医院病程记录页
姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别： 床号; 住院号：
首 次 病 程 记 录
ry 10:20
患者因“发现背部肿物6+月。”入院。
㈠病历特点:
1.患者慢性病程。
2.患者6个月前无明显诱因发现背部有一圆形肿物有栗子大小，无痛。未予重视。近一月来肿物渐渐增大，伴胀痛不适。无畏寒、发热等不适。为求明确诊治，遂来本院，门诊，拟“头皮肿物”收住我科。病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无腹泻，二便正常。
3．体查：T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg
4. 发育正常 ，营养中等，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 ，未闻及干湿罗音。心率 82 次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，全腹无压痛、 无反跳痛， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，双下肢活动稍受限 。生理反射存，病理反射征未引出 。
5、外科情况：患者背部触及一大小约3X3CM的圆形肿物，质韧、固定、边界清楚无波动和搏动。
㈡诊断及鉴别诊断:
1、 诊断: （1）脂肪瘤。
诊断依据:1患者有发现背部肿物史。2、体查：患者背顶部触及一大小约3X3CM的圆形肿物，质韧、固定、边界清楚无波动和搏动。
2、鉴别诊断: 皮肤Ca；头部软骨瘤。肺结核。患者症状和体征不支持故可排除。
㈢诊疗
计划
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医院病程记录页
姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别： 床号; 住院号：
1、完善相关检查：三大常规、生化、胸部X线等；
2、作好术前准备行背肿物切除术。
2、术后予抗炎、止血、营养、对症治疗。
住院医师:
2013-10-2 09:00
患者术后第二天，患者诉切口轻微不适，无发热、无胸闷、气促，无恶心、呕吐等不适。体查：T 36.8℃，两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，未闻及干湿罗音。心、腹阴性。切口敷料干燥无渗。余无特殊。治疗同前，继观.
医师：
2013-10-3 09:30
患者未诉特殊不适，精神、饮食、睡眠可，二便如常。体查：生命征平稳，心肺腹未见明显特殊。切口换药见敷料干燥无渗，切口对合可，无渗液、渗血，无红肿。常规消毒后无菌纱布覆盖。治疗上无更改，继观。
医师：
2013-10-5 09:00
患者未诉特殊不适，无发热、头痛、胸闷、气促、心悸，无恶心、呕吐。体查：T 37。℃，呼吸音清，未闻及干湿罗音心率 82 次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，无压痛、 无反跳痛，肠鸣音正常 。切口换药见切口愈合可，局部无红。治疗同前，继观。
医师：
2013-10-7 09:00
患者自诉病情好转，无发热、头痛，无胸闷、气促、心悸，无腹痛、恶
心、呕吐等不适。体查：。生命征平稳，两肺叩诊音清 、未闻及干湿罗
医院病程记录页
姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别： 床号; 住院号：
音。心率 80 次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区未闻无病理性杂音。腹平软 ，无压痛、 无反跳痛， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常给患者交待出院医嘱后办理出院。
医师：
浙公网安备 33021202002483