表：12-1
石家庄市个体人员参加养老保险登记表
托管档案机构编号：
托管档案机构名称（章）： 年 月 日
公民身份
号 码
个人编号
首次建立原因
恢复缴费原因
姓 名
性 别
民 族
出生日期
参加工作日期
户口性质
个人身份
用工形式
从 事 特 殊 工 种 名 称
94年10月以前从事特殊工种月数
94年11月至今从事特殊工种月数
参保登记日 期
首次缴费日 期
建立个人
帐户日期
视同缴费月 数
帐户前
实际缴费
月 数
帐 户 前 实 际 缴 费 情 况
1993年
1994年
1995年
缴费
基数
月数
缴费
基数
月数
缴费
基数
月数
申报缴费情况
月工资收入（元）
补缴情况
从 年 月至 年 月
托管档案机构负责人： 托管档案机构经办人： 社保机构专管员(章)：
注：1、首次参保人员和跨统筹范围转入及统筹范围内转入人员填写此表。
2、在市本级及与市本级业务联网的范围内调动，个人信息不全的人员填写此表。
3、此表一式两份：社保机构留存一份，本人档案中存放一份。
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