内科疾病处方用药解析(8)、循环系统，心衰

v用菇捂县 l趣lg≯aOznldao 内科疾病处方用药解析(8) 葛建国 (河南省鄢陵县人民医院46f200) 二、循环系统疾病 1心力衰竭 心力衰竭(简称心衰)是指不同病因引起的心脏舒缩功 能障碍，导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产 生的临床综合征。其病因可归纳为：①原发性心肌损害，如 冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌 病；②压力负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄；③容量负荷过重，包括主动脉瓣关闭不全、二 尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损、贫血性心脏病、甲 亢性心脏病。临床上按起病的急缓分为急性心衰和慢性心 衰；按心衰发生的部位分为左心衰、右心衰和全心衰。近年 来随着心室舒张功能在心衰中的作用越来越受到重视，还可 将心衰分为收缩性心衰和舒张性心衰。将心脏病患者按心功 能状况给以分级可大体上反映病情严重程度，目前通用的是 美国纽约心脏病学会(NYHA)提出的分级 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，根据患者 自觉的活动能力划分为四级。I级：日常活动无心力衰竭症 状；Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)， Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出 现心力衰竭症状。 1．1慢性心力衰竭左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少 见。左心衰竭 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、 咳嗽、咯血、肺部闻及湿性哕音等。右心衰竭表现为腹胀、食 欲不振、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大、水 肿等。应根据具体病情，实施个体化综合治疗方案，包括去 除或缓解基本病因，消除诱发因素。 【处方1】 依那普利 2．5mg 每日1次 口服 适应证：NYHA心功能I级慢性心力衰竭患者。 分析：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如依那普剃、 卡托普利等，目前已确定是治疗慢性心力衰竭的基石和首选 药物。ACEI用于心力衰竭时，其主要作用机制为：①抑制肾 素一血管紧张素系统(RAS)，除对循环RAS的抑制可达到扩 张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更重要的是对心脏组 织中的RAS的抑制，在改善和延缓心室重塑中起关键的作 用；②抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，缓激肽 可促进具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗 组织增生的作用。总之，通过ACEI除了发挥扩血管作用改善 心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心 衰患者代偿性神经一体液的不利影响，限制心肌、小血管的 重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展， 降低远期死亡率的目的。ACEI可用于治疗临床症状严重程度 不同的各类心力衰竭患者，包括无症状左室功能不全患者及 重度心力衰竭患者。各种ACEI对心力衰竭患者的疗效相同。 应用的基本原则是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目 标剂量。依那普利起始剂量2．5mg，每日1次，目标剂量为 tomg，每日2次；卡托普利起始剂量6．25mg，每日3次，目 标剂量为25～50rag，每日3次。一般每隔3～7日剂量倍增1 次。一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。 ACEI的良好治疗反应通常要到l～2个月或更长时间才显示出 来，但即使症状改善并不明显，仍可降低疾病进展的危险陛。 撤赊ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。ACEI的不良 反应有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。起始治 疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。无尿性 肾功能衰竭、妊娠期妇女及对ACEI过敏者禁用本类药物。双 侧1肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高(>225“mol／L)、高 血钾(>5．5mmol／L)及低血压者亦不宜应用本类药物。 长期应用依那普利治疗NYHA心功能I级患者，能防止 心室重塑，明显推迟和减少临床症状的出现。 【处方2】 氯沙坦 50rag每日1次 口服 适应证：NYHA心功能I级，不能耐受ACEI的慢性心力 衰竭患者。 分析：血管紧张素Ⅱ(Ang1I)受体阻滞剂如氯沙坦、缬 沙坦等可阻断经ACE和jFACE途径产生的Ang1I和AngⅡ，受 体结合。AngⅡ受体阻滞剂治疗心力衰竭有效，但未证实相当 于或是优于ACEI。未应用过ACEI和能耐受ACEI的患者不宜 用Ang11受体阻滞剂取代。可用于不能耐受ACEI不良反应 (如咳嗽、血管性水肿)的心力衰竭患者。少数患者用药后可 出现头痛、头晕、乏力等。妊娠期妇女及双侧肾动脉狭窄者 禁用。 长期应用氯沙坦治疗NYHA心功能I级患者，能防止心 室重塑，明显推迟和减少临床症状的出现。 【处方3】 依那普利lOmg每日1次 口服 10 中国乡村医药杂志2007年10月第14卷第10期 万方数据 氢氯噻嗪 25mg 每日1次 口服 美托洛尔 6．25rag每日2次 口服 小檗碱0．49每日3次 口服 适应证：NYHA心功能Ⅱ级慢性心力衰竭患者。 分析：利尿剂通过抑制。／#／1,管特定部位钠和氯的重吸收 遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降 低前负荷而改善心功能。氢氯噻嗪为中效能利尿剂，主要作 用于远曲小管近端。所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据 或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。应用利尿剂后心 力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为 单一治疗。一般应与ACEI和p受体阻滞剂联合应用。氢氯噻 嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者。利尿 剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪每日25mg)逐渐加量，氢氯 噻嗪每日100rag已达最大效应。一旦病情控制(肺部哕音消 失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一 般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况 随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果 和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂用量不当有可能改变其他 治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致 液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加p受体阻滞剂治疗的危 险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩 张剂的低血压反应及ACEI和Ang1I受体阻滞剂出现肾功能不 全的危险。在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症 而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量，血容量减少所致， 应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮 质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现， 应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。氢 氯噻嗪利尿排钠的同时，可引起低钾、低镁血症而诱发心律 失常。并用ACEI和保钾利尿剂螺内酯常能预防钾、镁的丢 失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。 心力衰竭病理过程中，由于高水平儿茶酚胺对心肌p受 体的持续性影响，导致心肌细胞D受体数目减少，此即p受 体“下调”现象。0受体阻断剂的应用，保护心肌p受体免 受儿茶酚胺的持续性兴奋，有利心肌D受体数目上凋，进而 恢复心脏对神经系统调节的正常反应功能。通过阻断D受体， 有利遏制心力衰竭病理过程中高水平儿茶酚胺对p受体的持 续兴奋，进而阻抑心肌细胞凋亡和心肌重构的病理过程。选 择性p，受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性B兼Q， 受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收缩 性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，病情稳定者，均必 须应用p受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应在ACEI 和利尿剂的基础上加用p受体阻滞剂，地高辛亦可应用。病 v两莼拦导 l锄g|：》，aozAl娃40 情不稳定的或NYHA心功能IV级的心力衰竭患者，一般不用 B受体阻滞剂。NYHA心功能IV级心力衰竭患者，需待病情稳 定(4日内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，在严 密监护下由专科医师指导应用。§受体阻滞剂不能应用于抢 救急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 禁忌汪：支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率<60次／分)、 二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)。临床应用注 意点：①需从极低剂量开始，如美托洛尔7．25mg，每日2次； 比索洛尔1．25mg，每日1次；卡维地洛3．125mg，每目2次。如 患者能耐受前一剂量，可每隔2～4N将剂量加倍，如前一较低 剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失；②起始治 疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿 剂已维持在最合适剂量，如患者有体液不足，易产生低血压， 如有液体潴留，则有增加心力衰竭恶化的危险；③达最大耐受 量或目标剂量后长期维持，应避免突然撤药，以防引起病情显 著恶化；④必须监测以下情况，低血压：可将ACEI或扩血管剂 减量或与p受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂 减量；液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3～5日体重增 加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化，应告知患者每日 称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量；心动过缓和房室传 导阻滟与p受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率<55次／分， 或出现二、三度房室传导阻滞，应将D受体阻滞剂减量或停 用。’ 小檗碱为黄连根茎中所含的一种主要生物碱，属抗感染 植物药。近年来发现小檗碱能使左室舒张压降低，外周阻力 下降，，O率减慢，心搏量增加，左室功能获得改善。治疗慢 性心力衰竭有效率达70％。 氢氯噻嗪可有效减轻肺循环和体循环淤血体征；依那普 利能延缓心室重塑；美托洛尔能改善一t2,脏舒缩功能，小檗碱 改善左室功能。以上药物合用，能消除或缓解慢性心力衰竭 的症状，提高运动耐力，改进生活质量，延缓心室重塑，降 低病死率。 【处方4】 依那普利 10rag每日1次 口服 氯沙坦 50mg每日1次 口服 氢氯噻嗪 25mg每日1次 口服 小檗碱0．49每日3次 口服 适应证：NYHA心功能Ⅱ级慢性心力衰竭患者，对§受 体阻滞剂有禁忌证时。 分析：心力衰竭患者对D受体阻滞剂有禁忌证时，可将 ACEI和AngⅡ受体阻滞剂(如氯沙坦)合用。 (收稿：2007—06—04) 中国乡村医药杂志2007年10月第14卷第10期 万方数据