广东省住院病历评分标准手册版2012

广东省住院病历评分标准手册版2012 广东省住院病历评分标准手册版 项扣分项 39. 缺死亡讨论记录/记录缺乙级60. 术后三天内无手术者或上缺 陷 内 容 4 目 标准 陷 /1 级医师查看病人的记录 20. 体格检查遗漏系统或主要乙级 1. 1项未填写扣0.5分，3的阳性体征 40. 缺会诊记录/记录缺陷 2/1 61. 缺出院(死亡)记录 乙级 0.5/项未填写乙级(自然缺项21. 缺必要的专科或重点检查 乙级 41. 上级医师首次查房未在62. 出院(死亡)记录24小时出项 3 5 除外) 48小时内完成 内未完成 院 22. 体格或专科检查记录描述 2. 传染病漏报 乙级 记不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 /缺有鉴别诊断意1/2 42. 上级医师首次查房记录有63. 出院(死亡)记录有缺陷 2/处 1 录 3. 门(急)诊诊断未填写/义的阴性体征 缺陷 64. 出院(死亡)记录缺上级1/0.5 2 填写有缺陷 2、43. 规定时间内无上级医师查医师签名 23. 必要的辅助检查空缺、抄2/次 4. 入院诊断未填写/填写有0.5/房记录 65. 缺与主要诊断相关的辅助1/0.5 录有缺陷 乙级 辅缺陷 处 44. 实习医师 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写病程记录未检查报告单 2 首 助 5. 出院诊断未填写/填写有乙级24. 诊断不确切、依据不充分/有上级医师审核并签名 66. 缺应有的检查报告单 1/张 2 检缺陷 /0.5 诊断主次颠倒 45. 有阳性结果，无相应处理67. 报告单、检验单粘贴不规 1 查 1 0.5/25. 主要疾病漏诊、一般疾病丙级、和记录 范，不整齐或缺标记 页 6. 出院情况未填写或有缺陷 项 漏诊 1/个 46. 影响诊断与治疗的阳性结68. 缺整页病历记录造成病历乙级 乙级 7. 医院感染未填写 1 26. 应有而无最后或修正诊断 2 果，无相应处理和记录 不完整 8. 手术、操作名称未填写/0.5/47. 择期手术缺术前小结 乙级 69. 缺主要项目造成病历不完基1/0.5 27. 一般项目填写不全 有缺陷 项 48. 病情较重或难度较大的手整(如:入院记录、病程丙级 本 乙级 9. 有病理诊断报告，病理诊28. 48小时内无主治医师审术缺术前讨论记录 记录„„) 要1/0.5 2 断未填写/有缺陷 核签字 49. 缺术前手术者查看病人的70. 有明显涂改 1/处 求 1 10. 过敏药物空白或填写错误 1 29. 首次病程记录未在8小时记录 和 71. 字迹潦草不能辨认 2 5 内完成 11. 缺三级医师签名 2/级 50. 缺麻醉医师术前访视病人医72. 病历楣栏填写不完整(姓0.5/2 30. 首次病程记录中缺病例特记录 嘱 12. 入院记录未按时完成 4 名、页、住院号等) 项 3/项 点、拟诊讨论或诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 单 51. 缺麻醉记录单 丙级 13. 入院记录缺本医疗机构注73. 用蓝黑、碳素之外的墨水乙级 5 31. 首次病程记录内容不规范 1/项 册的医师签字 52. 麻醉记录单有缺陷 1/项 书写 病 32. 未按规定时间书写病程记14. 主诉描述有缺陷 1 53. 缺麻醉医师术后访视病人74. 缺开医嘱时间或医师签名 2/处 2/次 2 录 记录 15. 现病史描述主要症状不明75. 缺手术同意书或有效签名 乙级 入 程 3 33. 病程记录内容不全面包括确 54. 缺手术安全核查记录 乙级 76. 缺麻醉知情同意书或有效1/项 乙级 其他特殊记录 院 16. 发病诱因、主要疾病发展55. 缺手术记录 丙级 签名 记 知 34. 抢救病历无抢救记录 乙级 变化过程、诊治情况叙述56. 手术记录内容有明显缺陷 2/处 77. 缺输血同意书或有效签名 乙级 2/项 情 记 不清，描述不准确，缺必35. 抢救记录内容有缺陷 2/项 57. 手术记录未在术后24小78. 缺特殊检查(治疗)同意录 5 同 乙级 要的鉴别诊断资料 36. 无交、接班记录，无阶段时内完成 书或有效签名 2/次 意 录 17. 叙述混乱、颠倒、层次不小结 58. 手术记录由第一助手书写79. 各类同意书缺项 2/项 2 书 3 清 37. 无转出、转入记录 乙级 而无手术者签名 80. 病情危重患者，未发病危2 18. 缺四史(既往、个人、婚38. 缺有创诊疗(特殊检查治乙级59. 缺术后首次病程记录/有或病重通知书 2/项 2/1 育、家族) 疗)记录/记录有缺陷 /2 缺陷 81. 缺尸体解剖同意书 4 19. 体格检查一般项目遗漏 0.5/ 基本要求 首页:项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。 入院记录:入院24小时内由住院医师完成。一般项目齐全(10项)。主诉体现症状或体征+持续时间。现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确。诊断确切，依据充分，主次排列有序。主治(或以上)医师在48小时内有审核签字。 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划等。 日常病程记录:要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果异常的结果、分析及处理措施。有反应医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。 病程记录时限:病危随时记录，每天至少一次，时间应具体到分钟。病重至少2天记录一次。稳定(一般)3天一次。住院半年至一年的精神病患者，至少7天一次;连续住院1至2年的，至少10天一记;住院2年以上的，至少30天一记。 上级医师首次查房应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析与诊疗计划。上级医师查房记录时限:病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。 疑难、危重病例有病情讨论记录。 交接班或转科必须有记录，交班(转出)记录要在交班(转出)前书写完成，接班(转入)记录要在接班(转入)后24小时内完成。住院时间超过一个月的要有阶段小结。抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在鬼抢救后6小时内补记。死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签名。术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度较大的要有术前讨论。手术记录由手术者书写，并于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。麻醉记录项目齐全，有麻醉师医师签名。特殊检查(治疗)操作应及时记录。 出院记录:患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 辅助检查:按省常见病基本诊疗规范的要求完善各项检查。 基本要求和医嘱单:字迹清楚、无错别字、无自造字、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。签名要能辨认。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标“取消”字样并签名。 知情同意书:手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后出现的并发症、手术风险、患者(近亲属)和医师签名等。特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现并发症及风险、患者和医师签名等。