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_1716240013839_0生育技术服务人员合格证》
申请、审批
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
单 位：
姓 名：
申请类别：
申请形式：
填报时间： 年 月 日
山西省人口和计划生育委员会
填 表 说 明
1、本表供计划生育技术服务人员申领《计划生育技术服务人员合格证》时使用。1—3页及个人小结由申请者本人填写。其它内容由申请者所在单位及市、县人口计生部门填写。
2、一律用中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。
3、申请类别根据要求分别填“临床手术、咨询指导、医技检验、药具发放”四类；申请形式为“发证”。
4、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项用笔划去；“懂何种外语，达到何种程度”，应写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力。
5、如填写内容较多，可另加附页。
6、本表一式三份，审批后由市人口计生委科技科、县计生局科技股和申请单位各留存一份。
基 本 情 况
姓名
现名
性别
民族
相片
曾用名
出生日期
年 月 日
出生地
政治面貌
参加工作时间
身体状况
最
高
学
历
毕(肄、结)业
时 间
学 校
专业
学制
学位
现任专业技术职务
及任职时间
现从事何种
专业技术工作
专业技术职务
任职资格(取得
时间及审批机关)
执业医师资格
(种类、取得时间
及审批机关)
计划生育技术
服务人员合格证
（取得时间及审批
机关）
理论考试
成绩
实践技能
考核成绩
懂何种外语
达到何种程度
有何专业技术特长
学习
培训
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经历
（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）
起止时间
专业或主要内容
学习地点
证明人
工 作 经 历
起止时间
单 位
从事何专业技术工作
职务
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
年 月— 年 月
个人小结
年 月 日
单位意见
公 章
负责人： 年 月 日
县（市、区）人口计生局初审意见
公 章
负责人： 年 月 日
市人口计生委审批意见
公 章
负责人： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483