K，静脉补充10%,25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、新鲜血浆，维持水、电解质平衡。特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。 (肾上腺皮质激素:可应用于急性重型肝炎倾向者，强调早期、短程(3-5天)、中等剂量。 4(降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络:广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。 5(改善肝内微循环和保护肝细胞:PGE1100 N 200 Ps加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每天1次，连用7,14天。 6(解毒和抗氧化反应保护肝细胞膜:还原谷胱甘肽600~1 200 mg，静滴，每天1次，疗1-2个月。 7(促肝细胞再生:促肝细胞生长素160,200 mg，静滴，1次,d，直至病情明显好转。 8(免疫调节疗法:胸腺素a1、胸腺肽。 9(支持治疗、肝移植。 10.治疗并发症: 1)肝性脑病的防治: (1)减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收:严格限制蛋白饮食，口服或鼻饲乳果糖，口服乳果糖30-60 ml/d，以后根据大便次数及大便pH调整剂量(每日2次糊状大便，大便pH<6为度)，或乳果糖100 ml加水至20 0-300 ml灌肠，1次,d，保持大便通畅。应用乳果糖不引起排便的病人，可用酸性液体(加入食醋30-50 ml或冰醋酸2,3 ml)灌肠，保持大便至少每天1次。口服氟哌酸抑制肠菌增殖。 (2)降低血中的毒性物质:应用血液灌流、血浆交换等人工肝支持疗法，清除血中毒性物质o (3)调整血浆氨基酸谱:支链氨基酸250,500 ml/d，疗程14,21天。 (4)降低血氨:选用L-鸟氨酸、L-门冬氨酸20-100 mg/d，静滴;乙酰谷酰胺500 ~ 1 000 mg/d，静滴;谷氨酸钠(钾)23 g/d，静滴;有碱中毒时应用精氨酸10,20 g/d静滴。 (5)防治脑水肿:20%甘露醇每次1,2 g/次，每4,6hl次，加压于半小时内静脉输入。 2)大出血的防治: (1)给予足量止血药物:止血敏、维生素K等。 (2)补充凝血物质:输注凝血酶原复合物，同时输新鲜血浆或新鲜血液。 (3)给予H2受体拮抗剂:雷尼替丁0，15 N0.3 g/d，预防胃粘膜糜烂出血，或洛赛克20mg/d，静脉应用。 (4)改善微循环:给予丹参、低分子右旋糖酐以预防DIC。 3)肾功能不全的防治: (1)禁用肾毒性药物，纠正低钾(钠)、控制感染，减轻黄疸等。 (2)扩张肾血管:东莨菪碱0.3 mg或多巴胺20 mg加入10%葡萄糖液中静脉滴注，亦可用山莨菪碱30,60 mg/d或PGE1。 (3)维持血容量:低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。 (4)必要时应用速尿20,200 mg成功者甚少)。 (5)血液或腹腔透析。 4)继发感染的防治: (1)根据感染部位、感染病原菌选用敏感抗生素。胆道、腹腔感染加用甲硝唑。 (2)合并真菌感染，调整抗生素并应用抗真菌药物。 (四)淤胆型肝炎: 主要是对黄疽较重、持续时间较长者或慢性淤胆型肝炎。 1(中医中药:是首选药物，茵陈桅子金花汤(又名6912注射液)80,120 ml加入10%葡萄糖液静滴，1次,d，也可用苦黄注射液。 2(苯巴比妥:30,60mg3次,d，长期应用有可能损伤肝脏。 3。肾上腺皮质激素:强的松龙30-40 mg/，黄疽下降后每5-7天减5 mg，至10,15mg/d时应慢减，，如应用激素黄疽无下降趋势或反上升，应及时停药。此药不作首选药，慢性淤型肝炎尽量不用。4，熊去氧胆酸10,15 mg/kg，分3次口服，疗程2-3个月。 5(血浆置换或血浆吸附可用于严重慢性胆型肝炎。 6(其他:可选用川芎嗪、山莨菪碱、门冬氨钾镁、低分子右旋糖酐加肝素、消胆胺等，可试用甘利欣。注意补充维生素A、D、K等。 [疗效标准] (一)急性肝炎: 1(临床治愈标准:隔离期满(乙肝、丙肝不作此要求);主要症状及体征消失;肝功能恢复正常。 2(基本治愈标准:符合上述标准后随访半年无复发者，乙肝患者要求HBsAg转阴。 3(治愈标准:符合临床治愈标准后随访1无异常改变者，乙肝患者要求HBsAg转阴。 (二)慢性肝炎: 1(好转标准:主要症状消失;肝脾肿大有回缩或无变化，无明显压痛或叩痛;肝功能正常或轻微异常。 2(基本治愈标准:自觉症状消失;肝脾肿大稳定不变或缩小，无叩痛及压痛;肝功能正常;一般情况好转，参加一般体力劳动后病情无变化;以上各项稳定1年以上。 3(治愈标准:同基本治愈标准，但观察2年以上，病情稳定并能胜任正常工作。 肝炎后肝硬化 [诊断] (一)临床表现:早期与慢性肝炎的临床表现相重叠，不易区分。少数病人长期无症状，而是在体格检查或突 发消化道出血，出现腹水或转变为肝癌，或死于其他疾病做病理解剖时才发现。 1(肝硬化一般临床表现: (1)消化道症状:食欲减退、上腹饱胀、大便稀、肝区痛。 2)健康情况衰退:倦怠无力、体重减轻。 3)凝血功能障碍:鼻出血、牙龈出血，皮淤点、淤斑，月经过多。 4)内分泌紊乱:男性乳房发育，睾丸萎缩、性欲减退;女性月经紊乱、闭经或不孕。 (5)糖代谢紊乱:高血糖或低血糖。 (6)其他:肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、脾肿大伴脾功能亢进、腹壁静脉显露或曲张。 ? 2(失代偿性肝硬化临床表现:一般属Child-Pugh B、C级。 (1)可有黄疸，有腹胀、乏力等。 (2)上消化道出血:表现为呕血、便血，严重者可出现休克。 (3)腹水:腹腔内积液超过500ml时，能叩出移动性浊音。 (4)胸水:多位于右侧，少见于左侧，常为漏出液。 5)继发感染:细菌感染常见自发性腹膜炎、肺部感染、胆道感染、尿路感染、败血症等。真菌感染常引起肠炎、 肺炎、尿路感染等。 (6)其他:可发生肝性脑病、肝肾综合征等并发症。 (二)实验室检查: 1，长期血清胆红素升高或尿胆原阳性，静止性肝硬化血清胆红素可正常。 2(ALT,、AKP或其同工酶轻度升高或升高。静止性肝硬化ALT可正常。 3. AST/ALT>1 4(血浆白蛋白减少，球蛋白升高。代偿性肝硬化A/G>1，0，失代偿性肝硬化A/G<1(0。 5(凝血酶原时间延长。代偿性肝硬化PTA>60%，失代偿性肝硬化PTA<60%。 6(胆碱酯酶活性降低。 7。胆固醇酯值或胆固醇人总胆固醇比值降低。 8(血清结合胆酸升高。 9(肝纤维化指标如血清前胶原?肽(P?)、血清板层素( LN)、单胺氧化酶(MAO)、透明质酸(HA)等可升高，但不代表纤维沉积于肝组织的量。 10.食管吞钡或胃镜检查可见食管胃底静脉曲张。 11.影像学检查如B超、CT、MRI等可辅助诊斷。 12.肝活检病理学检查最具有诊断价值。 [治疗]( (一)一般治疗: 1(休息:肝功能正常时可参加轻体力工作，以不疲劳为度，失代偿期患者应卧床休息为主。避免应用对肝脏有损害的药物。 ?2 .饮食:饮食以高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化为宜，避免进食粗糙食物，禁酒。有肝性脑病先兆时，要限制或禁食蛋白，有腹水时，应少盐或无盐。 3(支持治疗:失代偿期患者进食少，宜静脉输入高渗葡萄糖液补充热量，补充维生素C、B、A、E、K等，应注意维持水、电解质和酸碱平衡，可适当输入白蛋白或血浆。 (二)药物治疗:无特效药，―护肝药‖，不宜滥用，以少用药、用必要的药宜。根据需要应用消化酶等。 (三)并发症的治疗: 1(脾功能亢进和门脉高压症:门脉高压和脾功能亢进者可根据病情需要做各种分流、断流术和脾切除术等。 2(腹水: (1)卧床休息，记24小时出入水量、 测量 测量简历测量简历测量简历测量简历测量简历 体重、腹围，定期检测电解质和，肾功能。 (2)限制钠水摄入:每日摄人钠盐500 ~800 mg(氯化钠1.2,2.0 g)。每天进水量限制在1 000ml左右，如显著的低钠应限制在500 ml左右。 (3)增加钠水排出:利尿剂如速尿和安体舒通。利尿治疗以每周体重减轻不超过2 kg为宜。 (4)提高血浆胶体渗透压:每周定期静脉滴注血浆或白蛋白，白蛋白每次5,10g，血浆每次100,200 ml，同时用速尿20,40 mg静注。 (5)若腹水经上述治疗仍难以消退者可行腹水浓缩回输术。 3(其他并发症的治疗:肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征治疗参见病毒性肝炎一节。 (四)抗肝纤维化治疗可选用冬虫夏草制剂如金水宝、百令胶囊等和复方鳖甲软肝胶囊等。 [疗效标准] (一)好转:消化道出血停止、神志清楚、腹水消失、ALT基本正常、无明显黄疽。 (二)未愈:活动性肝硬化或失代偿性肝硬化。 肾综合征出血热 [诊断] (一)流行病学:全年均可发生，多数地区以11月至次年1月及5-7月为流行高峰期。老幼可患，而以20,40岁者为多，农民、野外作业人员发病率高。 (二)临床表现:典型病例有五期经过。有的期可以交叉重叠，轻型和非典型病例五期经过不明显，可越期。 1(发热期:以感染中毒症状及毛细血管损害为主要表现。 (1)发热:急性畏寒、发热，可呈弛张热或稽留热，多持续3-7天。 (2)三痛:头痛、腰痛、眼眶痛。 (3)三红:颜面、颈、上胸部充血潮红，重者呈酒醉面容。 (4)胃肠症状:食欲不振、恶心、呕吐、呃逆，腹痛、腹泻，可类似于急腹症和急性菌痢。 (5)神经精神症状:重者可有嗜睡、兴奋、烦躁、谵妄。 (6)出血:球结膜、软腭、颊粘膜、咽后壁、腋下、胸背部可见淤点，如呈搔抓样较具特异性，注射部位可见大片淤斑。可有鼻出血、咯血、呕血、便血。 2(低血压休克期:多发生在病程第4-8天，表现为热退但全身症状反而加重，出血倾向、胃肠道症状、神经精神症状逐渐加重。可呈一过性低血压直至休克，个别病人合并呼吸窘迫综合征和弥散性血管内凝血。 3(少尿期:多发生于病程第5-9天。可由发热期越期发展而来，亦可与发热期、低血压休克期重叠。尿量< 400 ml/24 h为少尿，<50ml/24 h为无尿。主要表现为急性肾功能衰竭，如消化道症状、出血倾向、神经精神症状加重，尚有钠水潴留和代谢性酸中毒表现。少数可出现高血容量综合征，并诱发充血性心力衰竭。 4(多尿期:多发生于病程第9,14天。本期又可分为: (1)移行阶段:为尿量在400,2 000 ml的一段时间，症状、体征同少尿期。 (2)多尿早期:为尿量增至2 000 ml以上的最初几天。此期由于肾功能未能恢复，其体内血BUN和Cr继续升高，故表现与少尿期相似，甚至较少尿期为重，危险性和并发症发生均较大或较多。 (3)多尿后期:随尿量继续增多，氮质血症缓解，中毒症状消退，但易发生脱水、低钠、低钾，可发生继发感染或休克。 5(恢复期:上述症状逐渐消退，食欲增加，尿量逐渐恢复正常。肾功能及电解质在正常范围。 (三)实验室检查: 1(血常规:白细胞总数逐渐升高，开始中性粒细胞增高，可有核左移、幼稚细胞及胞浆中出现中毒颗粒。第4-6天起淋巴细胞增多，并可见异型淋巴细胞。血小板减少。红细胞和血红蛋白在发热末期和低血压休克期升高。 2(尿常规:第3-4天出现尿蛋白。强调逢尿必查，突然出现大量蛋白尿对诊断有帮助。尿沉渣镜检有红、白细胞及其管型。部分病例尿中可见膜状物。 3(血清电解质及肾功能:在少尿期可出现低钾或高钾，以后者多见。血清钠、氯、钙、磷均降低。血BUN和Cr在低血压期即可上升。 4(凝血功能检查:血小板数量减少，功能下降。部分病例出现DIC，可有相应的实验室检查异常。 5(肝功能:ALT和AST均可升高，重症血清胆红素可轻度增高。 6(血清学检查: (1)特异性抗体:可用ELISA法、间接免疫荧光法和血凝抑制试验，其中以ELISA法最常用。可检测特异性IgM及IgG抗体。IgM抗体滴度1:20为阳性，可做早期诊断。而IgG抗体滴度1:40或1周后抗体滴度有4倍以上升高者有诊断价值。 (2)特异性抗原:可用ELISA法或直接免疫荧光法检测早期患者血清、外周血中性粒细胞、单核细胞及尿沉渣中的病毒抗原，但临床上应用较少。 [治疗] 本病缺少特效治疗方法。治疗原则为―三早一就‖，即早发现、早诊断、早治疗及就地治疗。强调早期抗病毒治疗和液体疗法，中、晚期针对病理生理变化进行综合治疗。重点要把住休克、出血、肾功能不全这三关。 (一)发热期治疗: 1(抗病毒治疗:病毒唑1g/d，静滴，每天1次，共3-7天。可用干扰素100万U/d，肌注，每大1次，共3天。 2(免疫疗法:胸腺肽20 mg/d，静滴或肌注，共5-7天。 3，液体疗法:一般每天补液2 500,3 000 m1，或按前一天量十呕吐量十1 000 ml计算补液量，高热多汗另加500ml，使尿量维持在1 500,d以上。平衡液是最理想的液体，每天1 000,1 500 ml，余量用葡萄糖液补足。 4(对症治疗: (l)高热:以物理降温为主，忌用强烈发汗药物，中毒症状重者，用氢化可的松100,200IIlgr或地塞米松5,10 mg静滴，疗程2-3天。 (2)呕吐:可选用胃复安或维生素B6。 5，防治DIC:发热后期即应开始防治DIC，开始可用低分子右旋糖酐或丹参静滴。另在病程中注意检测凝血时间，如试管法小于3分钟，可用小剂量肝素抗凝治疗，0.5,1 mg/(kg，d)每6,12小时1次至凝血时间大于25分钟即用。 (二)低血压休克期治疗:除平卧、吸氧、保暖外，主要为抗休克。 1(扩充血容量: 1)补液种类:以选用平衡盐溶液为主。胶体液如低分子右旋糖酐、20%甘露醇、血浆和白蛋白等。 2)补液原则: (1)先快后慢:即最初30分钟输液500 ml以上，1小时输液达1 000 ml，2小时内稳定血压后放慢输液速度，根据休克的不同阶段，24小时补液量可达3 000,5 000 ml。 (2)先晶后胶:先输晶体液如平衡盐溶液或2:1溶液，后输胶体液如低分子右旋糖酐。 (3)晶三胶一:即晶体与胶体液之比为3:1，休克难以纠正时也可2:1或1:1。 (4)胶不过千:即24小时内胶体液不超过1 000 ml。 2(纠正酸中毒:每次用5%碳酸氢钠5ml/kg，每日2-3次，一般24小时不超过800-1000 ml。 3(血管活性药物:血管收缩药如间羟胺与血管扩张药如多巴胺联合应用。本类药物适用于积极扩容纠酸后血压仍不回升者。对外周血管阻力高者可选用东莨菪碱、山莨菪碱。 4(肾上腺皮质激素:休克时可用氢化可的松200,300 mg/d或地塞米松10,20 mg/d，休克纠正后即停用。 5(强心剂:伴有心功能不全者可用西地兰0.4mg或毒毛花苷K 0.25 mg十10%葡萄糖40 ml，静注，每天1-2次。 (三)少尿期治疗:治疗原则为稳定内环境，促进利尿、导泻、透析疗法和放血疗法。 1(稳定内环境:供给充足的热量，以高碳水化合物、高维生素、低蛋白、低钠饮食为宜。补液原则为量出为人，宁少勿多。日补液量为前一天尿量十吐泻量十500 - 700 ml。主要输人高渗葡萄糖液(含糖量200-300 g)，一般不输胶体液和电解质溶液，不补钾盐，输液速度宜慢，必要时加适量胰岛素。 2(促进利尿:少尿期早期可试用20 %甘露醇125 ml。常用速尿20,100mg、无尿者200,400 mg，可重复1-2次，每日总量?800 mg。 3(导泻疗法:可口服甘露醇250 g,次或50%硫酸镁20-30 ml,次，或大黄30 g,次，煎服，每日2-3次。若有消化道出血者禁用此法。 4(透析疗法:腹膜透析或血液透析，以后者为佳，若并有高血钾、高血容量综合征等更适合此疗法。 5(放血疗法:一次可放血300-400 ml，适用于利尿与导泻不能控制高血容量综合征，又无透析条件者。 (四)多尿期治疗:移行阶段和多尿早期治疗同少尿期。多尿后期主要调整水、电解质平衡，防止失水、低钾、低钠等，逐渐恢复正常饮食。此时补液应以口服为主，静脉补充为辅。尿量超过2 000ml/d时应给氯化钾3-6 g/d，生理盐水500 ml/d。若尿量超过5 000 ml/d时，可试用氢氯噻嗪25 mg欣，每天1-3次。 (五)并发症治疗: 1(出血:系多种因素引起，可用一般止血剂，若有DIC则应给予相应抗凝等治疗。对消道出血者可用凝血酶、云南白药口服。H2受体阻滞剂、立止血等。 2(高钾血症:可用10%葡萄糖酸钙20-30 ml缓慢静注，5%碳酸氢钠60,100 ml缓慢静注或静滴，葡萄糖液按4g葡萄糖加1U普通胰岛素静滴，并应行透析疗法。 L 3(急性肺水肿:严格控制补液量及速度，可选用强心、利尿、扩管、透析等疗法。 4(继发感染:使用不损害肾脏的抗生素如青霉素类和第三代头孢菌素。 5(自发性肾破裂:手术治疗。 [疗效标准] (一)治愈:病程已达恢复期，临床症状、体征消失，精神、食欲恢复正常。尿常规检查正常。每日尿量在2 000 ml以内。肾功能检查正常。 (二)好转:病程已达恢复期，临床症状、体征明显好转，尿量接近正常。肾功能检查基本正常。 (三)未愈:临床症状、体征无明显改善。肾功能仍异常。 流行性乙型脑炎 [诊断] (一)流行病学: 1(年龄:患者大多为10岁以下儿童。 2(季节性:本病有明显的季节性，主要在7-9月份。 (二)临床表现:典型病例临床经过分为三期。 1(初期:1-3天。急性起病，体温迅速上升至39?以上，伴头痛、恶心、呕吐、嗜睡等。 2(极期:病程第4—10天，常见临床表现有: (1)持续高热:体温39,40?，或40?以上，多持续1周左右，体温高低和持续时间长短与病情轻重成正比。 (2)意识障碍:嗜睡至昏迷，或表现为烦躁不安、谵妄等，多持续1周左右。意识障碍程度与持续时间长短亦均与病情轻重成正比。 (3)惊厥:多发生在病程第3-5日，表现为局灶性小抽搐，也可为全身性或阵发性强直性抽搐，历时数分钟至数十分钟不等，伴有意识障碍，严重者常引起呼吸衰竭。 (4)呼吸衰竭:多以中枢性呼吸衰竭为主，或中枢性与外周性呼衰同时存在，为致死的主要原因。 (5)神经系统症状和体征:常出现脑膜刺激症状(颈项强直，克氏征和布氏征阳性)，病理反射阳性，深、浅反射消失。可发生肢体瘫痪，球麻痹，各种震颤，不随意运动。大小便失禁，尿潴留。 3(恢复期:体温渐降至正常，精神神经症状逐渐好转或消失，重症患者可有各种恢复期症状。 (三)实验室检查: 1(血常规:血白细胞总数增高，中性粒细胞占0.80以上。 2(脑脊液:压力增高，外观无色透明或微浊，白细胞多在(50 -500)X106、，早期以中性粒细胞为主，以后淋巴细胞渐升高，蛋白质轻度升高，糖和氯化物基本正常。 3，免疫学检查: (1)血清特异性IgM抗体阳性有早期诊断价值。 (2)双份血清补体结合及血凝抑制试验效4倍以上增高者为阳性，一般做回顾性诊断。 [治疗] 无特效疗法。 (一)急性期治疗: 1(一般治疗:病房应有降温设备、室温在30?以下，保持通风、安静，严密观察病情，细心护理。昏迷者应侧卧，经常翻身、拍背，保持呼吸道通畅。惊厥者防止舌咬伤。床边设护栏，以防坠地。输液量儿童为每日50 ~ 80 ml/kg，含钠液占总量1/5,1/3 ,注意补钾和纠正酸中毒。 2(对症治疗: 1)高热:设法将体温控制在38.5?以下。 (1)物理降温:头、颈、腋下、腹股沟处放置冰袋，25%,35%酒精擦浴，冷盐水灌肠等。 (2)药物降温:常用安乃近滴鼻，消炎痛(栓)、复方氨基比林肌注等。也可用亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪各0.5,1 mg/kg，肌注，每4小时或6小时1次。可用氢化可的松100,200 mg静滴，用5天即可，亦可用地塞米松。 2)惊厥:查明原因，给予相应处理。 (1)呼吸道痰阻:吸痰、解除梗阻，吸氧，必要时气管切开。 (2)脑水肿:脱水降颅内压(见后)。 (3)高热:，降温。 (4)脑实质炎症:镇静药物应用，如地西泮 成人10 N 20 mg欣，小儿0.i,o . 3 mg/(kg-d)， 肌注或静注;水合氯醛成人每次1,2g，小儿100 mg/(每次不超过1.0 g)，鼻饲或灌肠;苯巴比妥钠5mg/(kg/次)肌注，每4小时或6小时一次，异戊巴比妥5 mg/kg，缓慢静注，惊厥停止后即停药。 3，呼吸衰竭: (1)吸氧、控制高热以降低氧消耗。 (2)保持呼吸道通畅，翻身侧卧。痰稠者宜雾化吸入。适当应用抗菌药物治疗呼吸道细菌感染。 (3)呼吸兴奋剂:常用洛贝林(小儿每次0.15 ~ 0.2 mg/kg)或可拉明(小儿每次5—10mg/kg)，回苏灵和利他林也可选用。 (4)血管扩张剂:常用东莨菪碱(小儿每次0.02,0 .03 mg/kg)，用至面部红润为止，可与呼吸兴奋剂交替使用。 (5)脱水剂:对因脑水肿和脑疝所致者，必须及时应用。 (6)气管插管或气管切开:掌握好指征，宁早勿晚。 4)脑水肿或脑疝: (1)脱水剂:常用20%甘露醇每次1—2 g/kg?次，于20,30分钟内注入静脉，根据病情每4-6小时重复应用，以保持患者不超过轻度脱水为宜，并注意维持电解质平衡。(2)肾上腺皮质激素:常用地塞米松，与脱水剂合用有协同作用。 (二)恢复期治疗:加强营养、护理，防止褥疮、肺炎等并发症，肢体瘫痪者应保持肢体功能位。可试用谷氨酸、能量合剂、维生素功、维生素B12等。兴奋不安者可用地西泮等。震颤者可用安坦、东莨菪碱。 [疗效标准] (一)治愈:临床症状、体征消失，体温正常1周以上。无后遗症。 (二)好转:临床症状、体征基本消失，体温降至正常不满1周。可有恢复期症状或遗留轻度后遗症。 (三)未愈:体温未降至正常或仍有高热，临床症状、体征明显，留有后遗症。 流行性腮腺炎 [诊断] (一)流行病学:1(过去无腮腺炎病史。 2(病前2-4周有与流行性腮腺炎病人接史。 3(任何年龄均可发病，但多发于1,15岁，尤其是5-9岁儿童。 4(多发生在冬春季。 (二)临床表现: 发病前常无前驱症状。以耳下部肿大为最早症状。症状明显期则出现腮腺非化脓性肿胀。部分病人继而出现颌下腺、舌下腺、胰腺、睾丸、脑等器官炎症。极少数非典型病例无腮腺肿胀。 1(腮腺炎:出现耳部疼痛，继之腮腺肿大，一般先为单侧，1-2天后波及对侧，肿大以耳垂为中心，表面不红，边界不清，触诊有弹性及压痛。张口、咀嚼时及进酸性食物时疼痛加剧，腮腺管口红肿，压之无脓性分泌物溢出。 2(颌下腺炎及舌下腺炎:常于腮腺肿痛后发生，亦可单独出现。颌下腺炎时颈部肿胀，下颌部可扪及柔韧而有触痛的椭圆形腺体，舌下腺炎时则口腔底部肿胀，伴吞咽困难。 3(脑膜炎或脑炎:较常见，以脑膜炎为多，可发生在腮腺肿大前后，少数不伴有腮腺炎。也可仅有脑脊液改变。一般表现为高热、头痛、嗜睡、脑膜刺激征阳性。脑脊液改变同一般病毒性脑膜炎。预后良好，偶有死亡。 4(睾丸炎:多见于成人，可为双侧，但以单侧为多，睾丸肿大疼痛。肿大的睾丸质地中等，有触痛，常伴有高热、头痛，可合并附睾炎，少有引起不育症。 5(胰腺炎:多发生于年长儿童及成人，常发生于腮腺炎后3-7天，表现为上腹不适或疼痛伴压痛，重者腹胀、 腹泻或便秘，中上腹剧痛。一般无严重后果。 6(其他器官炎症:如卵巢炎、乳腺炎、心肌炎、肾炎、甲状腺炎均少见。 (三)实验室检查: 。1(血常规:血白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞相对增多。 2(血、尿淀粉酶:90%腮腺炎患者血、尿淀粉酶增高。 3(血潮鼬酶:并攤騵损害甽旨肪酶升高。 4(免疫学检查: (1) ELISA法检测特异性lgM抗体，有早期诊断价值。 (2)血凝抑制试验、补体结合试验:双份血清特异性抗体4倍以上增高也可诊断。 (3)直接免疫荧光法:检测唾液细胞中的腮腺炎病毒抗原。 [治疗] (一)一般治疗:急性期卧床休息，进食清淡易消化饮食，忌酸性食物，保持口腔卫生。 (二)抗病毒治疗: 1，干扰素:1万一20万U/kg，肌注，疗程4-5天。 2(病毒唑:10,15 mg/(kg-d)，静滴，疗程同上。 (三)对症治疗: 1(高热:可采用物理降温或药物降温。 2(脑膜炎及脑炎:参见流行性乙型脑炎。 3(胰腺炎: (1)暂禁食。 (2)注意水、电解质平衡。 (3)解痉止痛:阿托品0，5 mg/次，肌注，必要时可用哌替啶。 (4)肾上腺皮质激素:氢化可的松100mg/次，地塞米松10,20 mg/d，连用2-3天。 4(睾丸炎: (1)丁字带托起阴囊以减少疼痛。 (2)早期应用皮质激素:强的松30-40mg/d，连用2-4天。 (3)雌激素:己烯雌酚1 mg/次，每日3次。 (4)局部封闭:疼痛剧烈者用0.5%一1%普鲁卡因15,20 ml精索封闭。 [疗效标准] (一)治愈:腮腺肿胀消退，症状、体征消失，无并发症，或并发症治愈。 (二)好转:症状好转，腮腺肿胀减退，或并发症尚未治愈。 (三)未愈:症状、体征未改善，并发症仍存在。 细菌性痢疾(简称菌痢) [诊断] (一)急性普通型菌痢: 1(多见于夏秋季，有菌痢接触史或不洁饮食史。 2(起病急骤，有畏寒、发热。 3(有腹痛、腹泻，每日10次以上粘液脓血便，量少，伴里急后重，常有恶心、呕吐，左下腹可有压痛，肠鸣 音亢进。 4(呕吐及腹泻严重者，可有明显脱水，少尿或无尿，血压下降等。 5(大便镜检有大量白细胞、脓细胞、红细胞及吞噬细胞。血常规中自细胞总数增高，中性粒细胞比例升高。 6(治疗前粪便培养，如检出痢疾杆菌可确诊。 (二)急性轻型菌痢: ， 全身症状和肠道症状均轻微，大便稀，每日数次，含粘液无脓血，轻微腹痛但里急后重不明显。临床表现与肠炎相似，但有下列1-3情况之一者，应首先考虑菌痢，如大便培养检出痢疾杆菌可确诊。 1(病前有明确的茵痢接触史。 2(左下腹有明显压痛和城里急后重。 3，大便镜检10个高倍视野，平均每个视野白细胞大于或等于10个。 三)中毒型菌痢: 1(儿童多见，起病急骤，可在腹痛、腹泻出现前或同时即有高热，反复惊厥，精神萎靡或昏迷，迅速出现循环和俄呼吸衰竭。根据其临床表现不同，又可分为休克型、脑型和混合型三种。 2(肛拭子检查，可发现大量白细胞及脓细胞，有助于早期诊断和鉴别诊断。 3(大便或灌肠液细菌培养检出痢疾杆菌可确诊。 (四)慢性迁延型茵痢: 1(有急性菌痢史。 2(病程迁延，超过2个月，反复出现腹痛、腹泻，也可便秘与腹泻交替出现，大便常稀薄及带有粘液。 3(大便镜检:有少量红、白细胞及脓细胞(需找阿米巴原虫以排除阿米巴痢疾)。 4(乙状结肠镜检查:肠粘膜充血水肿，或肠壁苍白、光泽不显、呈瘢痕和颗粒状，肠壁溃疡表浅，边缘不整。 5(治疗前连续多次大便培养，如检出痢疾杆菌可以确诊。 (五)慢性菌痢急性发作: 1(病前2-6个月内有菌痢病史，并多次反复急性发作，超过2个月以上。 2(乙状结肠镜检查:肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。 3(大便培养检出痢疾杆菌。 [治疗] (一)急性茵痢: 1。隔离休息，流质或少渣半流质，多饮水，保持一定尿量，根据病情随时测血压。脱水轻且不呕吐者可给予口服补液。脱水严重或不能日服者需静脉补液。 (1)轻度脱水:每天总补液量为80-100 ml/kg，按5 %葡萄糖盐水和10%葡萄糖液为3:2或1:1给予。 (2)中度脱水:每天总补液量为100,120ml/kg，按5%葡萄糖盐水3份，10%葡萄糖液2份和1.4%碳酸氢钠1份补给。 (3)重度脱水:每天总补液量为120-150 ml/kg，前1小时内按20 ml/kg快速静注或静滴2:1液(生理盐水或5%葡萄糖盐水2份，1.4%碳酸氢钠1份)，然后再按中度脱水的方法给予。 补液排尿后予补充钾盐，并注意纠正酸中毒。 2(抗茵治疗:疗程5-7天或腹泻停止后2-3天停药。必要时可联合用药或根据药敏试验选择抗菌药物。 (1)喹诺酮类:成人，诺氟沙星每次0.2,0.4g，每天3-4次口服;或环丙沙星每次0.5g，每天2次口服;或环丙沙星0，2g稀释后静滴，每天2次;或氧氟沙星每次0，2g，每天2次日服或静滴。孕妇忌用，儿童慎用。 (2)复方新诺明( SMZco):成人每次2片，每天2次口服;儿童剂量酌减。对磺胺药过敏、白细胞减少、严重肝肾功能损害者和孕妇忌用。 (3)磷霉素钙:成人每次0.5—1.Og，每天3-4次口服;儿童每天50,100 mg/kg，分3-4次口服。该药毒副作用轻，特别适合于儿童。 (4)氨基糖苷类:如庆大霉素、丁胺卡那霉素等。多适用于联合用药时使用。孕妇、儿童及肾功能不全者慎用。 (二)中毒型菌痢: 应迅速降温，控制惊厥，解除微循环障碍，防治休克、脑水肿和呼吸衰竭，并及时给予抗菌药物治疗。 1(抗菌治疗:可选用环丙沙星或氧氟沙星0.2,0.4g欣静滴，每天2次;或头孢曲松每次1，0,2.Og，每天2次静注或静滴。病情好转后改口服治疗，疗程7天。 2(控制高热与惊厥:应用退热剂和物理降(温，无效者用亚冬眠疗法，即氯丙嗪和异丙嗪1—2 mg/kg肌注，最初2-4小时一次，稳定后4-6小时一次，冬眠时间不超过12,24小时，辅以物理降温。惊厥不止者，可静注地西泮，成人10 ~ 20 mg/次，儿童每次0.1,0.4mg/kg，或水合氯醛，成人每次1,2g，儿童每次30—60mg/kg灌肠或苯巴比妥钠5,8 mg/kg肌注。 3(抗休克治疗:适用于休克型和混合型。 (1)补充血容量:首先给予平衡盐液(或葡萄糖盐水或生理盐水)，成人500 ml、儿童15 N20ml/kg快速静滴或静注。6%低分子右旋糖酐，成人500 ml，儿童20 ml/kg快速静滴或静注。再用5%葡萄糖盐水或生理盐水 维持，补液量视患者情况及尿量而定。待休克症状明显好转后输入3:1溶液(5%,10%葡萄糖液3份，生理盐水1份)。输液速度先快后慢。输液量根据患者具体情况和原心肾功能状况而定。 扩容治疗要求达到:?组织灌注良好，神清，口唇红润，肢体温暖，发绀消失。?收缩压>90 mmHg，脉压差>30 mmHg。?脉率<100次/份。?尿量>30 ml/h。?血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。 (2)纠正酸中毒:首次给5 %碳酸氢钠5ml/kg，可提高二氧化碳结合力4.5 mmol/L，以后根据二氧化碳结合力测定结果调整用量。 (3)血管活性药物的应用:在扩容的基础上，可应用血管扩张剂解除微血管痉挛，如山莨菪碱，成人每次10 N 30 mg，儿童每次0.2,2mg/kg静注，每5,15分钟一次，待面色红润、四肢转暖及血压回升后可停用。如血压仍不回升则可用升压药，以增加心肌收缩力，降低外周血管阻力。多用多巴胺20 mg和阿拉明10 mg，加入5%葡萄糖中，静滴，滴速每分钟1—2 ml。 (4)肾上腺皮质激素的应用。一般氢化可的松300—500 mg/d或地塞米松20-40 mg/d，疗程1-3天。 (5)强心剂的应用:重度休克和休克后期或扩容后血压不理想，考虑有心功能不全者，应及时给予快速强心剂，如毒毛花苷K或西地兰，同时应给氧。 (6) DIC的治疗:一旦确诊DIC，应及早给予肝素治疗，剂量为每次0.5,Img/kg，每4-6静注一次，使凝血时间(试管法)延长至正常的2-3倍，直至DIC完全控制方可停药。如用肝素过量、出血明显者可用鱼精蛋白1mg对抗1mg肝素。 4，脑型菌痢的治疗:如为混合型应与抗休克同时进行。 (1)脱水降颅内压:用20%甘露醇每次1—2g,媳，快速静注，每4-6小时一次，直至颅内高压好转后延长间隔时间，至停用。 (2)防治呼吸衰竭:?保持呼吸道的通畅，及时吸痰、吸氧。?呼吸兴奋剂的应用(参见流行性乙型脑炎的治疗)。?必要时行气管切开或气管插管术。 (三)慢性菌痢: 1(进食少渣、易消化、无刺激食物，忌生冷及高脂饮食。防止腹部受凉，纠正贫血。 2(抗菌药物:可选用上述急性菌痢的抗菌药物单用或联合应用，或根据药敏试验结果选择抗菌药物。疗程10—14天，有时需反复几个疗程。 3(应用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂调整肠道功能。 4(保留灌肠:对上述抗菌治疗效果不佳者可考虑保留灌肠治疗。方法是生理盐水100—200 ml，加入新霉素2.0 g或卡那霉素0.5 ~1.0g\锡类散3支、强的松10 mg，每晚保留灌一次，每次保留4小时，连用7,10天为1个疗程。 [疗效标准] (一)治愈:急性和中毒型茵痢，临床症状消失，每天大便2次以下，大便常规正常，大便培养2次阴性。 (二)好转: 1(急性和中毒型菌痢临床症状改善，大便性状基本正常，大便镜检及培养未正常。 2(急性菌痢临床症状好转，大便常规无脓细胞，隔日大便培养一次，连续3次阴性;或乙状结肠镜检查溃疡消失，随访1个月无复发。 (三)未愈:症状未改善，腹泻未止，大便镜检及培养仍异常。 霍 乱 [诊断] (一)夏秋季或病前6日内曾在疫区逗留，突起剧烈腹泻，继之呕吐，腹泻次数每日数次至数十次不等，大便黄水样、清水样多见，少见米泔水样或洗肉水样，多无粪臭味。呕吐多为喷射状，呕吐物与大便性状相仿。目前我国霍乱多由爱尔托生物型弧菌所引起，临床症状轻、不典型、容易漏诊。 (二)多无腹痛，也无里急后重和发热。 (三)严重吐泻者可出现周围循环衰竭、急性肾功能不全和水、电解质、酸碱平衡紊乱。 (四)低钠可引起腓肠肌与腹直肌的痛性痉挛。低钾可引起全身肌肉张力减低，心律失常等。 (五)大便检查: 1(常规检查半数含粘液，镜检仅见少量白细胞。 2(粪便细菌培养，检出霍乱弧菌可确诊。 3(粪便直接悬滴或涂片染色镜检可见革兰阴性弧菌。 4(暗视野镜检及特异性抗血清抑制试验制动试验)可见细菌运动被抑制。 5(荧光标记抗体检查粪便中弧菌特异性强、敏感度高，可在1-2小时内出结果。 以上第3-5项为快速诊断方法，可供确诊参考。 (六)血清学检查:有凝集试验、杀弧菌试验及毒素中和试验，可作为回顾性诊断。 (七)诊断标准: 1(确诊标准(具有以下之一者): (l)凡有腹泻、呕吐等症状，泻吐物检出霍乱弧菌者。 (2)流行期间疫区内，有典型霍乱症状，虽未检出霍乱弧菌，但无其他原因可查者。如条件许可对此类病人做血清凝集试验或杀弧菌抗体检查，如双份血清抗体效价成4倍增长者，可作诊断佐证。 (3)在流行期间，与确诊病人有密切接触并在5天内出现腹泻症状者。 2，疑似诊断标准(具有以下之一者): (1)儿有典型临床症状的首发病例，症状虽典型而病原菌尚未肯定之前，应作疑似患者处理。 (2)流行期间，流行区内有腹泻症状而无其他原因可解释。 凡疑诊病例，均应做传染病报告、隔离及消毒处理，大便培养每日一次，连续3次阴性则可否定诊断，并做出更正报告。 [治疗] (一)严格隔离至症状消失6日后。 (二)液体疗法:及时足量补液，纠正水及电解质紊乱是治疗本病的关键。 1(口服补液:适应对象是轻型和中型可以口服者，以及经静脉补液纠正休克而情况改善的重型患者。其口服补液配方:每1 000 ml水中含葡萄糖粉20g氯化钠3g,5%碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.5g。最初6小时，成人 每小时口服750 ml，儿童(20公斤以下)每小时15 ~25 ml/kg，以后每6小时的服入量为前6小时泻吐量的1:1.5，或根据病人腹泻量适当增减。 2(静脉补液: (1)轻度脱水:?总输液量:成人24小时给2 000,4 000 ml，儿童24小时100 ~ 150 ml/kg。?输液种类:生理盐水2份，5%葡萄糖液1份。?输液方法:先输生理盐水1份，再输生理盐水和5%葡萄糖液各1份。 (2)中度脱水:?总输液量:成人24小时4 000-8 000mlnl;儿童24小时150—200 ml/kg。?输液种类:总量的1乃,1/2为生理盐水，余按3:2:1溶液(3份5%葡萄糖，2份生理盐水，1份1. 4 %碳酸氢钠或1.87%乳酸钠)。?输液方法:2小时内快速滴注2 000,3 000 ml生理盐水，血压恢复正常后减慢滴速，以后采用3:2:1溶液输入。输液速度最初15分钟内，4岁以上儿童每分钟20-30 ml，4岁以内每分钟10,20ml，婴儿每分钟10 ml，以后减慢速度。 (3)重度脱水:?总输液量:成人24小时8 000,12 000 ml，儿童24小时200-250 ml/媳。?输液种类:同中度脱水。酸中毒严重者，酌加碳酸氢钠或乳酸钠的量。?输液方法:首先，按每分钟40—80 ml静注或加压滴注生理盐水，共15,20分钟，待血压回升后改用3:2:1溶液滴入。 快速补液过程中，要防止发生心力衰竭和急性肺水肿。老年及有心肺疾患者，补液不宜过快。在脱水纠正且有排尿时，可补充氯化钾，但浓度不超过0，3%。 (三)血容量已纠正，血压仍未上升者叮选用血管活性药物、血浆、白蛋白等，也可应用肾上腺皮质激素。 (四)抗生素应用:可选用诺氟沙星、环丙沙星、多西环素、复方新诺明等，疗程3天。 五)注意对酸中毒、尿毒症、低血钾、低血钙等的纠正。 [疗效标准] 治愈:患者临床症状消失6天后，隔日培养大便一次，连续3次阴性。 流行性脑脊髓膜炎(简称流脑) [诊断] (一)冬春季节发病，儿童发病率较高。 (二)突发畏寒、高热、头痛、呕吐等。70%,90%病人叮有皮肤和粘膜的淤点、淤斑，压之不退色，重者可融合成片，中央呈紫黑色坏死。 (三)起病1-2天后头痛加剧，频繁呕吐，呕吐可呈喷射性，抽搐或惊厥，意识障碍，脑膜刺激征阳性。 (四)婴幼儿表现为高热、呕吐、拒乳、烦躁、惊厥、尖叫、眼球凝视、斜视。囟门紧张、饱满或隆起、增大，脑膜刺激征可以不明显。 (五)少数病人在起病24小时内，出现严重的全身中毒症状，皮肤大片的淤斑，明显的循衰竭表现，而脑膜刺激征不明显，为暴发休克。若除头痛、高热、呕吐外，主要表现为脑实质的损害，如深昏迷、肢体强直、瞳孔变化、呼吸衰竭等，则为暴发脑膜脑炎型。若两者均同时存在，则为暴发混合型，该型的病死率极高。 ， (六)部分病人恢复期出现口周单纯疱疹。 (七)外周血白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。可出现中毒颗粒，严重者可呈类白血病反应。脑脊液呈化脓性改变，但早期脑脊液可无变化或变化不明显，应在12—24小时后重做脑脊液检查，败血症型或已抗炎治疗的患者脑脊液变化可以不典型。( (八)治疗前做淤点及脑脊液涂片找G-双球菌，脑脊液离心沉淀物涂片可提高其检出率，脑脊液无论细胞内外检出G-双球菌均有确诊价值，而淤点涂片仅细胞外检出G-球菌应考虑到污染的可能。血液及脑脊液培养如检出脑膜炎奈瑟球菌为确诊依据。 九，可用免疫荧光试验、对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等检测早期病人血清或脑脊液中的抗原或间接血凝试验、杀菌试验、放射免疫法检测血清中的特异性抗体。 ((十)慢性败血症型病程可迁延数月，应多次做血培养可能获得阳性结果。 ([治疗] (一)一般治疗: 1(呼吸道隔离。卧床休息，保持室内空气流通。能进食者给予流质、半流质饮食。注意水、电解质的平衡，保持尿量在1 000 ml/d以上。 2(注意神志、血压、呼吸及瞳孔大小的变化和皮疹的进展。 3(做好高热、惊厥的对症治疗(参见流行性乙型脑炎)。 (二)普通型流脑的治疗: 1，病原治疗: (1)青霉素G:首选，成人每日20万U/kg，儿童每天20万—40万U/kg，分2-4次静滴，疗程5-7天。 (2)磺胺嘧啶:成人每天6-8克，儿童每天100 N 200 mg/kg，分4次肌注，静滴或口服，需同时口服等量的碳酸氢钠。一般用于青霉素过敏者和轻症病人或流行期间大面积治疗者。如用药24,48小时病情未见好转或恶化者，或出现血尿等副作用者，应改用其他药物治疗。 (3)氯霉素:适用于不宜应用上述药物者。成人每天2,3g，年龄<1个月者，每天25 mg,kg ,>1个月者50 - 80 mg/kg，分次静滴。疗程5-7天。 (4)头孢菌素:如头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛等，疗效与青霉素G相似。因价格昂贵，仅适用于不能应用上述药物者或危重型患者。 2(脱水降颅内压:用20%甘露醇1,2 g/kg，静注或加压静滴，每4-6小时一次。 (三)暴发休克型的治疗: 1(病原治疗:选青霉素G，每日20万~40万U/kg，分次静注或静滴，疗程7,10天。对青霉素过敏者改用第三代头孢菌素。 2(抗休克(参见中毒型菌痢的治疗)。 3(淤斑坏死:?涂龙胆紫溶液;?消毒包扎;?烧伤科调制的烧伤膏药包扎。 (四)暴发脑膜脑炎型的治疗: 1。抗生素:同暴发休克型。 2(脱水降颅内压:?20%甘露醇(或25%山梨醇)，每次1,2 g/kg静注，每4-6小时1次，直至颅内压增高症状明显好转，逐渐减量或延长间隔时间，直至完全停用。?肾上腺皮质激素:多选地塞米松，成人每天10,40 mg，儿童每天5—15 mg，静注或静滴。一般应用2-3天停药。 3(限制液量:儿童每天应少于40-60 ml/kg,成人每天应少于1 500 ml，10%葡萄糖液与含钠液为4:1。 4(对症治疗:参照流行性乙型脑炎。 (五)混合型的治疗:同休克型及脑膜脑炎型。 (六)慢性型的治疗:抗菌药物选择同普通型，但剂量宜大，疗程不少于2周。 [疗效标准] (一)治愈:疗程结束，症状、体征消失，脑脊液复查:细胞数在50 X 106/L(50个/mm3)以下，蛋白在0.5 g/L( 50mg/dl)以下，糖在2，2mmol/L(40 mg/dl)以上。 (二)好转:症状、体征好转，但血常规和脑脊液检查仍未恢复正常。 (三)未愈:症状、体征无好转，脑脊液未恢复正常。 败 血 症 [诊断] (一)有原发感染病灶，如皮肤化脓性感染、烧伤、骨髓炎，呼吸道、泌尿道、胆道和生殖系统感染，或开放性创伤、化脓性腹膜炎、中耳炎、齿龈脓肿等。 (二)有感染危险因素，如免疫功能低下(见于义滋病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、慢性肺部疾病、尿毒症等);长期应用肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物等;各种导管、诊疗器械引起皮肤粘膜屏障损伤等。 (三)常见临床表现: 1，骤起寒战高热、全身不适、头痛、肌肉酸痛等，重者可出现中毒性器官损害及感染性休克等。 2，可有皮肤淤点、荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹及坏死性皮疹等多样性皮肤损害。 3(可有大关节红肿疼痛、活动受限及肝脾肿大。 4(革兰阳性球菌(尤其是金黄色葡萄球菌)、厌氧菌可引起迁徙性病灶。 9(四)周围血白细胞总数达(10 N 30) x10/L或更高。中性粒细胞百分比增高，可见明显核左移及细胞内，1真毒牠粒，嗜酸性粒细胞减少或消失。机体反应较差肴及少数革兰阴性轩菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，，但中性粒细胞仍增多。 (五)血培养、骨髓培养获得病原菌可确诊。应在抗菌治疗前、寒战高热时进行，反复送检，每次采血量量10 ml。同时做厌氧菌、L型细菌和真菌培养。病灶分泌物和排泄物亦有检出病原菌的机会。 [治疗] (一)一般和对症治疗: L，卧床休息，给足够营养的饮食和补充各种维生素。 2(维持水、电解质及酸碱平衡，按需要输新鲜血、血浆和白蛋白。 3(加强护理，注意口腔卫生、皮肤清洁。 4(有严重毒血症者，在足量有效抗菌药物应用的同时可给短程(3-5天)、中等剂量肾上腺皮质激素，如氢化可的松200-300 mg/d或塞米松10,15 mg/d。 (二)抗菌治疗:最好根据血培养检出的病原菌和药敏试验结果选用适宜的抗菌药物，如病原菌未分离出，应根据原发病灶及可能的侵入门户、临床表现推测病原菌种类选用适当药物。 原则:经静脉给足量有效抗生素，联合用药，疗程持续3周以上或退热后7,10天，有迁徙病灶者疗程适当延长。 1(葡萄球菌(包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌)败血症: (1)青霉素敏感菌株:首选青霉素G 400万,640万U/d，次选红霉素1.2,1.8 g/d、头孢唑啉2,6 g/d、林可霉素1，2,2.4 g/d，可联合应用氨基糖苷类抗生素。 (2)青霉素耐药菌株:酋选苯唑西林4,12g/d，次选头孢唑啉、红霉素、林可霉素、伊米配能、万古霉素。 (3)甲氧苯青霉素耐药菌株(MRSA，MRSE):首选万古霉素1.0,2.0 g/d或去甲万古霉素0，8,1.6g/d，次选利福平0.9 g/d、磷霉素钠12,16 g/d、环丙沙星0.4,0.6 g/d、可联合应用阿米卡星0.8,1.0 g/d，也可选用伊米配能。 2(肺炎球菌败血症:首选青霉素800万一1 280万U/d，次选头孢唑啉、红霉素、林可霉素、万古霉素、头孢噻肟、头孢曲松。 3(肠球菌败血症:首选氨苄西林倩霉烷砜3,12 g/d与庆大霉素或阿米卡星联合，或万古霉素,去甲万古霉素联合氨基糖苷类。也可选用环丙沙星。 4(革兰阴性杆菌败血症: (1)大肠杆菌败血症:哌拉西林8—16 g/d联合氨基糖苷类、第三代头孢菌素(头孢噻肟6.0,8.0 g/d、头孢曲松2.0,4.0 g/d、头孢哌酮2.0,4.0g/d等)、环丙沙星、磷霉素钠、伊米配能等。 (2)肺炎杆菌败血症:第三代头孢菌素联合氨基糖苷类、环丙沙星或伊米配能。 (3)铜绿假单胞菌败血症:头孢他啶(或头孢哌酮)2，0—4.0 g/d，伊米配能3.0,4.0 g/d，哌拉西林或环丙沙星联合氨基糖苷类。 5(厌氧菌败血症:首选甲硝唑(灭滴灵)1.2,4.0 g/d，或林可霉素，次选氯霉素、哌拉西林。 ; 6(真菌败血症:两性霉素B 0.2,0.6 mg/(kg/d)，5-氟胞嘧啶100,150 mg/(kg/d氟康唑400 mg/d，酮康唑400 mg/d，咪康唑600,1 200 mg/d。 (三)清除感染病灶，原发或迁徙性化脓性病灶应穿刺抽脓及局部注射抗菌药物，或切开引流。泌尿道或胆道伴梗阻者应手术治疗去除梗阻。 [疗效标准] (一)治愈:症状及体征消失，没有迁徙性病变或已被控制。血培养阴性。 (二)好转:症状及体征明显好转，迁徙性病变未被控制，血培养阴性。 (三)未愈:症状及体征未好转，血培养仍阳性。 感染性休克 [诊断] (一)有严重原发感染疾病存在，常见中毒型菌痢、暴发型脑膜炎球菌败血症、大叶性肺炎、流行性出血热、败血症、化脓性胆囊炎及胆管炎、腹膜炎、肾盂肾炎、感染性流产和中毒休克综合征等，临床上有上述原发感染性疾病表现。 (二)有免疫功能低下，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、广谱抗菌药物，应用留置静脉导管或导尿管等继发细菌感染后。此类宿主发生的感染性休克多为医院内感染。 (三)有下列表现: 1(皮肤湿冷、面色苍白、口唇指端发绀、肢端厥冷。 2(烦渴。 S 3(意识改变，如表情淡漠、烦躁不安或昏迷。 ;4(尿量每小时小于20 ml或无尿。 5(收缩压低于80 mmHg或原有高血压者低于基础血压水平30 mmHg，脉压差<20mmHg，脉细速或不能触及。 6，晚期有DIC和重要脏器功能衰竭等表现，如顽固性休克、内脏和皮肤粘膜广泛出血、多脏器功能衰竭。 (四)实验室检查及其他检查: 1(血常规和病原学检查(见败血症)。 2(尿常规和肾功能检查:尿比重低且固定(1.010左右);尿蛋白增高，镜检有多数红、白细胞及其管型，尿、血肌酐比值<1.0;尿、血渗透压之比<1.5;尿钠排泄量>40 mmol/L;血尿素氮及肌酐升高提示发生急性肾衰。 3(血液生化检查: l (1) CO2-CP不同程度降低，结合血气分析可做出酸碱失衡判断。 (2)电解质:血钠偏低，血钾高低不一。 (3)乳酸含量增高，其水平高低与休克严重程度一致。 4(DIC检测:血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多，凝血酶时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性提示发生DIC。 5(眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。 6(心电图、X线检查可帮助了解有关脏器病变。 ; ? [治疗] 原则:采取综合治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 包括积极抗感染、补充血容量、纠正酸中毒、正确使用血管活性药物、防止DIC以及维护重要脏器功能。 (一)抗生素应用: 1(在病原菌不明时，叮根据原发病灶及临床表现判断最可能的病原菌，选择有效的抗菌药物，一般选择两种广谱抗菌药联合运用。一般胸以上部位感染多为革兰阳性球菌，胸以卜部位感染多为革兰阴性杆菌，肠道、女性盆腔器官多以厌氧菌为主的混合感染。如能培养出病原菌，应以药敏结果指导用药。 2(具体用药见败血症。 (二)清除原发感染灶或迁徙性病灶。 (三)抗休克治疗: 1(扩容: (1)液体种类:分胶体液(低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、―706‖代血浆、全血)及晶体液。(生理盐水、葡萄糖生理盐水、5 %碳酸氢钠液、平衡盐液、2:1液体即2份生理盐水和1份1.4 %碳酸氢钠)。 (2)扩容方法:按―先多后少，先快后慢‖原则，最初1小时内，成人给500,1 000 ml，儿童给10,20 ml/kg，以后12小时内输入2 000 ml左右，24小时内输入3 000 ml左右。最初选用低分子右旋糖酐500 m1(24小时内不超过1 000ml)或平衡盐液，明显酸中毒者先给5%碳酸氢钠5 mg/kg。然后按先盐后糖原则先选用2:1液体及生理盐水，休克纠正后可用5 %葡萄糖。有尿补钾。 (3)中心静脉压(CVP)测定:在扩容同时，最好检测CVP作为监护指标。CVP正常值为0.59,1.18 kPa(6,12 cmH2O)，如CVP降低，应积极扩容，加快输液速度;如CVP升高，应减慢输液速度、强心及应用扩血管药;如CVP正常但仍有休克，叮于5—10分钟内静脉快速输人液体100 ml，CVP无升高者则继续扩容，如上升>0.29 kPa(3 cmH20)应限制液量并给强心及扩血管药。 (4)血容量补足指标:?组织灌注良好，神清、肢暖、发绀消失;?收缩压>90 mmHg，脉压差>30 mmHg;?脉率<100次份;?尿量>30 ml/h;?血红蛋白恢复至基础水平。 2(纠正酸中毒: | (1)5%碳酸氢钠(首选)，轻度休克400ml/d，重症休克600-800 ml/d，或参照C02-CP测定结果计算用量:[测得病人的C02-CP(容积%)X体重(kg) =所需5 %碳酸氢钠液量(mI)。 (2)三羟甲基氨基甲烷(T-V，M):适用于需限钠者(如心衰、水肿病人)。副作用有抑制呼吸及引起高血钾、低血钙和低血糖。用量[50—测得病人的C02 – CP(容积%)Jx0.6x体重(kg) =所需3.6%THAM液量(ml)。 3(血管活性药物的应用: 1)扩血管药:用于低排高阻型休克(冷休克)，在充分扩容的基础上使用。 (1)抗胆碱能药:山莨菪碱(首选)每次0.3,0.5 mg/kg，儿童每次1-2mg/kg，每10-15分钟静注1次，病情好转后延长给药间隔。连用10次而无效者改用或加用其他药物。青光眼患者忌用。同类药品尚有东莨菪碱、阿托品o (2)a受体阻滞剂:苄胺唑啉，尤适用于并发肺水肿病人，不宜用于心肌梗死、心衰患者。剂量0.1,0. 5 mg/kg加入100,250 ml液体中静滴，80,160ug/min。 3)a受体兴奋药:常用多巴胺10—20mg/100ml，异丙肾上腺素0.1—0.2 mg/l00ml。冠心病及心律紊乱者禁用。 2)缩血管药，适用于高排低阻型休克或冷休克心衰者，亦仅在用扩血管药病情未见好转时应用。常用药间羟胺(阿拉明)10 - 20 mg/100ml，滴速20-40滴/min，去甲肾上腺素0.5,1mg/l00ml，a受体阻滞剂合用。 4(肾上腺皮质激素应用:氢化可的松300-500 mg/d，或地塞米松20—40 mg/d，宜早期应用，疗程1-2天，一般不超过3天。 5(DIC的防治: (1)积极抗感染及纠正休克。 (2)肝素0.5,1 mg/kg加入100 ml液体中静滴，每4-6小时1次。如凝血时间(试管)超过30分钟，须暂缓使用或延长给药间隔，如肝素过量可用等量鱼精蛋白中和。 (3)改善微循环，纠正酸中毒，应用山莨菪碱、低分子右旋糖酐和碱性药物。 : (4)潘生丁100 N 200 mg/l00ml静滴，每4-6小时1次，亦可应用阿司匹林0.5,1.0,3次,d。 (5)补充凝血因子及血小板，可输新鲜血、血浆、凝血因子、纤维蛋白原。 6(维护重要脏器功能: 1)维护心功能。 (1)强心药:毛花苷丙(西地兰)0.2一0.4 mg欣，或毒毛花苷K 0.125—0.25 mg/次，静脉应用。 (2)大剂量肾上腺皮质激素。 3)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 (4)应用扩血管药如多巴胺等。 (5)充分给氧，必要时应用胰高血糖素，增强心肌收缩力。 2)维护肺功能及防治ARDS。 (1)积极纠正休克。 (2)保持呼吸道通畅，清除气管分泌物，防止感染。 (3)解除肺血管痉挛:苄胺唑啉、山莨菪碱、氨茶碱等。 L (4)减轻肺水肿，控制人液量，输注白蛋白及速尿。 (5)应用大剂量肾上腺皮质激素。 (6)充分给氧，氧浓度以40%为宜，氧流量5,8 L/min。如低氧血症仍不能纠正，及早给予呼气末正压呼吸(PEEP)。 (7)积极防治DIC。 3)维护肾功能。 (1)积极控制感染及纠正休克。 (2)维持有效血容量，保证肾血管灌注压。 (3)解除肾血管痉挛:多巴胺、山莨菪碱。 (4)试用20 %甘露醇100,200 ml，若尿量>40 ml/h，可继续使用。 (5)利尿:速尿20—100 mg/次。 (6)以上措施无效，按急性肾衰处理。 4)防治脑水肿。 (1)使用脑血管解痉剂:山莨菪碱。 (2)使用高渗脱水剂:20%甘露醇250 ml/次，每4-6小时1次。 (3)给予大剂量肾上腺皮质激素。 4)充分给氧，头部降温等。 7(阻断内毒素及其介导的细胞因子网络:应用抗内毒素血清、抗内毒素单克隆抗体、抗肿瘤坏死因子抗体、纳洛酮及删、自由基清除剂(SOD)、环氧化酶抑制剂(消炎痛、血栓素合成抑制剂等)，含纤维连接蛋白的新鲜冷冻血浆，对抗休克治疗有一定作用。 [疗效标准] (一)治愈:休克症状、体征消失，并发症已控制，血压正常且平稳，病原体检测阴性。: ，(二)好转:血压恢复正常且稳定，临床症状未完全消失，或并发症未控制，病原体检测阴性或阳性。 (三)未愈:血压仍不稳定，休克症状、体征未消失。