肾内科诊疗常规

肾内科诊疗常规 第六章 肾内科 第一节 急性链球菌感染后肾小球肾炎 【诊断】 一、临床表现 (一)临床症状 起病较急，发病前1~3周多有前驱感染，如上呼吸道或皮肤感染等。约90,的病人有水肿，典型表现为晨起眼睑浮肿严重者可渐波及全身寄其它部位;约2,3的病人有高血压，常为一过性的中等度高血压，严重者可出现高血压脑病或心力衰竭。多数病人有少尿，1~2周后恢复。只有少部分病人发展至无尿。 (二)体格检查 多数病人有水肿，严重者可有腹水和胸水。 二、检查 (一)尿液检查 几乎所有的病人均有镜下血尿，常伴有红细胞管型，40,左右的病人有肉眼血尿;蛋白尿常为轻、中度，多为非选择性蛋白尿; (二)血液学检查 1、血常规 呈轻度正色素、正细胞性贫血，常为水、钠潴留，血液稀释所致;白细胞计数在有感染时升高;血沉常增快，一般为30~60mm,h; 2、细菌学及血清学试验 咽部或皮肤病原菌培养，约20,~30,为阳性，使用抗生素以后，阳性率降低;抗链球菌溶血素“O”抗体阳性率为50,~80,，常于链球菌感染后2~3周出现，3~5周达到高峰后逐渐下降，6月内50%将至正常，12月内正常者为75,，少数病人持续更长时间。 3、血清补体测定 多数患者在急性肾炎的早期有血清总补体活性(CH50)和C3水平的下降，6~8周内恢复正常。 4.肾脏B超检查双肾大小正常或增大。 5、肾脏组织活体检查 表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。 三、诊断标准 (一)起病前有1~3周的前驱感染病史，如呼吸道或皮肤感染; (二)短期内出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型症状，可诊断为急性肾炎综合征; (三)溶血性链球菌培养阳性，血清学检查阳性、血清补体下降等有助于诊断的确立; (四)临床症状不典型者必须连续观察尿液改变和血清补体水平的变化; (五)诊断的确立有赖于肾脏活体组织检查。 【治疗】 治疗主要以对症处理和休息为主。同时，预防各种并发症，如急性肾衰竭、心力衰竭、高血压脑病等。有急性感染灶者应使用抗生素。 一、控制感染 可用青霉素(80万U，肌注，2次/日)或大环内酯类抗生素(如红霉素0.25g，4次/日)10-14天。 二、对症处理 经限制水、钠摄入水肿仍不消退者，应使用利尿剂。可用氢氯噻嗪25mg，2~3次/日或呋塞米(速尿)20~40mg，1~2次/日。严重者可使用速尿静脉滴注。血压增高经利尿处理仍不能控制者，可使用降压药如硝苯吡啶10~20mg，2~3次/日或肼苯哒嗪25~50mg，3次/日。 三、休息和营养 PSGN病者应多注意休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。同时进食易消化和富含维生素的饮食。有水肿和高血压的病人应适当限制水、盐的摄 入。出现肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。 四、透析治疗 对于出现少尿性急性肾衰竭、严重而又难于纠正的高钾血症和心力衰竭的病人应予以透析治疗。 【疗效标准】 一、治愈 临床症状消失，尿红细胞和尿蛋白转阴，血沉和补体正常。 二、好转 临床症状基本消失，仍有持续镜下血尿或轻度蛋白尿，肾功能正常。 三、未愈 临床症状持续存在，有显著的血尿和蛋白尿。 第二节 急进性肾小球肾炎 【诊断】 一、临床表现 RPGN多见于中、青年男性，?、?型中青年多件，?型多见于年龄偏大的患者。起病较急，多有上呼吸道感染等前驱症状。少数患者以腰痛、肌肉疼痛为主要症状。全身症状较急性肾炎患者为重，体倦乏力，食欲下降。发展至尿毒症的患者多伴有恶心、呕吐等消化道症状，严重者可发生急性肺水肿，心包炎，代谢酸中毒等。以严重的少尿或无尿为主要症状，肾功能在短期内进行性下降，多于数周或数月内发展到尿毒症。 二、检查 (一)尿常规 可见大量红细胞和红细胞管形，尿蛋白为+~+++，部分患者有肉眼血尿。尿液中的白细胞也增多。尿比重一般不降低。 (二)血常规 常有严重的贫血，部分病人血白细胞和血小板增高。 (三)肾功能 血肌酐和尿素氮进行性升高，内生肌酐清除率进行性下降。 (四)血清补体和抗体 抗基底膜抗体型肾炎患者早期，血液内抗基底膜抗体可阳性;免疫复合型肾炎患者，在血液内可检测到循环免疫复合物和冷球蛋白。 (五)抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 多与小血管炎型RPGN有关。 (六)尿纤维蛋白降解产物(FDP) 多数病人呈阳性，与病情的严重程度有关。 (七)B型超声波 肾脏明显增大或正常，轮廓整齐。 (八)肾脏活体组织检查 是确诊RPGN的主要依据，肾小球囊内细胞增生，纤维蛋白沉积，形成新月体。 三、诊断标准 以急性肾炎综合征的表现，如血尿、蛋白尿、水肿、高血压等起病，同时伴有严重的少尿及进行性肾功能下降，应考虑本病的可能。肾活检如新月体形成充填肾小囊面积的50,，受累肾小球数超过50,即可诊断。 【治疗】 早期诊断和及时‘‘强化治疗”是提高RPGN治疗成功率的关键。 一、肾上腺皮质激素冲击治疗 首选甲基泼尼松龙(10~30mg,kg?d，缓慢静脉点滴)冲击治疗，连续3~5日。间隔3~5日后，可以重复1个疗程，总共2~3个疗程。本冲击治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 比单纯口服泼尼松及环磷酰胺为佳，但早期治疗疗效较好(肌酐,707μmol/L)，晚期则疗效欠佳。续以口服泼尼松(1~1.5mg,kg?d)和静脉注射环磷酰胺(0.2~0.4g,次，隔日静脉注射，总量,150mg,kg。泼尼松连服6~8周，以后减量(每1~2周递减5mg)，减至0.5mg,kg?d时，可改为隔日晨顿服，维持3~6月，然后继续减量至停药。 二、联合免疫抑制疗法 即应用泼尼松1~1.5mg,kg?d，连用8周后逐渐减量，时辅以细胞毒药物如环磷酰胺或硫唑嘌呤，剂量与肾病综合征同。近年来也有学者认为，静脉注 2射环磷酰胺(0.5~1.0,m体表面积，每月1次，连续6次)加甲基强的松龙冲击治疗(0.5~1.0 ,天，连续3天)，随后口服泼尼松(1~1.5mg,kg?d体重)8~12周，再逐渐减量。 三、四联疗法 包括激素(多为泼尼松)、细胞毒药物(如环磷酰胺)、抗凝(肝素)及抗血小板聚集药物(如潘生丁400~600mg,d，连用3月~1年)。其中泼尼松和免疫抑制剂的用量同前，一般肝素用量为0.5~1万U/d，维持凝血酶原时间延长至正常的2倍为宜。使用过程中应注意抗凝剂引起的出血等副作用。 四、血浆置换 主要用于?伴有肺出血的Good-pasture综合征;?早期抗GMB抗体介导的急进性肾小球肾炎。每日或隔日交换2~4L。同时应联合使用激素和细胞毒药物(用量同前)。血浆置换对于I和?均有较好的疗效，唯需早期施行，即肌酐,530μmol,L时开始治疗则多数病人有效。 五、对症处理 包括降压、控制感染和纠正水、电解质酸碱平衡紊乱等。 六、肾功能替代治疗 对于治疗无效而进入终末期肾脏病的患者，应予以透析治疗。急性期病人血肌酐,530μmo,L者，也应尽快予以透析治疗，为免疫抑制治疗提供保障。病情稳定，血循环抗GBM抗体阴性者，可考虑肾移植。 【疗效标准】 一、治愈 临床症状消失，血尿和蛋白尿阴性，肾功能正常; 二、好转 临床症状基本消失，血尿和蛋白尿显著减轻，肾功能接近正常。 三、未愈 临床症状仍然明显，血尿、蛋白尿持续存在，肾功能异常。 第三节 慢性肾小球肾炎 【诊断】 一、临床表现 (一)临床症状 本病的临床表现差异较大，症状轻重不一，可有一个相当长的无症状尿异常期。早期可有体倦乏力，腰膝酸痛，纳差等，水肿时有时无。随着病情的发展可渐有夜尿增多。多数病人有高血压，部分病人以高血压为突出表现。肾功能可有不同程度的减退。 (二)体检 慢性病容，部分病人有水肿。 二、检查 (一)尿常规 可表现为程度不等的蛋白尿和(或)血尿，可有红细胞管型。 (二)血常规 多数病人血红蛋白正常或有轻度贫血。白细胞和血小板多正常。 (三)肾功能 多数病人可有较长时间的肾功能稳定期，随着病情的进展，晚期可出现尿浓缩功能减退，血肌酐升高和肌酐清除率下降。 (四)B型超声波 早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，皮质变薄。 三、诊断标准 病情发展缓慢且能排除其它继发性肾小球和(或)肾小管,间质性疾病，临床上有尿常规异常，肾功能不同程度减退者可考虑诊断。如无禁忌证，肾活检对于确诊、指导治疗和评估预后具有重要价值。 【治疗】 一、饮食治疗 优质低蛋白饮食(每日0.6~1.0g/kg)，同时控制饮食中磷的摄入。在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量。防止负氮平衡。 二、必需氨基酸 可在低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸或α-酮酸(0.1~0.2g,kg?d)极低蛋白饮食者，应适当增加α-酮酸或必须氨基酸的摄人(8~12g,d)。 三、控制高血压 多选用血管紧张素转换酶抑制剂(如巯甲丙脯酸12.5~50mg,次，每8小时1次)或钙离子拮抗剂(如硝苯吡啶5~15mg,次，每日3次)。至于其它降压药如β -受体阻滞剂。α-受体阻滞剂、血管扩张药及利尿剂等亦可应用。肾功能较差时，噻嗪类利尿剂无效或较差，应改用袢利尿剂。 四、对症处理 预防感染、防止水电解质和酸碱平衡紊乱、避免使用肾毒性药物对于保护肾功能，防止慢性肾脏疾病进行性发展和肾功能急剧恶化具有重要意义。 【疗效标准】 一、治愈 临床症状消失，血尿和蛋白尿阴性，肾功能正常。 二、好转 临床症状基本消失，血尿和蛋白尿持续存在，肾功能正常。 三、未愈 临床症状明显，血尿、蛋白尿持续存在，肾功能正常或异常。 第四节 肾病综合征 【诊断】 一、临床表现 常有前驱感染，多于上呼吸感染或过度劳累后发病;全身或局部有程度不等的水肿，最初多见于踝部，呈凹陷性，晨起时颜面浮肿，渐及全身;严重者有胸、腹腔积液或心包积液;血容量严重不足的病人可出现体位性低血压，如四肢厥冷、静脉充盈不佳、头晕等。年龄在50岁以上，有大量蛋白尿的病人易于合并特发性急性肾功能衰竭，表现为突然发生的少尿、无尿和肾功能急骤恶化。 二、检查 (一)尿常规检查 尿蛋白定性检查+++~++++，24h尿蛋白定量?3.5g，多为非选择性;部分病人合并有血尿。 (二)血生化检查 血浆总蛋白降低，血清白蛋白<3.0g,L; (三)血脂检查 血胆固醇和甘油三脂升高，亦有部分病人血脂不增高; (四)病人常有血IgG和补体水平的下降; (五)特殊检查 肾脏组织活检是获得正确病理诊断和指导治疗的必要手段，根据肾活检的病理特点，原发性肾病综合征主要分为以下几种类型: 1、微小病变性肾病 光镜下肾小球基本正常;免疫荧光检查无免疫球蛋白或补体的沉积:电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合。 2、系膜增生性肾小球肾炎 以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多为主要特征。肾小球毛细血管壁及基底膜无异常。根据其免疫病理可分为IgA肾病(以IgA沉积为主)和非IgA肾病两大类型。 3、局灶节段性肾小球硬化 主要特征是部分肾小球的局灶性病变以及受损肾小球的节段性损害，玻璃样物质特征性地沉积于受损毛细血管袢的内皮细胞下。肾小管常有病变，表现为基底膜的局灶增厚和肾小管萎缩。 4、膜性肾病 其主要病理特点是肾小球基底上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚。一般无系膜、内皮及上皮细胞的增生。 5、系膜毛细血管性肾炎 主要病变部位是肾小球基底膜和系膜区，表现为肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质扩张。部分病人伴有持续性低补体血症。 三、诊断标准 (一)大量蛋白尿; (二)低蛋白血症; (三)水肿; (四)高脂血症; 其中第(一)、(二)项为必需。 要确立原发性肾病综合征的诊断，首先必须排除继发性肾病综合征。 【治疗】 一、一般治疗 (一)饮食和休息 肾病综合征病人应注意休息，减少外界接触和预防感染。病情稳定者适当活动是必需的，以防止静脉血栓形成。 水肿明显者应适当限制水钠的摄入。肾功能良好者不必限制蛋白的摄人，但肾病综合征病人摄人高蛋白饮食会导致蛋白尿的增加，加重肾小球的损害，因此，多数学者不主张进高蛋白饮食。 (二)利尿 一般病人在使用激素后，经过限制水、盐的摄人可达到利尿目的。对于水肿明显，限钠、限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。利尿剂根据其作用部位可分为: 1、渗透性利剂 甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。 2、袢利尿剂 呋噻咪(速尿，20~100mg,d，口服或静脉注射，严重者可用100~400mg静脉点滴)、布美尼(丁尿胺，1~5mg,d); 3、噻嗪类利尿剂 双氢氯噻嗪(75~100mg,d); 4、抗醛固酮类利尿剂 安体舒通(20~120mg,d)和氨苯碟啶(150~300mg/d)，此类药物单独使用效果欠佳，与噻嗪类合用可增强利尿效果，并减少电解质紊乱; 5、白蛋白 多用于低血容量或利尿剂抵抗的病人。由于静脉使用白蛋白可增加肾小球滤过和肾小管上皮细胞损害，现多数学者认为，非必要时不宜多用。 (三)激素和细胞毒药物 糖皮质激素和细胞毒药物仍然是治疗肾病综合征的主要药物: 1、糖皮质激素 激素的使用原则为剂量要足(每日1.0~1.5mg,kg体重)。疗程要足够长(连用6~8周)，减药要慢(每1~2周减10,)。目前常用的激素有泼尼松、泼尼松龙及甲基泼尼松龙。地塞米松由于半衰期长、副作用大，现已较为少用。 2、烷化剂 主要用于“激素依赖型”或“激素无效型”，协同激素治疗。可供临床使用的药物有:环磷酰胺、氮芥及苯丁酸氮芥。临床多使用环磷酰胺，其剂量为每日100~200mg，分次口服或200mg，隔日静脉注射，总量不超过150mg,kg体重。使用过程中应定期观察血常规和肝功能。 3、环孢素A 可用于激素不敏感或激素依赖的肾病综合征病者，首始剂量为每日3~5mg,kg，然后根据血环孢素A浓度进行调整。一般疗程为3~6个月。长期使用有肝肾毒性。 4、霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil，MMF) MMF是一种新型有效的免疫抑制剂，主要是抑制T、B淋巴细胞增殖。可用于激素抵抗的肾病综合征，推荐剂量为1.5~2.0g,d，其确切的临床效果还需要更多的临床资料的证实。 (四)降脂治疗 高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管疾病的发生率，因此，应予以积极治疗。常用药物包括?3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A(HMCCoA)还原酶抑制剂:洛伐他汀(美降脂，lavastatin，20~60mg,d)、辛伐他汀(舒降脂，simvastatin，20~40mg,d)。疗程为6~12周。?纤维酸类药物(fibricacid):非诺贝特(fenifibrate，100mg/次，每日3次)、吉非罗齐(gemifibrozil，300~600mg/次，每日2次)等。?丙丁酚(probucol，0.5/次，每日2次)。 (五)抗凝治疗 有学者建议当血浆白蛋白低于20g,L时应常规使用抗凝剂。至于肾病综合征病人是否需要长期使用抗凝剂尚需要更多临床资料的证实。 【疗效标准】 一、治愈 临床症状消失，血尿和蛋白尿阴性，肾功能正常; 二、好转 临床症状基本消失，蛋白尿在3g以内或在原来的基础上减少50,以上，肾功能正常和轻度异常。 三、未愈 临床症状仍然明显，血尿、蛋白尿持续存在，尿蛋白定量仍,3.5g，肾功能正常或异常。 第五节 IgA肾病 【诊断】 一、临床表现 好发于儿童和青少年，多数病人起病前有上呼吸道或消化道的感染等前驱症状;主要表现为发作性的肉眼血尿或镜下血尿，伴有少量蛋白尿。部分病人有水肿和高血压。全身症状轻重不一，可表现为全身不适，肌肉疼痛等。 二、检查 (一)尿液检查 可表现为镜下血尿或肉眼血尿，尿红细胞位相检查多为畸形红细胞;约60,的病人伴有少量蛋白尿(24h尿蛋白常,1.0g)，部分病人可表现为肾病综合征; (二)血液检查 约50,左右的病人伴有血IgA增高，以多聚体IgA为主;可有不同程度的肾功能减退，表现为血肌酐升高，内生肌酐清除率降低。 (三)约50,的患者皮肤活检毛细血管内有IgA、C、裂解素和纤维蛋白原沉积。 3 (四)肾活检 肾小球系膜细胞增生和系膜外基质增多;其特征性病变是肾小球系膜区有单纯IgA或以IgA沉积为主的免疫球蛋白沉积，呈块状或分散的颗粒状分布; 三、诊断标准 年轻患者出现镜下血尿和(或)蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关，临床上应考虑IgA肾病的可能;本病的确诊断有赖于肾活检的免疫病理检查。 【治疗】 本病的预后差异较大，治疗需根据病理改变和临床表现具体决定。对于以血尿为主要表现的IgA肾病患者，目前尚无有效的治疗方法。 (一)有上呼吸道感染的病人，应选用无肾毒性的抗生素控制上呼吸道感染，如青霉素80万U，肌肉注射，2次,日。对于反复上呼吸道感染后发作性肉眼血尿或镜下血尿的患者，控制急性感染后，可考虑摘除扁桃体。 (二)肾病综合征者，选用激素和细胞毒药物(详细治疗见肾病综合征节): (三)有新月体形成者，根据新月体的数量进行相应处理。 (四)有高血压的病者，除了控制高血压外，应适当限制饮食中蛋白质和磷的摄入。慢性肾功能不全者，按慢性肾功能衰竭处理。 【疗效标准】 一、治愈 临床症状消失，血尿和蛋白尿阴性，肾功能正常; 二、好转 临床症状基本消失，血尿和蛋白尿持续存在，但较治疗前明显减轻，肾功能正常或轻度异常。 三、未愈 临床症状仍然明显，血尿、蛋白尿持续存在，肾功能正常或异常: 第六节 无症状性蛋白尿和(或)血尿 【诊断】 一、临床表现 ， 临床多无症状，多因肉眼血尿发作或体检有镜下血尿而发现;一般无水肿、高血压和肾功能损害。部分患者可于高热或剧烈运动后出现一过性血尿，短时间内消失; 二、检查 (一)尿液 可有镜下血尿和(或)蛋白尿(24小时尿蛋白,500mg，但常,2.0g，白 蛋白为主); (二)血液学检查 抗核抗体、抗双链DNA抗体、免疫球蛋白、补体等均正常。 部分IgA肾病患者可有血IgA的升高;血肌酐、尿素氮等检查正常; (三)其他检查 B型超声波、静脉肾盂造影、CT或MRI检查常无异常发现; (四)肾活检 无症状性血尿和(或)蛋白尿病人不必一定要作肾活检，即使肾活检也有5,~15,的病人不能作出诊断。如果随防过程中发现有血尿加重、肾功能恶化，应尽快做肾活检明确诊断。 【治疗】 无症状性蛋白尿和(或)血尿的病人主要应进行定期的临床观察和追踪。在未明确之前无特殊的治疗方法。日常生活中注意避免感染和过重体力劳动，以免加重病同时，应避免使用肾毒性药物。由于病人蛋白尿较轻，不必使用激素和细胞毒药，也不必使用过多的中药，以免用药不慎反而导致肾功能损害。 【疗效标准】 一、治愈 临床症状消失，血尿和蛋白尿阴性，肾功能正常; 二、好转 临床症状基本消失，血尿和蛋白尿持续存在，肾功能正常。 三、未愈 第七节 狼疮性肾炎 【诊断】 一、临床表现 (一)肾损害 程度不等蛋白尿、血尿、高血压和浮肿。表现为隐匿性肾炎、急性肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管,间质损害和肾衰竭。 (二)肾外表现 面部蝶形红斑、发热、脱发、口腔溃疡、关节炎、浆膜腔炎和多脏器损害。 二、检查 (一)尿常规蛋白尿、血尿、管型尿。 (二)血清免疫学检查 1、免疫球蛋白 IgG明显升高。 2、补体总补体(CH50)、C3、C4均降低。 3、自身抗体抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性。 (三)肾脏病理 根据世界卫生组织分类法分为?型: 1、I型 正常肾小球型: 2、II型 系膜增生型，又分为?a型(轻度节段系膜增生)和?b型(系膜增生) 3、?型 局灶节段型: 4、?型 弥漫增生型。又分为系膜增生型和膜增生型。 5、V型 膜型。 6、?型 硬化型。 三、诊断标准 (一)符合美国风湿病协会系统性红斑狼疮分类标准(1982)11项中4项标准。 (二)具有肾脏损害的临床表现和(或)病理改变。 【治疗】 一、一般治疗 对症治疗，控制高血压，防日晒，病情严重者注意休息。 二、药物治疗 遵循分级个体化治疗原则。 (一)肾脏病理呈I型和?型，尿检正常或轻微改变，可不用免疫抑制剂治疗。但如果肾外表现明显者，仍需酌情使用激素或细胞毒药物。 (二)病理呈?型和V型，尿检及肾外症状轻微者，可用小剂量激素治疗，泼尼松20~40mg,d。治疗效果欠佳者可加用细胞毒药物。 (三)病理呈?型、重度?型或肾外症状严重者，应用大剂量激素治疗，泼尼松起始量每日1mg,kg，晨顿服，8周后减量，减至10~15mg,d时，改为隔日顿服，长期维持。同时用磷酰胺冲击治疗，每次剂量0.5~1.0g，加入0.9,氯化钠溶液中，缓慢静脉滴注，每月1次，6次后改为每3个月1次，至活动静止后1年停止。在冲击治疗期间;定期检查血常规 9和肝功能，当白细胞计数,3.0X10/L时，应暂停使用。 (四)重度弥漫增生，有大量新月体形成、血管病变严重、有进行性肾功能恶化者，给予甲基强的松龙冲击，每次0.5~1.0g，加人葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴注，每日1次，连续3~5日，然后续用泼尼松和环磷酰胺治疗同上。 (五)病理呈硬化型或以纤维化病变为主者，慎用激素和细胞毒物治疗。 (六)环孢素治疗 大剂量激素联合细胞毒药物使用4~12周，病情仍不改善者，加用环孢素，每日5mg/kg，分2次口服，连服3个月，以后每月减1mg,kg，至每日3mg/kg维持。 三、肾脏替代疗法 肾衰竭患者则用维持性透析疗法或肾移植。 【疗效示准】 一、治愈 症状全部消失，尿检正常，肾功能正常，血清免疫学检查正常。 二、好转 症状消失或减轻，血尿或蛋白尿减少，肾功能正常或好转，血清免疫学检查正常或好转。 三、未愈 症状、尿检、肾功能和血清免疫学检查均无好转甚或加重。 第八节 过敏性紫癜肾炎 【诊断】 一、临床表现 (一)肾损害 多出现于过敏性紫癜发生后l周，表现为反复镜下血尿或肉眼血尿、蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎综合征或慢性肾衰竭。 (二)肾外表现 1、支肤紫癜 出血性斑点呈对称性分布，主要分布于下肢。 2、关节炎 多发性、游走性、反复发作性关节肿痛。 3、胃肠道症状 腹痛、恶心、呕吐和血便。 二、检查 (一)尿常规 尿镜检可为镜下血尿或肉眼血尿，蛋白尿多轻微，也可出现大量蛋白尿或管型尿。 (二)肾脏病理 可表现为肾小球轻微病变、局灶或节段增生性肾炎、弥漫性增生肾炎等。免疫荧光主要为IgA沉积。 三、诊断标准 典型的皮肤过敏性紫癜伴肾损害临床表现是本病诊断的主要依据，肾活检有助于确立诊断。 【治疗】 一、一般治疗 去除感染灶、避免接触过敏原和对症治疗 二、药物治疗 (一)轻症 不需特殊治疗，仅需对症处理。 (二)肾病综合征或肾外症状严重者，可用激素标准疗程。治疗效果欠佳可加用环磷酰胺或硫唑嘌呤:疗效不肯定。 (三)肾脏替代治疗 肾衰竭患者用维持性透析疗法或肾移植。 【疗效标准】 一、治愈 症状全部消失、尿检正常。 二、好转 症状消失或减轻、血尿或蛋白尿减少，肾功能正常或好转。 三、未愈 症状、尿检和肾功能均无好转或肾功能恶化。 第九节 糖尿病肾病 【诊断】 一、临床表现 (一)肾损害表现 分为5期: I期 糖尿病肾病初发期，仅有糖尿病的临床表现。 ?期 微量白蛋白尿期，活动后尿白蛋白排泄率在20~200μg,min(或300mg,24h)。 ?期 早期糖尿病肾病，尿白蛋白排泄率>200μg,min(或300mg,24h)，尿蛋白排出量>0.5g,24h，可有轻度高血压。 ?期 临床糖尿病肾病，有明显的蛋白尿，可表现为肾病综合征。 V期 终末期肾衰竭。 (二)糖尿病的临床特征1型患者起病快，多尿、多饮、多食和消瘦。2型患者起病缓慢，早期无明显症状，随着病情的进展逐渐加重。 二、检查 (一)血糖升高，符合糖尿病的诊断标准。 (二)尿白蛋白排出量持续>200μg,min(或>300μg,24h)，尿蛋白排出量>0.5g/24h。 三、诊断标准 (一)有1型或2型糖尿病病史，符合世界卫生组织“糖尿病及其它类型高血糖诊断标准”(1998)。 (二)有肾损害的临床表现和(或)实验室证据，注意排除糖尿病肾病合并肾小球肾炎 【治疗】 一、一般治疗 糖尿病饮食治疗。同时低蛋白饮食，蛋白质摄入量每日不超过0.8g/kg。对水肿严重者应低钠饮食，控制欠佳者利尿治疗。 二、降血压 可选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂。 三、糖尿病治疗 (见“糖尿病”节)。 四、肾脏替代治疗 肾衰竭患者可用维持性透析疗法或肾移植。进入透析的时机稍早于非糖尿病肾病患者，内生肌酐清除率在15~20ml,min即可开始透析治疗。 【疗效标准】 一、治愈 无临床症状，血糖和血压控制正常、尿白蛋白、尿蛋白排出量正常、肾功能正常。 二、好转 临床症状减轻、血糖和血压控制正常、尿蛋白排出量减少或不减少、肾功能 正常或好转。 三、未愈 临床症状和肾功能未好转甚或恶化，尿蛋白排出量未减少或增加。肾功能正常或好转。 第十节 肺出血―肾炎综合征 【诊断】 一、临床表现 临床特征为肺出血、肾小球肾炎和血抗肾小球基底膜抗体阳性三联征。咯血可很轻，也可很严重而危及生命。 肾脏症状多迟于肺部症状，临床表现多样，但肾功能损害进行性发展是其主要特征，数月内可发展至尿毒症。 二、检查 (一)血抗肾小球基底膜抗体阳性。 (二)肺部X线 肺门浸润或广泛肺部浸润。 (三)肾脏病理 广泛新月体形成并常伴坏死性肾小球肾炎改变。 三、诊断标准 咯血、肾小球肾炎、抗肾小球基底膜抗体阳性三联征。 【治疗】 一、一般治疗 卧床休息，降血压治疗，纠正贫血，需严密监测病情变化。 二、激素+免疫抑制剂治疗 甲基泼尼松龙冲击每次0.5~1.0g，加入葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次，连续3~5日可使用1~3个疗程。然后改为标准激素疗法。同时辅以环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗至病情控制。 三、血浆置换 每日或隔日1次，每日置换血浆2~4L。需10次左右。 四、肾脏替代治疗 对进入肾衰竭者，可行维持性透析疗法。病情稳定，血抗肾小球基底膜抗体转阴后可行肾移植。 【疗效标准】 一、治愈 临床症状消失，血尿或蛋白尿阴性，肺部阴影消散吸收，血抗肾小球基底膜抗体阴转，肾功能正常。 二、好转 临床症状减轻，血尿或蛋白尿明显减少，咯血停止，肺部阴影部分吸收，血抗肾小球基底膜抗体阴性，肾功能稳定或好转。 三、未愈 临床症状未好转或加重，仍有血尿、蛋白尿，咯血、肺部阴影未吸收，血抗肾小球基底膜抗体阳性，肾功能恶化。 第十一节 乙型肝炎病毒相关性肾炎 【诊断】 一、临床表现 表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征、隐匿性肾炎或急性肾衰竭综合征。 二、实验室检查 (一)血清乙型肝炎病毒学检查 乙型肝炎病毒抗原、抗体阳性。 (二)血生化 常有球蛋白升高，如IgG，IgA等或肝功能损害的表现。 (三)血清补体 补体水平如C、C常降低。 34 (四)肾脏病理 常见病理类型是膜性肾病，其次为膜增生性肾炎、系膜增生性肾炎。在肾组织切片上找到乙型肝炎病毒相关抗原是诊断的重要依据。 三、诊断标准 (一) 血清乙型肝炎病毒抗原阳性。 (二)有肾小球肾炎的临床表现和病理学改变。 (三)肾组织中有乙型肝炎病毒抗原的沉积，是诊断乙肝病毒相关肾炎的最重要和最直接的证据。 【治疗】 一、抗病毒治疗 可选用α干扰素、阿糖腺苷和无环鸟苷等。疗效不肯定。新近使用拉米夫定(1amivudine 50~100mg,d)治疗，取得了较好的疗效。 二、激素 对减轻蛋白尿有一定作用，但必须在乙型肝炎活动性指标控制情况下才可应用。 【疗效标准】 一、治愈 症状全部消失、乙型肝炎病毒抗原阴性、尿常规正常。 二、好转 症状减轻、乙型肝炎病毒抗原转阴或仍阳性，尿蛋白减少。 三、未愈 症状未减轻、乙型肝炎病毒抗原阳性、尿蛋白不减少或增多。 四、肾脏替代治疗 对进入肾衰竭者，可行维持性透析疗法。病情稳定，血打 第十二节 肝肾综合征 【诊断】 一、临床表现 患者既往无肾脏病史，起病前多有一定的诱因如剧烈利尿、大量放腹水等。逐渐出现少尿或无尿、进行性肾功能下降。患者多有严重的肝脏病变，如晚期肝硬化失代偿期，暴发性肝炎或肝脏肿瘤等。 二、实验室检查 (一)肝功能 常有肝功能异常如低白蛋白血症，A,G倒置，凝血酶原时间延长，血清胆红素和转氨酶升高等。 (二)尿液检查 多无异常，尿比重?1.020;尿渗透压?450mOsm,kg.HO;尿渗透2压,1;尿钠,10mmol,L;尿肌肝,血肌酐,20。 (三)生化检查 血清肌酐和尿素氮常呈进行性升高。 三、诊断标准 在严重肝病时出现进行性少尿、肾衰竭、尿比重?1.020，尿钠,10mmol,L 【治疗】 一、加强肝病治疗 去除或避免引起肝肾综合征的因素是治疗的关键。 二、一般治疗 低蛋白、高糖和高热量饮食，纠正水电解质紊乱。 三、扩容治疗 应用白蛋白和血浆，同时，可考虑适当使用血管活性药物。 四、腹水回输 肝硬化合并严重腹水的病人可考虑适当放腹水，并在严格无菌操作下进行腹水回收。同时，适当补充白蛋白。 五、透析疗法 用于肝功能还有可能恢复或肾衰竭尿毒症期、少尿、水钠潴留的患者。 【疗效标准】 一、治愈 临床症状消失、尿量和肾功能正常。 二、好转 临床症状好转、尿量正常、肾功能好转。 三、未愈 临床症状和肾功能未好转，甚或恶化，尿少或无尿。 第十三节 淀粉样变肾损害 【诊断】 一、临床表现 (一)肾损害 起病缓慢，轻度蛋白尿或肾病综合征，晚期进入慢性肾衰竭。 (二)肾外表现 各脏器受损害的表现，如心脏肥大或心衰、巨舌症、肝脾肿大等。 (三)原发疾病的表现 继发性淀粉样变常有原发疾病的表现，常见的原发疾病有慢性感染、结核、类风湿性关节炎和恶性肿瘤等。 二、实验室检查 肾组织病理检查 肾小球毛细血管内或系膜区有广泛的透明样变伴基底膜增厚。刚果红染色阳性有重要诊断意义。 三、诊断标准 肾脏病理检查刚果红染色阳性。 【治疗】 本病无特效治疗方法，肾功能持续进行性减退，预后较差。 一、原发病治疗 对继发性淀粉验变者应加强对原发病的治疗。 二、药物治疗 (一)激素+马法兰强的松每日0.8mg,kg，马法兰每日0.15mg,kg，7天一个疗程，每6周重复1次，持续6个月。仅对部分患者有减轻病情的作用。 (二)二甲基亚砜 二甲基亚砜5g口服，每日3次。可能有效。 三、肾脏替代治疗 慢性肾衰竭尿毒症可用维持性透析治疗或肾移植: 第十四节 原发性系统性血管炎肾损害 【诊断】 一、临床表现 (一)肾损害 起病缓慢，早期均有血尿，蛋白尿较轻，很少表现为肾病综合征。大部分病人预后较差，呈进行性少尿和肾功能损害。 (二)肾外表现 临床症状复杂多样，常表现为不规则发热、皮疹、关节疼痛、肌痛、咯血等，严重者出现呼吸困难，甚至呼吸衰竭。 二、实验室检查 (一)血清抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA对于系统性血管炎的诊断和鉴别诊断具有重要价值(阳性率高达96,)。C-ANCA多见于韦格内肉芽肿，p-ANCA多见于微小动脉炎。 (二)其他免疫学检查 C反应蛋白阳性，抗核抗体弱阳性，抗双链DNA抗体阴性，血清蛋白电泳γ球蛋白升高。 (三)血常规 白细胞计数升高。 (四)肾脏病理 肾小球局灶性节段性坏死性血管炎。确诊须依赖于肾组织病理检查。 三、诊断标准 本病临床表现多样，缺乏特异性，血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性和肾脏病理改变有助于诊断。 【治疗】 一、药物治疗 激素联合环磷酰胺治疗。一般选用甲基泼尼松龙冲击治疗(1.0g,d，连用3天)，然后改为泼尼松龙(60mg,d，口服)。同时，使用环磷酰胺(1~2mg,kg?d)。严重病人可选用环磷酰胺冲击治疗(0.5~1.0g,m2，每月1次)。至于何时停药，目前尚无统一标准，但复发常与过早停药有关。因此，适当延长治疗时间在1年以上是必要的。 也有学者主张严重的病人进行血浆置换(2~4L,次，连用7~10天)或免疫吸附治疗， 同时辅以激素和细胞药物治疗。 二、肾脏替代治疗 肾衰竭者用维持性透析治疗或肾移植。 第十五节 多发性骨髓瘤肾损害 【诊断】 一、临床表现 (一)肾脏表现 临床上可表现为急性肾衰竭、蛋白尿以致肾病综合征、范可尼综合征、肾小管性酸中毒、肾性尿崩症或慢性肾衰竭。 (二)肾外表现 最早表现为骨痛，腰背部多见，半数病人有贫血、出血等症状，部分病人出现高粘滞综合征、雷诺氏现象等。 二、诊断标准 (一)符合骨髓瘤诊断标准。 (二)肾脏损害的临床表现。 【治疗】 本病治疗成败的关键在于多发性骨髓瘤的早期治疗。 一、骨髓瘤治疗 详见“血液系统疾病”。 二、肾损害治疗 (一)充分饮水，保持足够尿量，维持尿量,3L,d。 (二)防止尿酸性肾病 别嘌呤醇0.1g，每日3次;碳酸氢钠0.5g，每日3次。 (三)纠正高钙血症 (四)透析疗法急性或慢性肾衰竭者可用透析治疗。 第十六节 急性膀胱炎 【诊断】 一、临床表现 (一)典型表现 出现膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛或排尿不适。少数患者可有血尿、耻骨上区不适、腰痛或低热。 (二)体检 一般无特殊阳性体征。严重者有膀胱区压痛。 二、检查 (一)尿液 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 有白细胞尿，清洁尿标本尿沉渣的白细胞?5个/平均每高倍视野，少部分患者有血尿。 (二)尿细菌学检查 54541、尿细菌定量培养 尿含菌量?10,ml为真性菌尿，10~10,ml为可疑阳性，?10 3可能是污染。球菌?10为阳性。 2、尿涂片镜检细菌 未离心尿作革兰氏染色，在显微镜下平均每个视野?l个细菌，为真性菌尿。 (三)影像学检查 X线和B超可以发现膀胱内是否有结石、异物和肿瘤。 三、诊断标准 5急性起病，尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，尿细菌定量培养示尿含菌量?10/ml，排除结核性膀胱炎及肾盂肾炎即可诊断。 【治疗】 一、一般治疗 注意休息，鼓励多饮水，勤排尿。 二、药物治疗 (一)单剂疗法 口服一次较大剂量的抗菌药，可选用复方磺胺甲基异恶唑(SMZco)5片顿服，甲氧苄啶(TMP)0.4g或氧氟沙星0.6g顿服，或羟氨苄西林3g顿服、或其与棒酸的复方制剂安美汀9片顿服。治疗后l周复查尿细菌定量培养。 (二)3天疗法 目前多采用本方案，药物选择可用SMZco 2片,次，2次,每日或氧氟沙星0.3g,次，2次,每日;或羟氨苄西林0.5g,次，4次,每日，上述方案连用3天。疗程结束后1周复查尿细菌定量培养。 (三)对症治疗 碱化尿液，口服碳酸氢钠1.0g，每日3次，可减轻膀胱刺激症状，同时可增强磺胺类、青霉素族药的疗效。 (四)妊娠期妇女急性膀胱炎的治疗 应积极处理，疗程7天，但应选用毒性较小的抗生素，青霉素类或头孢菌素类，禁用四环素类和氯霉素，慎用磺胺类、喹诺酮类和氨基糖苷类。 (五)导尿管相关的急性膀胱炎 症状明显时予以强有力的抗生素治疗，并及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式;无症状性感染一般不予治疗。 (六)男性急性膀胱炎的治疗 常伴有慢性前列腺炎，这时应采用12~18周疗程，可用SMZco#2片2次,每日，环丙沙星0.5g，2次,每日。 (七)复杂性急性膀胱炎的治疗 指伴有尿道功能和解剖异常时的急性傍胱炎，应给予14~21天疗法，药物与3天疗法相同;同时纠正功能和解剖的异常。 (八)再发膀胱炎的治疗 再给予3天疗法抗菌;如1周后未愈，按药敏结果选用强有力的抗生素，口服治疗6周，或长程低剂量抑菌治疗。 【疗效】 一、治愈 症状消失，尿菌阴性，于第1、4周复查时尿菌仍阴性。 二、未愈 症状未消失，治疗后尿菌仍阳性;或尿菌虽转阴，但于第1、4固复查时尿菌为阳性。 第十七节 急性肾盂肾炎 【诊断】 一、临床表现 (一)典型表现 1、泌尿系统症状 急性起病，尿频、尿急、尿痛，耻骨上部不适，持续性腰痛，出现尿浑浊和肉眼血尿，部分患者出现上腹或下腹的疼痛。 2、全身感染症状 寒战、发热、头痛、恶心及呕吐，全身乏力。 (二)体检 肋脊角和输尿管点压痛，肾区压痛和叩击痛。 二、检查 (一)血常规 白细胞升高，中性粒细胞比例增高。 (二)尿液常规 表现为脓尿，离心后尿沉渣镜下白细胞?5个高倍视野;尿蛋白微量为,~，;部分病人有血尿。 (三)尿细菌学检查 5451、清洁中段尿培养 尿中含菌量?10,ml为真性菌尿，10~10,ml为可疑阳性，?4310可能是污染。球菌?10为阳性。 2、尿涂片检查 未离心尿作革兰氏染色，在显微镜下平均每个视野?1个细菌，为真性菌尿。 (四)亚硝酸盐还原试验 大肠杆菌等革兰氏阴性细菌使尿内的硝酸盐还原为亚硝酸盐，可与Griess试剂反应显红色。 (五)影像学检查 X线或B超检查可发现肾脏是否有结石、梗阻、返流、畸形或肿瘤。 三、诊断标准 (一)急性起病，尿频、尿急、尿痛，发热,38?，肋脊角疼痛、压痛和肾区叩击痛， 5血白细胞升高，尿细菌定量培养示尿含菌量?10,m1。 (二)如全身中毒症状或肾区压痛、叩击痛不明显，则用下述方法帮助定位: 1、膀胱冲洗后尿细菌培养法; 2、免疫荧光检查尿沉渣中抗体包裹细菌; 3、影像学发现肾盂异常; 4、短疗程抗菌治疗失败; 其中1最可靠，其余可供参考。 【治疗】 一、一般治疗 卧床休息，多饮水，勤排尿。 二、对症治疗 (一)高热时，予以退热，头痛、腰痛明显时给予止痛。 (二)碱化尿液，口服碳酸氢钠1.0g，每日3次，能减轻膀胱刺激症状。 三、抗菌治疗 (一)轻型非复杂性急性肾盂肾炎 采用2周疗程，SMZco 2片/次，2次/每日;或氧氟沙星0.3g/次，2次/每日;或羟氨苄西林0.5g/次，4次/每日。如未显效，应按药物敏感试验结果换药。 (二)复杂性急性肾盂肾炎 发热,38C、白细胞升高等全身感染中毒症状较明显。采用肌肉或静脉注射抗菌药物2周疗程，可用庆大霉素或妥布霉素1.5mg/kg，每8小时1次;氨苄青霉素2g，每6小时1次;头孢唑啉钠0.5g，每8小时1次;必要时用头孢噻肟钠2g，每8小时一次。注射用药至病人退热72小时后，可改口服有效抗生素，完成2周疗程。若72小时疗效欠佳，根据药敏 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 改用敏感的抗生素治疗2周。 (三)重症急性肾盂肾炎 均有寒战、高热、血白细胞显著升高、核左移等严重全身感染中毒症状。在未能获得药敏结果前，选用以下抗菌药联合治疗，疗程2周: 1、半合成青霉素 氧哌嗪青霉素40mg,kg，每6小时静滴1次;苯咪唑青霉素50mg,kg，每6小时静滴1次。 2、氨基糖苷类抗生素 庆大霉素、妥布霉素均为1.7mg,kg，每8小时1次;丁胺卡那霉素6mg,kg，每8小时1次。 3、第3代头孢菌素类 头孢噻肟30mg,kg，每6小时1次;头孢三嗪(菌必治)30mg,kg，每12小时1次;头孢唑肟、头孢磺吡苄、头孢噻甲羧肟(复达新)30mg,kg，每8小时1次。 4、单环型β-内酰胺类抗生素噻肟单酰胺菌素(君刻单)2g，每8小时静滴一次。 (四)急性肾盂肾炎复发的处理 1、寻找易感染或复杂因素，给予纠正。 2、用敏感的抗生素治疗4~6周。 3、必要时，给予长程低剂量抑菌治疗:SMZco l片，或TMP50~100mg，或呋喃妥因50mg，或氧氟沙星100~200rug，每晚临睡前排尿后服1次，疗程6月~2年: 【疗效标准】 一、治愈 症状消失，尿菌转阴，第1、4周复查尿菌阴性。 二、未愈 症状未见消失，治疗后尿菌仍阳性;或尿菌虽转阴，但第1、4周复查尿菌转阴。 第十八节 慢性肾盂肾炎 【诊断】 一、临床表现 (一)尿路感染症状 病程长，常表现为间歇性无症状细菌尿;或尿频、排尿不适，伴轻微的腰部或耻骨上部不适、间歇性低热;偶尔发生症状性肾盂肾炎。 (二)慢性肾小管间质损害 尿浓缩功能受损，出现多尿、夜尿、易脱水和等渗尿;肾小管性失钠致低钠血症;易出现高钾血症和酸中毒;部分病人有血压升高。 二、病理改变 肾外观两肾大小不等，凹凸不平，有不规则疤痕，皮质厚薄不规则，肾盂肾盏变形并有慢性炎症和纤维化;肾间质慢性炎症表现，镜检有间质纤维化伴肾小管萎缩、丧失。 三、检查 (一)尿常规 轻度蛋白尿?~，，尿白细胞增多，部分病人可出现血尿。 (二)肾小管功能 尿溶菌酶和β2微球蛋白升高;尿浓缩和酸化功能障碍。 (三)肾功能 早期肾功能正常，出现肾衰竭时血肌酐、尿素氮升高。 (四)尿细菌学检查 急性发作时，尿细菌培养有真性菌尿。 (五)影像学检查 X线、B超或CT发现局灶、粗糙的皮质疤痕，伴邻近的肾盏变钝或鼓槌状变形;肾盂变形，出现扩大、积水。 四、诊断标准 尿路感染病史或症状，以慢性间质性肾炎为主要表现，影像学有肾盂、肾盏变形及肾瘢痕对确立诊断最为重要。 【治疗】 一、一般治疗 注意个人卫生 二、抗菌治疗 (一)长程低剂量抑菌疗法 SMZco# 1片，或TMP50~100mg，或呋喃妥因50mg，或阿莫西林250mg，或氧氟沙星100~200mg每晚临睡前排尿后服一次，疗程,1年，可将抗生素定期交替使用以防耐药。 (二)当有急性症状发作时，治疗方法同急性肾盂肾炎的治疗。 三、外科手术治疗 纠正可逆的尿路梗阻，手术前应完全控制尿路感染，手术后继续应用抗生素。 【疗效标准】 一、治愈 临床症状消失，尿菌转阴，第1、4周复查尿菌阴性。 二、未愈 临床症状未见减轻，治疗后尿菌仍阳性。 第十九节 肾结核 【诊断】 一、临床表现 (一)典型表现 发病多见于青壮年，出现尿频、尿急、尿痛，伴血尿(多为肉眼血尿)，脓尿。同时可有结核的全身症状如低热、盗汗、消瘦、乏力等。 (二)体格检查 可有肾区压痛和叩击痛 二、检查 (一)尿常规 表现为酸性尿，有蛋白、白细胞和红细胞。 (二)24小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性。 (三)晨尿培养结核菌 至少留三次晨尿作结核菌培养，阳性率达80,~90,。 (四)结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)皮肤试验常阳性，血沉增快。 (五)影像学检查 肾盂造影发现有肾盏变钝，肾乳头空洞，干酪样病灶内的钙化影;输尿管狭窄和出现“腊肠状”、“串珠样”特征性改变;肾收集系统狭窄、皮质瘢痕及充盈缺损。晚期可见整个肾脏钙化(自截肾)，多个肾盏不显影或呈大空洞。B超或CT有同样发现。 (六)膀胱镜检可发现被累及的膀胱病变。 三、诊断标准 临床上出现不明原因血尿、脓尿，伴或不伴膀胱刺激症状，常规抗生素治疗无效应高度重视肾结核的可能。有下列情况之一可诊断肾结核: (一)尿结核菌培养阳性; (二)静脉肾盂造影示典型的结核性改变; (三)膀胱镜检查发现膀胱粘膜有典型的结核改变。 【治疗】 一、一般治疗 患者充分休息和营养。 二、药物治疗 (一)化疗原则早期、联用、足量、规律和全程使用敏感药物。 (二)常用的抗结核药及用法 1、异烟肼 杀菌剂，用量是0.3g，每日1次。 2、利福平 杀菌剂，用量是0.6g，每日1次。 3、吡嗪酰胺 杀菌剂，用量是0.25g，每日3次。 4、链霉素 杀菌剂，用量是每日15mg/kg，一次肌注，每周3次，持续1~2月。 5、乙胺丁醇 抑菌剂，头2个月用量是25mg/kg，每日顿服，以后每日15mg/kg。 (三)联合用药 1、18个月疗法 为标准疗法，先联合异烟肼、利福平、、吡嗪酰胺治疗6个月，以后联合异烟肼和利福平继续治疗12个月。 2、6~9个月疗法 头2个月联合用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗，后4个月用异烟肼和利福平继续治疗。 3、四联疗法 用于可能耐药的病人，即在疗程中的头2个月联合用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗，还加上乙胺丁醇、氧氟沙星或链霉素中的一种，以后联合异烟肼和利福平继续治疗12个月， 4、治疗期间每个月复查尿常规及尿结核菌培养，每3个月做一次影像学检查。化疗完成后至少追踪一年。 三、手术治疗 出现以下情况应考虑手术:?一侧肾脏严重病变，功能无法恢复，而对侧肾脏功能无明显损害;?输尿管狭窄造成尿路梗阻;?肾血管受累导致大出血;?肾结核脓肿。手术前须进行化疗1~3个月，手术后继续治疗至疗程结束。 【疗效标准】 —、治愈 临床症状消失，血尿、脓尿转阴，血沉降至正常，尿结核菌培养阴性，追踪期内未见复发。 二、未愈 临床症状和血尿、脓尿仍然存在，尿结核菌仍阳性;或临床症状、血尿消失，尿结核菌转阴，但追踪期内复发。 第二十节 急性间质性肾炎 【诊断】 —、临床表现 无明显原因突然出现肾功能下降，以肾小管功能损害为主，一般无明显高血压、水肿。多数病人发病前有发热、皮疹、关节痛，尤以药物引起者为显著。可发生于感染后最初几天，很少超过10~12天。 二、检查 (一)尿常规 尿蛋白(?~+++、镜下血尿、白细胞尿、白细胞管型，尿渗透压降低，pH呈碱性。尿嗜酸粒细胞计数超过白细胞总数的5,。 (二)血液学检查 血中IgE升高，嗜酸性粒细胞升高;感染所致者有白细胞增多和核 ,左移。可出现低血钠、低血钾、血HCO低、血气分析代谢性酸中毒。 3 (三)肾功能检查 以肾小管功能损害为主，血Cr与BUN可正常，少数人可有、轻中度增高。 (四)肾活检 肾间质广泛或斑块状的炎症细胞浸润以及相应部位水肿。 三、诊断标准 对于原因不明的急性肾衰竭，必须高度注意间质性肾炎的可能。尿液分析异常是诊断间质性肾炎的第一线索，尿中嗜酸粒细胞增多为诊断的有用指标。 临床主要表现为急性肾小管功能损害，表现与损害的范围及程度有关。确诊有赖于肾组织活检。 【治疗】 急性间质性肾炎的治疗主要是寻找和去除病因。 一、病因治疗 药物引起的间质性肾炎应立即停用引起过敏的药物;感染引起者则应积极控制感染，清除感染灶。 二、肾上腺皮质激素 短时和大剂量使用糖皮质激素(30~60mg,d)可能促进药物等所引起的间质性肾炎患者肾功能的恢复。个别报道使用大剂量甲基泼尼松龙取得良好效果。至于感染引起的间质性肾炎是否使用激素尚有争议。 三、支持疗法 多喝水和利尿对于药物的排除有一定的效果。急性肾衰竭患者可先行透析疗法，以获得进一步治疗的时间。 第二十一节 慢性间质肾炎 【诊断】 一、临床表现 有尿路梗阻、长期接触毒物或用药史。起病隐匿，早期有夜尿多尿、肌无力、搐弱等肾小管浓缩功能和酸化功能障碍，晚期导致肾功能不全可出现夜尿、少尿、贫血、血压无明显增高。发生明显肾小球硬化时，可出现水肿、高血压、大量蛋白尿。 二、检查 (一)尿常规 尿蛋白?~十，少量白细胞，尿比重低。尿蛋白定量一般不超过1.5g，常,0.5g，为小分子蛋白尿、尿溶菌酶、β-微球蛋白、NAG排泄增加。如累及近端肾小管 ,出现尿HCO增多，可有糖尿、氨基酸尿、尿钠、钾、钙增多，高血氯性代谢性酸中毒、3 尿pH呈碱性等表现。 ,(二)如累及远端肾小管则有血氯增高、血钾、钠、钙、磷降低，血pH和HCO低，3—4+尿钠、钾、钙、磷排出增多，尿NH减少、尿HCO增多。 3 (三)肾功能 血BUN与Cr早期正常或轻度升高，晚期明显升高。 (四)静脉肾盂造影或逆行性造影 有尿路梗阻者可见肾盂积液、肾盏扩张变钝，双肾大小不等，肾外形不规则。 (五)B超、核素扫描，可有尿路梗阻，双肾大小不一、表面高低不平，可见疤痕形成。 (六)肾活检 间质纤维化，单核细胞,巨噬细胞浸润和不同程度的肾小管变形 退变及萎缩，晚期可有肾小球硬化。 三、诊断标准 肾活检主要表现为肾小管萎缩，间质纤维化，有助于鉴别。 【冶疗】 慢性间质性肾炎多为可治性，因而早期诊断和及时治疗非常重要。 一、病因治疗 去除原发病因是治疗慢性间质性肾炎的关键。药物引起者，尽快停用有关药物;毒物所致者尽快脱离接触有关毒物;梗阻所致者应及时解除梗阻;感染所致者，应及时控制感染。同时应用适当增加水分的摄人，维持尿量在2000ml,d以上，增加药物或毒物等的排泄。 二、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾小管—间质病变常有水、电解质的紊乱，因此应根据具体情况进行纠正。 三、控制高血压 合并高血压的病人可应用血管紧张素转换酶抑制剂或钙通道阻滞剂或钙通道阻滞剂控制。 四、肾功能替代治疗 出现慢性肾功能损害时，可按其它肾小球疾病引起的慢性肾功能衰竭处理，进行透析治疗。肾功能损害不可逆者，病情稳定后可考虑肾脏移植。 第二十二节 尿酸性肾病 【诊断】 一、临床表现 (一)慢性尿酸性肾病(痛风肾) 较常见于中年以上男性，绝大多数伴有关节炎或痛风石、尿酸性尿路结石，但肾脏病变与痛风关节炎的程度不平行。早期表现为多尿，部分病人伴轻度水肿、血压中度升高，晚期渐出现显著高血压和氮质血症。 (二)急性尿酸性肾病 常突然发生，多见于淋巴瘤、骨髓增殖性疾病或恶性肿瘤使用细胞毒性药物治疗或放疗时，出现少尿、无尿、水肿、高血压等急性肾衰竭表现。 二、检查 (一)血液学检查 血尿酸增高,357mmol,L(6mg,dL)，尿酸排出量增加(,1.0g,d)。慢性者早期Cr及BUN可正常，晚期血肌酐及血尿素氮升高，急性肾损害者于短期内Cr与BUN明显升高。 (二)尿液检查 酸性尿，pH,6.0，渗透压,800mOsm,L，蛋白尿(?~+;少量红细胞、尿酸结晶阳性、急性者有肉眼及镜下血尿。尿蛋白为小分子蛋白尿，定量一般,1g,24h，尿β2-微球蛋白、溶菌酶、NAG增高。尿石成分分析为尿酸盐。 (三)影像学检查 单纯性尿酸结石在X片上不显影;混合者可于X片上发现，IVP可协助结石的诊断。B型超声波检查对结石的诊断有帮助。 (四)肾活检 肾间质—小管病变，于肾间质及肾小管内找到双折光的针状尿酸盐结晶则可确诊。 三、诊断标准 本病的诊断主要依据靠病史，临床表现及生化、影像学检查，肾活检有确诊价值，但由于尿酸盐沉积以肾髓质为主，肾穿刺常不易发现。 【治疗】 主要是高尿酸血症的控制和肾功能的保护。 一、急性尿酸性肾病 (一)充分补液 鼓励病人多喝水或静脉补液，维持尿量在2000ml,d以上。必要时可在补液的同时适当使用渗透性利尿剂如甘露醇以增加尿量。 (二)碱化小便 是治疗急性尿酸性肾病的重要措施之一。可口服碳酸氢钠(1~2g,次，每日3次)或枸橼酸合剂(20~30ml,次，每日3次，其组成成分为枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水至1000m1)，以维持尿液pH在6.5~7.0之间，增加尿酸的排出。 (三)预防性治疗 对于恶性肿瘤病人，特别是放疗或化疗时，应注意做好预防工作(补充足够的水份和碱化小便)。在接受化学治疗前，可先给予别嘌呤醇(0.2~0.6g,d)预防性治疗，同时碱化尿液，防止可能出现的急性尿酸性肾病。 (四)急性肾功能衰竭的治疗 一旦发生急性肾衰，应按一般急性肾衰处理，及早给以透析治疗。透析治疗的频度视病情而定。 二、慢性高尿酸血症 (一)饮食控制 应限制饮食中富含嘌呤类食物如肉类等的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果以及富含维生素的饮食。同时多饮水和碱化小便，避免使用抑制尿酸排出的药物如速尿、氢氯噻嗪等;此外，还应避免酗酒，尤其是同时进食高蛋白饮食。 (二)药物治疗 包括促进尿酸排泄的药物和抑制尿酸形成的药物。 1、促进尿酸形成的药物 对于肾功能好的病人可使用增加尿酸排出的药物如?丙磺舒(probenecid):0.25,次，每日2次，以后逐渐增加剂量至1~3g;?苯溴香豆酮(又名痛风利仙，benzbaomaune):初始剂量为25mg,d，以后改为50mg，最大可增加至150mg，维持剂量为50mg，隔日服用;?磺酰比唑酮(sulfinpyraone):初始剂量为100mg，然后每周增加100mg，最大剂量可用至每天800rug。肾功能不全病人不宜使用此类药物。 2、抑制尿酸形成的药物 对于尿酸生成过多的病人，可给予别嘌呤醇200~400mg，分3次口服。当血尿酸降至360μmol,L(6.0mg,L)时，可使用维持量100~200mg,d。由于此药不增加尿酸的排泄，因此，在肾功能减退的病人也可使用。但用药过程中要注意此药的副作用如肝损害、粒细胞减少、皮疹、上消化道出血等。因此，有肝功能损害、药物过敏史、消化道溃疡者慎用。 (三)对症治疗 1、痛风急性发作 急性期应以控制症状为主。首选药物为秋水仙碱(colchicine)，初始剂量为0.5mg，每小时1次或lmg,次，每日2次;总量达4~8mg时改为每天0.5mg)。此外，也可使用消炎痛或炎痛喜康。在急性发作期避免使用促进尿酸排泄或抑制尿酸形成的药物如丙磺舒、别嘌呤醇以及利尿剂如速尿、噻嗪类等。 2、肾绞痛 慢性高尿酸血症的病人常有结石形成，易于发作肾绞痛。发作时按肾绞痛处理。如病人出现肾积液应尽快去除结石，保护肾功能。 3、尿路感染 痛风患者较易合并尿路感染，应密切观察，定期检查尿常规细菌学检查。如尿路感染反复发作，应注意排除复杂因素。 第二十三节 镇痛药肾病 【诊断】 一、临床表现 长期滥用镇痛药病史，累积量,1~2kg。早期可无明显症状或出现夜尿多或多尿现象。渐可见显著性肾小管功能障碍表现为浓缩、酸化功能缺陷，及失盐性肾病，少数可表现为少尿、无尿、水肿、高血压等。发生肾乳头坏死者可有突发肉眼血尿、肾绞痛，重者有急性少尿、无尿等。 二、检查 (一)尿液检查 尿比重低，蛋白尿(?~+。可有白细胞尿、血尿，血尿为镜下或肉眼血尿;可有坏死组织。尿蛋白定量常,lg,24h，为低分子量蛋白尿，尿β2-微球蛋白，溶菌酶，T—H蛋白，NAG增高。有白细胞尿者，反复清洁晨中段尿细菌培养均阴性。 (二)血常规 常有贫血，其程度较氮质血症为甚。 (三)血生化检查 可有低血钠、低血钙等电解质改变和代谢性中毒。早期血肌酐及BUN正常。晚期可升高，甚至达尿毒症期。 (四)影像学检查 1、静脉肾盂造影早期表现为肾盂增宽，肾盏杯口变钝呈杵状;晚期出现肾乳头坏死的典型表现:肾盂、肾盏充盈缺损，使造影剂进入肾实质，包围着肾乳头，而形成典型的环形影。 2、尿中脱落坏死组织病理检查证实为肾乳头组织。 3、肾活检 呈慢性肾小管-间质性炎症伴肾小球硬化。 三、诊断标准 病史中有较长时间的服药史，临床表现多样化。极易并发尿路感染。服药史及影像学检查有重要的意义。 【治疗】 镇痛药肾病的治疗原则主要是立即停止使用镇痛药，并进行相应的对症处理如控制高血压和防治尿路感染。80,以上的病人停用镇痛药以后可望病情停止发展或明显好转。 (一)鼓励病人多喝水，保持尿量在2.0L,d以上，以降低药物在肾髓质的浓度，减轻镇痛药的肾毒性。同时，增加药物的排泄和预防尿路感染。 (二)注意水、电解质的变化，及时补充各种盐类以纠正电解质的失衡。有酸中毒的病人应口服碳酸氢钠或枸橼酸合剂尽快予以纠正。 (三)血压增高的病人应密切注意血压的变化，可使用ACEI或钙通道阻滞剂控制血压。尽量避免或慎重使用利尿剂。 (四)合并尿路感染的病人应尽快使用无肾毒性的抗生素加以控制，尽量避免使用有肾毒性的药物。 (五)并发急性肾功能衰竭的病人应尽快进行透析治疗，以缓解症状，争取进一步的治疗时间。已经发展至终末期肾衰—尿毒症的病人按慢性肾功能衰竭处理。 第二十四节 肾动脉粥样硬化 【诊断】 一、临床表现 多见于50岁以上的中老年人，男性多见，有长期缓慢进展的高血压史，吸烟、饮酒等危险因素。同时还常伴有全身其它器官的动脉粥样硬化如周围血管病、脑血管病、冠心病等相应脏器动脉粥样硬化的临床表现。随病程发展，肾功能逐渐减退，出现多尿、夜尿增多。长期肾脏缺血可致肾萎缩并发展为肾衰竭。 二、检查 (一)血生化检查 血脂异常，血总胆固醇、甘油三酯、β脂蛋白、LDL、LP(a)增高，HDL降低。肾功能不全者，有血肌酐、尿素氮升高。 (二)尿常规检查 可无异常。部分病人有少量蛋白尿，24h尿蛋白定量多,1.5克，以小分子蛋白为主，伴有少量红细胞及管型。 (三)X线 可示主动脉粥样硬化 (四)肾活检 肾小动脉内膜下脂质沉积及玻璃样变，可伴有肾小球硬化及肾小管间 质纤维化。 【治疗】 一、一般疗法 避免进食含脂肪和胆固醇高的食物。同时注意劳逸结合，适当体力劳动和体育运动，戒除不良的生活习惯，如吸烟、酗酒等。 二、药物治疗 (一)控制血压 将血压控制在合理水平，但需避免血压过低和降压过快，以免致肾脏及其他器官的灌注过低，加重其损害发生心肌缺血发作或脑梗塞。常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素?受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂。 (二)调脂治疗 主要用于降甘油三酯的药物:?安妥明0.5g，每日3次，?烟酸肌醇酯0.3g，每日3次，?贝特类可选用非诺贝特(力平脂，100rug，每日3次或其颗粒型200mg，每日1次)、苯扎贝特(必降脂，200mg，每日2~3次)等。主要降胆固醇的他汀类如氟伐他丁(来适可，20~40mg，每晚1次)、辛伐他丁(舒降之，5~20mg，每晚1次)、洛伐他丁(美降之，20~40mg，每日1~2次)等。长期服用调节血脂药应监测嘎肝肾功能。 三、手术治疗 对狭窄或闭塞的血管施行再通、重建或旁路移植等外科手术，以恢复动脉的供血。 第二十五节 恶性肾硬化症 【诊断】 一、临床表现 起兵多有较长时间的高血压病史。常见症状有头痛，可出现视力模糊或下降，14,突然失明，可有盲点、复视和偏盲。可伴有其他脏器损害症状，如中枢神经系统损害可出现脑出血和脑血栓形成，左心衰竭。 二、检查 (一)血压持续明显升高，舒张压一般超过16~17.3kPa(120~130mmHg)。 (二)眼底检查 可有条纹状、火焰状出血、棉絮状渗出和视乳头水肿等高血压病视网膜病变。 (三)实验室检查 首先表现为突然出现的蛋白尿。24小时尿蛋白定量从轻度到重度不等。20,出现无痛性血尿，50,伴镜下血尿，可出现红细胞管型。75,有白细胞尿。肾功能进行性恶化至尿毒症。 (四)肾脏病理检查 主要是入球小动脉和小叶间动脉的增生性动脉内膜炎，呈洋葱皮样改变，可有纤维素样坏死。肾小管萎缩，肾间质纤维化和炎症细胞浸润。 【冶疗】 一、治疗原则 恶性高血压必须迅速降压以预防或减少内脏严重合并症如高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和急性肾衰等。 二、治疗方法 (一)合并严重并发症者，应静脉紧急给药，常选择应用静脉外周血管扩张剂如硝普钠、二氦嗪(低压唑)、肼苯哒嗪等，但注意降压不宜过快过低。其中首选硝普钠。一般血压下降幅度为20,或降至21.3~22.7,13.3~14.7kPa(160~170,106~110mmHg)，然后在监测患者无脑及心肌低灌注情况下12~36小时内逐步将舒张压降至12kPa(90mmHg)，稳定后改用口服药维持。 (二)如无静脉紧急给药指征，可采用加强口服药治疗方案。其中利尿剂、小动脉扩张药、β受体阻滞剂是最有效的联合，而在小动脉扩张药中长压宁能迅速降低血压，适合于 恶性高血压的最初治疗。 (三)合并肾功能不全时，仍需严格控制血压。近年来的许多研究表明，有些药物除了降低动脉压外，还有肾脏保护作用。如血管紧张素转换酶抑制剂，它常常比其他降压药更有效，可逆转恶性肾硬化进程，部分病人可以摆脱透析治疗。如已达尿毒症，应考虑加用透析治疗，以清除毒素与体内过多的水分，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 第二十六节 肾血管性高血压 【诊断】 一、临床表现 (一)典型表现 多见于30岁以下青年女性，主要为大动脉炎，动脉纤维肌性发育不良。50岁以上中老年男性，多为动脉粥样硬化。 (二)体征 高血压病史短，进展快或长期轻度高血压突然恶化。血压多为重度升高，收缩压,180mmHg，舒张压>110mmHg。以舒张压升高为主，且药物治疗效果不佳。部分患者上腹部或腰部闻及高调粗糙全收缩期杂音，少部分是双相性血管杂音。 (三)体检 1、大部分患者有严重的高血压 收缩压高于26.7kPa(200mmHg)和(或)舒张压高于16kPa(120mmHg)，以舒张压明显增高为特点。肾动脉狭窄越严重舒张压越高。 2、血管杂音 腹部或背部可闻及高调粗糙收缩期或双期血管杂音。 3、高血压视网膜病变 表现为小动脉狭窄、痉挛或硬化。病程急骤者可有视网膜出血、渗出。 二、检查 (一)血生化检查 约1,5患者有低血钾症;肾功能不全者血肌酐，尿素氮升高。 (二)尿常规检查 常有微量或轻度蛋白尿。 (三)B超、X线检查 一侧肾脏缩小。 (四)血管彩色多普勒检查 无创性，敏感性和特异性较高，达90,，是一种肾动脉狭窄有价值筛选方法。 (五)放射性核素显像 亦为无创性，与其它方法结合可提高诊断率，临床上常用的包括肾图，肾显像及肾动脉扫描。 (六)快速连续静脉肾盂造影 过去较常用，有意义的征象是患肾造影剂出现延迟，集合系统造影剂较健侧浓集，患肾长径较对侧肾短1.5cm以上，此检查敏感性和特异性约80,。 (七)琉甲丙脯酸试验 患者口服Captopril 25~50mg，1小时后血压降低，血浆肾素升高，由于患者肾功能、体位、试验前二周是否服用降压药均影响本试验结果，国内外报道敏感性及特异性不一致，尚需重新 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 。 (八)数字减影血管造影术(DSA) 利用计算机数字图像技术，经静脉注射造影剂后，使动脉狭窄显影，此检查准确性达80,以上。 (九)肾动脉造影 RVH确诊检查，可观察肾动脉狭窄的部分，范围及程度，但存在一定并发症，主要有出血，栓塞及急性肾功能衰竭。 【治疗】 一、治疗原则 (一)纠正肾动脉的狭窄，保护、改善及恢复肾功能。 (二)控制高血压，防治高血压的各种并发症。 二、治疗措施 (一)药物治疗 1、适应症?肾血管性高血压外科手术或PTA前，用降压药将血压控制到适当水平;?经手术、PTA处理后血压未能得到满意控制;?不愿意或不能接受手术或PTA治疗的患者。 2、具体药物 首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，并可与钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂合用。对不适宜用血管紧张素转换酶抑制剂的患者亦可用血管紧张素受体拮抗剂或试用β受体阻滞剂配合利尿剂治疗。 (1)血管紧张素转换酶抑制剂 仅用于单侧肾动脉狭窄的患者。孤立肾有肾动脉狭窄或双肾动脉狭窄者，应慎用或不用，以防血肌酐及尿素氮上升。常用药:巯甲丙脯酸(卡托普利，初始剂量12.5~25mg，每日2~3次，每天勿超过300mg);苯那普利(洛汀新，10mg，每日1次);依那普利(悦宁定，5~40mg，每日300mg);蒙诺(福辛普利钠，10mg，每日1次)。使用ACEI和血管紧张素?受体拮抗剂时需要常规检测血清肌酐和血钾浓度。 血管紧张素?受体拮抗剂咳嗽的副作用较少，常用药物如氯沙坦50~100mg，每日1次;伊贝沙坦150mg，每日1次。 (2)钙离子拮抗剂 心痛定对肾血管性高血压为安全有效的药物，扩血管降血压，对双侧肾动脉狭窄者尤其适用。用量10~20mg，每日3次。最好用长效制剂:硝苯地平缓释片、氨氯地平(络活喜2.5~10mg，每日1次);非洛地平(波依定2.5~20mg，每日一次);拉西地平(乐西平4mg，每天1次) (3)β受体阻滞剂 氨酰心安(阿替洛尔)、美多心安(倍他乐克)能抑制肾素的释放，以降低血浆肾素水平，大部分肾血管性高血压血浆肾素水平增高，故此类药可用于治疗本病患者。倍他乐克剂量每天25~100mg，1次或分2次服用。该药有首剂效应，第一次药量宜偏小，可用12.5mg，以免引起心动过缓。有支气管哮喘史者禁用。 (4)利尿剂 近年来常用的降压药吲达帕胺(Indapamine，口服每次2.5mg，每天1~2次)，具有缓和的利尿作用。单侧肾动脉狭窄不使用噻嗪类利尿剂。双侧肾动脉狭窄，用袢利尿剂如速尿，可起到辅助降压作用，但过多使用可加重氮质血症。保钾类利尿剂一般禁用。 (5)扩张血管药 可与β受体阻滞剂、利尿剂合用，对肾功能无不利影响，但对肾血管性高血压患者使用应慎重。 (二)外科治疗 1、适应症 ?单纯一侧肾动脉狭窄，青年患者;?药物治疗无效或由于肾血流减少而致肾功能减退者;?PTA疗效不佳或血压再升高者。 2、方法 ?旁路手术;?动脉内膜切除术;?人造血管植入术;?脾-肾动脉吻合术;?部分或全肾切除术;?)自体肾移植。 (三)经皮腔内血管成形术(percutaneous translumin alangioplasty，PTA) 1、适应证 ?纤维肌性发育异常的肾动脉狭窄;?单侧动脉粥样硬化致非肾动脉开口处非闭塞性狭窄;?肾动脉狭窄?70,时首选PTA;?双侧高度肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄首选PTA。 2、PTA合并症 ?出血;?动脉穿孔破裂;?肾动脉血栓形成;?肾动脉痉挛或栓塞致节段性肾梗塞;?球囊破裂等。 (四)病因治疗 以大动脉炎为主者，需适当采用免疫抑制剂等综合治疗;对动脉粥样硬化并发肾动脉狭窄者，应进行调节血脂，扩张血管以及抗凝等全身治疗。 【疗效标准】 一、治愈 内科及(或)手术治疗后症状及体征基本消失，血压正常 二、好转 内科及(或)手术治疗后症状减轻，但血压未恢复正常。 三、未愈 症状及血压均无好转者。 第二十七节 肾动脉栓塞 【诊断】 一、临床表现 肾动脉小分枝阻塞可无症状，肾动脉主干或大分支阻塞，诱发肾梗死，出现患侧剧烈腰痛、脊肋角叩痛、发热、恶心、呕吐、蛋白尿及血尿，60,患者可出现高血压，大部分病人可出现急性或慢性肾功能衰竭。 二、检查 (一)血常规 血白细胞升高，核左移。 (二)尿常规 蛋白尿，镜下血尿和白细胞尿。 (三)血清酶 谷草转氨酶在梗塞后立即升高，3~4天后下降至正常，碱性磷酸酶在梗塞后3~5天达到最高水平，4周后恢复，乳酸脱氢酶在梗塞后1~2天升高，2周后恢复。 (四)选择性肾动脉造影 显示血栓、栓塞部位，造影剂充盈缺损或呈截断性改变。 (五)静脉肾盂造影 患肾无功能。肾盂不显影，而逆行造影显示肾盂肾盏无异常是诊断急性肾动脉栓塞的有力证据。 (六)核素肾动态显像 栓塞形成后即出现患侧肾血流灌注曲线低平，无灌注峰，患肾显影淡且低于周围组织，后期则出现不均匀显像，晚期肾动脉未获再通者，则出现肾萎缩。 (七)电子计算机断层扫描或磁共振显像 可显示肾实质缺血坏死特征性改变，是特异性较高的无创性检查方法。 三、诊断标准 (一)有肾梗死的致病因素;持续性腰痛伴恶心，呕吐，发热，肾区叩痛及压痛;突然出现的血尿，不明原因的血清酶学增高—初步诊断。 (二)上述一及伴有不明原因的进行性加重的氮质血症及难治性高血压一基本诊断。 (三)肾动脉造影:病变血管分布区域出现充盈缺损，缺损外周肾实质或包膜下可因侧枝循环而显影，形成”肾影环”—确定诊断。 【治疗】 一、介入治疗 在选择性肾动脉造影的基础上进一步行肾动脉取栓、溶栓及球囊扩张成型术是安全有效的方法，其操作简单易行，创伤性小，可重复进行，且病情危重时，患者仍能接受。动脉内溶栓的方法为:尿激酶或链激酶10万单位用生理盐水20ml稀释，缓慢导管内推注，最大量通常为50万单位。 二、内科全身抗凝治疗 (一)静脉溶栓 尿激酶或链激酶20~40万单位溶于100~500ml液体中3小时滴完，每日一次，可连用3~7天，且每日检查凝血功能及纤维蛋白原定量。 (二)抗凝治疗 可给予普通肝素或低分子肝素静脉滴注或皮下给药。长期应用可给予华法令、力抗栓或阿司匹林等口服抗凝药，用药时需定期监测凝血功能，随时调整剂量，以防出血并发症。 三、对症治疗 控制血压;纠正水、电解质及酸碱平衡失调;出现急性肾功能衰竭时及时血透。 第二十八节 肾小管性酸中毒 【诊断】 本病可分为4型，各型临床主要表现为代谢性酸中毒的有关症状以及水电解质平衡紊乱所致的消化、骨骼、神经等系统的症状。类型的区分主要是依据生化特征和一些实验室方法判别。 一、I型 远端肾小管性酸中毒。?高血氯性代谢性酸中毒:尿pH值不能降至6.0以下，并有多尿、烦渴。血清氯离子增高，但阴离子间隙(AG)正常。?低钾血症:因尿钾 排除增多，易发生低血钾致使低钾麻痹、心律失常及低钾性肾病。?钙磷代谢障碍:高尿钙、低血钙;尿磷增高、血磷下降。常出现肌无力、软瘫、骨病(骨痛、骨质疏松、病理性骨折)、尿路结石等。 二、?型 近端肾小管性酸中毒。表现为高血氯性代谢性酸中毒，尿pH值可降至5.5 —+以下，尿可滴定酸及NH排出率正常，尿中HCO增多，血清氯离子增高，阴离子间隙正43 常。临床症状较轻，但低钾血症明显，一般有骨质损害但无尿路结石。常发病于幼年期，可有生长发育迟缓、肌无力、多尿、烦渴和遗尿。 三、?型 混合型肾小管性酸中毒。既兼有上述两型临床特征，尿中可滴定酸及铵减 —少，HCO增多。代谢性酸中毒及临床症状较重。 3 四、?型 高血钾型肾小管性酸中毒。临床上以高血氯性代谢性酸中毒(阴离子间隙正常)及高钾血症为主要特征，其酸中毒、高血钾严重，与肾功能不全的程度不一致。尿中 —+HCO排出增多，NH排泄减少，尿pH仍可至5.5以下。血浆肾素活性及醛固酮含量减低。34 多数病人有糖尿病及慢性肾小管间质性疾病。 【诊断标准】 一、I型 AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或(和) +NH减少，尿pH>6.0，即诊断成立。如有低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更4 支持诊断。对不全性远端肾小管性酸中毒患者，氯化铵负荷实验阳性则诊断成立。 —二、?型 AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中HCO增多，即诊3—断成立。对疑诊患者作碳酸氢盐重吸收实验，口服或静脉滴注碳酸氢钠后如HCO排泄率3大于滤过量的15,，即可确诊。 —三、?型 兼有上述两型临床特征，而酸中毒较严重。尿HCO排泄量增加，尿可滴3——定酸及铵排泄量减少。在正常血浆HCO浓度下，尿HCO排泄量为滤过量的5,~10,即33 可确诊。 +四、?型 高氯性代谢性酸中毒伴高钾血症;尿NH减少;尿pH在酸中毒时或用襻4 利尿剂时小于5.5;血或尿检测醛固酮活性低下，即诊断成立。 【治疗】 一、I型肾小管性酸中毒 纠正酸中毒和电解质紊乱。可口服碳酸氢钠1~2g，3次,日，或复方枸橼酸溶液(枸橼酸钠9.8g，枸橼酸14g，加水100m1)，每日50~100ml，分3次服。低钾血症治疗可口服10,枸橼酸钾，每次10ml，每日3次。一般不用氯化钾，以免加重高氯血症。肾性骨病可用维生素D、钙剂、蛋白合成剂等，尤其对生长发育期的患儿。继发于其它疾病或病因者，进行病因治疗。 二、?型肾小管性酸中毒 积极治疗原发病。纠正酸中毒及电解质平衡紊乱，方法同I型肾小管性酸中毒，但碳酸氢钠用量要大(6~12g/d)。低钠饮食。对有骨损害聿 给维生素D及磷酸盐治疗。 三、?型肾小管性酸中毒 治疗同I、?型肾小管性酸中毒。 四、?型肾小管性酸中毒 ?积极治疗原发病。?口服碳酸氢钠(每日0.5~1.5mmol,kg)以纠正酸中毒及高钾血症，同时应进低钾饮食，口服离子交换树脂，及利尿剂呋塞米，出现严重高血钾时应及时血透。?肾上腺盐皮质激素治疗，可口服氟氢可的松，低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.3~0.5mg。 第二十九节 囊性肾脏病 常染色体显性遗传型多囊肾病 【诊断】 一、临床表现 (一)典型表现 病程长，发展缓慢，一般在成年早期出现症状。 1、肾脏表现 腰痛、腹痛、血尿或蛋白尿、多尿或夜尿、高血压、肾功能损害。肾功能多呈缓慢进行性减退，早期表现为浓缩功能障碍，后期进展至尿毒症。本病贫血程度较其它原因所致尿毒症为轻。 2、肾外表现 肝脏囊肿最常见，数目随年龄的增长而增加，表现为肝区不适、疼痛及饱胀感，女性易累及。其它可有胰性囊肿、脾囊肿、动脉瘤、心瓣膜病变、结肠憩室等。 3、并发症 尿路和囊肿感染，肾结石，肾内钙化，动脉瘤破裂出血，囊肿癌变等 (二)体检 较大的多囊肾可在腹部扪及。 二、检查 (一)尿常规 主要表现为血尿或蛋白尿，为较早出现的症状之一。出现尿路感染时，尿中可出现白细胞甚至脓细胞。 (二)影像学检查: 1、B型超声波:检查肾脏可证实多囊性病变，基本上可确诊，为影像学检查之首选。肾体积可增大或明显增大，肾内可见无数大小不等无回声区。 2、腹部平片:可显示肾脏外形增大，边缘不规则。 3、静脉肾盂造影:可见肾脏肿大，不规则，肾盏、肾盂受压移位及充盈不良。 4、CT:对分辨肾盂积水与中央位置的囊肿具有特异性，有助于诊断伴行的肾细胞癌和并发症如感染、出血、结石、尿路梗阻等。 (三)基因联锁分析:对于尚未出现囊肿的患者可提供诊断参考，可使诊断达到症状前水平，结合超声检查可减少假阳性及假阴性率。 三、诊断标准 (一)腰痛、腹痛、血尿或蛋白尿、多尿或夜尿、高血压、肾功能损害等临床表现和家族史一初步诊断。 (二)上述“一”及影像学检查发现双肾皮、髓质布满大小不等无数的囊肿(小于30岁，囊肿数需超过或为2个;30~59岁，双肾囊肿数各需超过或等于2个;大于60岁，每侧肾脏囊肿数均超过或等于4个)，有明确的家族遗传史，有肝脏囊肿、或胰性囊肿、或颅内动脉瘤等肾外表现一确定诊断。 【治疗】 一、一般疗法 避免剧烈运动和外伤，尤其是腹部;妇女患者应控制妊娠次数;有浓缩功能障碍者要保证充分的水分摄人。本病属于慢性肾病(CKD)范畴，应按CKD治疗原则进行，包括避免高蛋白饮食;防治高脂血症;ACEI或ARB等防止进行性肾损害措施。 二、对症及支持治疗 (一)控制高血压 首选药物为转换酶抑制剂(ACEl)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，可选用洛丁新10~20mg，1次,日;科素亚50~100mg，1次,日。对于难治性高血压可适当加用钙离子拮抗剂和α-受体阻滞剂。 (二)抗生素 主要用于治疗并发的急性肾盂肾炎。 (三)治疗囊内出血 抑肽酶静脉或囊内注射对多囊肾囊内出血最有效。另可使用立止血静脉或肌内注射以及应用作用于血管壁的止血药物。大剂量鱼精蛋白静滴也有效。 (四)防治水电解质平衡紊乱。 (五)手术 对肾周脓肿、蛛网膜下腔动脉瘤出血或巨大肾脏可考虑。一般不主张肾切除，下列情况除外:不能耐受疼痛，不能控制的尿路感染或囊性感染，巨大肾脏所致压迫症状严重，反复血尿、严重肾结石、恶性肿瘤可能等。 (六)囊肿穿刺 对单个或多个巨大囊肿进行穿刺抽液、减压，据囊肿大小分别注射 2~5ml无水酒精(无酒精过敏者)。 三、肾功能替代治疗和肾移植。 单纯性肾囊肿 【诊断】 一、临床表现 常于成年时期被偶然发现，其发生与年龄有关，50岁以上者50,可以现这种囊肿，随着年龄的增长而数目增多。一般无临床症状，不影响肾功能，偶尔由血尿而就诊。位于肾下极偶可触及肿块、特别是儿童患者，出现血尿及微量蛋白尿等表现。少数患者可有高血压、红细胞增多症及尿路感染。囊肿较大时可有胁腹部疼痛。一旦出现感染，可有腰痛、脓尿、发热等表现。 二、检查 (一)B超 显示单发或多发的圆形或椭圆形液性暗区、壁薄、光滑、整齐，后壁回声明显增强，囊肿可为单侧或双侧。 (二)CT、MRI 主要用于排除囊性腺瘤或囊性肿瘤。单纯性肾囊肿呈圆形或卵圆形，内充水样液体(密度0~20HU)，病灶与肾实质分界清楚，囊壁菲薄，增强扫描不强化。肿瘤性肾囊肿常有厚壁，囊壁不规则，囊内瘤区有回声，后壁无回声增强，囊肿与肾实质界面不光滑，边界不够清楚，静脉注射造影剂后可出现增强影。 (三)其它影像学检查 静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、肾血管造影等，可提高囊肿的检出率。 (四)细针穿刺检查 主要用于排除肿瘤性肾囊肿。 【诊断标准】 诊断主要依靠影像学检查(B超或,和C丁)，必要时可在B超引导下穿刺囊肿，吸取囊液进行化验，以及作肾动脉造影协助诊断和鉴别诊断。个别困难者有时尚需做手术探查。 【治疗】 (一)正常情况下不需治疗。 (二)如囊肿位于肾门处压迫肾动脉或引起肾盏梗阻，可行囊肿穿刺，以消除高血压和梗阻。每次穿刺抽液后，囊内注射硬化剂(如无水酒精2~5m1)，以防止复发，使囊趋于封闭。 (三)对于反复感染、并发严重结石、严重血尿，或有恶变可能时应考虑囊肿或肾切除术。 髓质海绵肾 【诊断】 一、临床表现 为肾髓质常见的囊性疾病，多在30~40岁的成年人发病。可累及双肾、单肾或单侧肾的一部分，常合并高钙尿症等甲旁亢表现，囊肿内有微结石形成，结石可增大，并发感染和梗阻，可引起肾绞痛。肾浓缩功能及酸化功能有轻度损害，可有不完全性肾小管酸中毒。 二、检查 (一)静脉肾盂造影 是本病的重要诊断依据，可显示特征性表现:髓质集合管囊状扩张，呈扇形，造影剂在其中滞留，呈花束样或葡萄串样。 (二)腹部平片 显示肾内小结石或囊肿区钙化，伴或不伴有肾盂和锥体大结石。 (三)B超及CT 在与肾乳头坏死及多囊肾鉴别时应用。 三、诊断标准 根据临床表现及影像学检查作出诊断。 【治疗】 (一)控制感染、排石碎石、纠正肾小管酸中毒。 (二)双氢克尿噻治疗高尿钙症，降低尿钙;同时多饮水，口服磷剂。 (三)如感染不能控制、结石经内科和碎石治疗仍有严重的临床症状，可行单肾或单侧肾部分切除。 获得性肾囊性病 【诊断】 一、临床表现 常见于慢性肾功能衰竭长期透析患者，尤其是透析达5年以上者。患者肾脏可增大或缩小;囊肿多数在肾皮质，也可以在髓质。一般无症状，少数可因囊内出血导致肉眼血尿、腰痛;严重者出现腹膜后出血而致休克。本病易伴发肾脏肿瘤。 二、检查 (一)B超 对慢性尿毒症尤其是长期透析的患者有一定的囊肿检出率。 (二)CT、MRI 能明确排除囊性腺瘤或囊性肿瘤，尤其岁明显固缩的肾脏、囊肿直径,0.3~0.5cm者。 三、诊断标准 (一)根据病史及影像学检查可作出诊断。 (二)由于终末期肾功能衰竭患者肿瘤性肾囊肿/癌肿的发生率显著增加，且囊肿易发生恶变，因此应监测其有无恶变，并要与肿瘤性肾囊肿/癌肿进行鉴别。 【治疗】 (一)本病如无症状，不作特别治疗，定期随访。 (二)合并癌肿者应及时作肾切除。 多囊性肾发育不良 【诊断】 一、临床表现 儿童常见，肾脏先天性发育不良，伴有囊肿形成，病变常发生在单侧，并有病肾异位表现。本病是新生儿腹部包块常见的原因之一，亦是儿童中最常见的单侧肾囊性病变;常伴有其他血管发育异常。易发生肾积水、肾结石、尿路感染和肾功能衰竭。 二、检查 B超和CT检查显示患侧肾脏无正常形态，可见大小不一的不规则囊肿，对侧肾脏可代偿性增大。 三、诊断标准 根据年龄、临床表现及影像学检查可作出诊断。 【治疗】 (一)控制感染等对症处理。 (二)治疗肾结石，单侧病变可作肾切除。 (三)治疗肾功能衰竭。 第三十节 急性肾功能衰竭 【诊断】 一、临床表现 (一)急性肾小管坏死有肾缺血和中毒的病因，如消化道、第三腔隙、肾脏、皮肤等部位大量失液，大量出血，重度心力衰竭，严重肝病，败血症;使用肾毒性抗生素和中草药、造影剂、肿瘤化疗药物，重金属、有机溶剂、生物毒素中毒以及微生物感染等。肾后性常有 突然无尿或间歇性无尿、肾绞痛和肾区叩痛;其它病因引起的急性肾功能衰竭可有相应基础疾病的表现和病史。 (二)临床分期 起始期数小时至数天，尿量开始减少，尿浓缩功能开始下降;少尿期可出现少尿或无尿(非少尿型患者可无少尿)，一般持续1~2周，严重者可达3月以上;多尿期尿量逐渐增多，可达3000—5000ml,d，约持续1~3周或更长。以后进入恢复期，肾功能完全恢复约须半年至1年，如持续不恢复，提示肾脏有永久性损害。 少尿期可有进行性氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症、水钠潴留及其临床表现、高磷和低钙血症，严重出现尿毒症症状。 二、检查 (一)尿液检查 肾前性少尿尿渗透压常,500mOsm,kg，比重,1.030，尿钠,20mmol/L，尿钠排泄分数(FE),1,(未用利尿剂时);肾性少尿可有蛋白尿、血尿、Na 颗粒管型、肾小管上皮细胞管型、尿比重降低(常,1.018，尿渗透压,400mOsm/kg(尿渗透压,血渗透压为1~1.5)，尿钠,30mmol,L，FE,1,。肾衰指数,2;肾后性少尿尿液Na 分析通常正常。细菌尿和白细胞尿提示尿路感染，血尿见于尿石症或肾乳头坏死。 (二)血液检查 肾前性少尿可有BUN和Cr轻至中度升高，血液浓缩(Hct、白蛋白升高)，急性肾小管坏死BUN和Cr进行性升高(多尿期1周后血BUN和Cr开始下降，恢复期接近正常)，常见水、电解质酸碱平衡紊乱，如高钾血症、高磷、高镁、低钙、稀释性低钠血症和代谢性酸中毒等。 (三)影像学检查 疑为肾后性少尿时可做B型超声波、腹部平片、静脉肾盂造影(需慎重，以免发生引发或加重急性肾功能衰竭)及CT可发现尿路梗阻或结石，尿少、尿闭及腰痛时，可做数字减影(DSA)以排除双侧肾静脉或肾动脉栓塞病变。 (四)肾活检 在排除了肾前性和肾后性因素后，对病因不明的急性肾功能衰竭患者，肾活检病理检查对诊断和治疗均有很大价值。 三、诊断标准 急性肾衰竭的诊断依据: (一)既往无肾脏病史，发病前有明确病因(如肾缺血或肾中毒); (二)短期内肾小球滤过率下降进行性下降，血清肌酐和尿素氮迅速明显上升，升幅为每日44.2~88.4umol,L(0.5~1.0mg,d1)和3.6~7.1mmol,L(10~20mg,d1)，高分解代谢病者，血肌酐和尿素氮的升幅更高。 (三)补液扩容或控制心衰、纠正心律紊乱后，尿量仍不增多; (四)尿比重低而固定，等渗尿，尿钠,30mmol,L，FE,1%，肾衰指数,2; Na (五)排除肾前性、肾后性因素。 【治疗】 一、去除病因，控制原发病 停用肾毒性和影响肾灌注的药物，补充血容量，保持血压和血流动力学稳定。肾后性急性肾衰竭，应尽早解除梗阻因素。早期可使用速尿2~10mg/kg或甘露醇0.5~1.0g/kg(尿少的患者应慎用甘露醇)。也可用小剂量多巴胺1~3ug/(kg?min)增加尿量。 二、少尿期的治疗 (一)卧床休息，密切监护，早期优质低蛋白(0.6g,kg)、高热量(30~35kcal/kg)饮食，必要时可补充白蛋白。 (二)监测出入量，限制每日人液量?前一天液体排出量(包括尿量、大便量、呕吐量和创面渗出液量等)加500ml。监测每日体重，体重减轻0.3kg/d为宜。 (三)纠正水、电解质紊乱 (1)严格限制高钾食物、药物和库存血的使用，积极控制感染，纠正酸中毒。 (2)胰岛素加入高渗葡萄糖液中静脉滴注，胰岛素与葡萄糖比例为1u:3~5g。 (3)静脉推注或滴注5,NaHCO 60~100ml。 3 (4)静脉推注10,葡萄糖酸钙10~20ml。 (5)静脉推注或滴注速尿等排钾利尿剂。 严重高钾血症或上述治疗无效时，应立即透析治疗。 2、低钠血症 (1)稀释性低钠血症则予限制水的摄人和排出过量水分，必要时予透析治疗纠正; (2)缺钠性低钠血症则根据情况补充氯化钠溶液或碳酸氢钠液。 3、高磷血症和低钙血症:忌食高磷食物，口服磷结合剂(氢氧化铝凝胶40~80ml,d，分4次口服;或碳酸钙3~6g,d，分3次口服)，低钙时则补钙剂。 4、高镁血症:紧急时可用10,葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注。 (四)纠正酸中毒 补足热量，减少组织分解，积极防治感染，严密监测血气分析，当血浆碳酸氢根,15mmol,L时，可予5,碳酸氢钠100~250ml静脉滴注，严重酸中毒或上述治疗无效时立即透析治疗。 (五)选用无肾毒性抗生素积极治疗感染。 (六)透析治疗:凡保守治疗无效，出现下列情况者应进行透析治疗 1、急性肺水肿; 2、高钾血症，血钾?6.5mmol,L; 3、高分解代谢状态，血BUN每天升高10.1~17.9mmol,L(30~50mg,dl)，Cr每日升高176.8umol,L(2mg,d1)以上。 4、无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上。 5、二氧化碳结合力,13mmol,L。 6、血BUN,21.4mmol,L或血Cr,442umol,4_.。 7、少尿2天以上，并伴有体液过多(球结膜水肿、胸腔积液，心音呈奔马律或中心静脉压高于正常)、持续呕吐、烦躁或嗜睡、血钾6mmol,L以上，心电图疑有高钾表现等任何一种情况者。 三、多尿期治疗 (一)加强营养，适当增加饮食蛋白质，逐渐减少透析次数至停透。积极防治感染。 (二)维持水电解质平衡:一般人液量为尿量的2,5，半量为生理盐水，半量用5,或10%的葡萄糖。每日尿量超过2000ml时补充钾盐。密切监测血钾、血钠、二氧化碳结合力，血BUN和Cr等，根据病情随时调整。 四、恢复期治疗 尽量避免一切对肾脏有害的因素(如妊娠、手术、外伤和有肾毒性的药物)，定期复查肾功能和尿常规。 【疗效标准】 一、治愈 症状、体征全部消失，尿液、血液检查结果正常。 二、好转 症状、体征消失或减轻，尿液、血液检查结果好转。 三、未愈 症状、体征、尿液、血液检查结果均无改善，必须进行持续肾脏替代治疗(如透析等)。 第三十一节 慢性肾功能衰竭 【诊断】 一、临床表现 (一)一般情况及皮肤 尿毒症面容、口臭(含氨味)、乏力、体重减轻，皮肤瘙痒，紫癜，指端、粘膜苍白，有时可见白色的尿素霜等。 (二)骨胳肌肉 包括纤维性骨炎、尿毒症性骨软化症、骨质疏松和骨硬化症，表现 有背痛、四肢肢端疼痛、自发性骨折、胸腔或脊柱变形、周围关节炎、假性痛风、无力、肌肉纤颤等。 (三)神经系统 1、中枢神经系统 疲乏、淡漠、头痛、注意力不集中、烦躁不安、抑郁甚至昏迷等。 2、周围神经系统 反射亢进、四肢烧灼感或麻木感，小腿痉挛等。 (四)血液系统 贫血、出血、白细胞减少、血小板减少等。 (五)呼吸系统 肺水肿、尿毒症性肺炎、胸膜炎、胸腔积液、Kussmaul呼吸等， (六)心血管系统 心包炎、高血压、心律失常、心力衰竭等。 (七)消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血、胃炎及肠炎等。 (八)内分泌系统 贫血、阳痿;闭经、不孕等。 (九)代谢、免疫系统失调 糖耐量降低、高脂血症、高尿酸血症、营养不良、体温过低，免疫功能异常，容易合并感染等 (十)水电解质、酸碱代谢紊乱 失水或水过多，低钠或钠潴留，高钾血症，高磷血症、高镁血症、低钙血症及代谢性酸中毒等。 二、检查 (一)尿液检查 可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型、尿比重降低或等渗尿。 (二)血常规 CRF病人几乎均有贫血，血红蛋白多,80g,L，血白细胞仅在感染时升高，血小板数量一般正常，但功能降低; (三)血生化检查 尿素氮、肌酐升高，内生肌酐清除率下降，高尿酸血症、高钾血症，高磷血症、高镁血症、低钙血症及代谢性酸中毒等。 (四)激素检查 甲状旁腺素升高，红细胞生成素、1，25(OH)D降低。 23 (五)影像学检查 双肾缩小。 (六)必要时作肾活检。 三、诊断标准 (一)分期 1、肾功能不全代偿期 肾小球滤过率(GFR)50~80ml,min，血尿素氮和肌酐(Scr)正常，临床无症状。 2、肾功能不全失代偿期(氮质血症期) GFR 20~50ml,min，BUN大于7.1mmol,L(20mg,d1)，Scr l86 442umol,L(2~5mg,d1)，临床出现乏力、轻度贫血，食欲减退等症状。 3、肾功能衰竭期 GFR l0~20ml,min，BUN 17.9~28.6mmol,L(50~80mg,dl)，Scr 451~707umol,L(5~8mgMl)，临床出现贫血，钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱等。 4、尿毒症期 GFR小于l0ml,min，Scr大于707umol,L(8mg,d1)，BUN大于28.6mmol,L(80mg,d1)，全身各系统症状严重。 (二)诊断要点 1、既往有长期慢性肾病史，贫血严重，有慢性肾功能衰竭各系统表现，影像学检查提示双肾缩小。 2、寻找引起慢性肾功能衰竭的病因。 3、寻找有否促使肾功能恶化的可逆因素: (1)有效血容量不足; (2)感染; (3)尿路梗阻; (4)心力衰竭和心律失常; (5)肾毒性药物的使用; (6)严重高血压; (7)水、电解质和酸碱平衡紊乱; (8)高蛋白饮食、急性应激状态; 【治疗】 一、原发病和可逆因素治疗 二、饮食治疗 . 低蛋白、低磷、高热量、高碳水化合物饮食，能量应为30~35kcal,(kg?d)，蛋白0.6~0.8g,(kg?d)，以优质蛋白、淀粉为主，避免食用动物内脏、脑和某些含磷高的饮料。可同时补充必须氨基酸(EAA)或α-酮酸。 三、水、电解质平衡紊乱的治疗 (一)每日称体重，计算液体出入量，限制每日水入量(尿量500至1000ml)。 对利尿剂有反应的患者可使用利尿剂(速尿)，保持每日尿量约2L,d，有水肿、高血压和少尿者要限制钠盐摄人,4g,d。 (二)高钾血症的治疗: 1、寻找并防治引起高钾的原因，限制高钾饮食，避免引起高钾的药物和输库存血。 2、胰岛素加入高渗葡萄糖液中静脉滴注，胰岛素与葡萄糖比例为1u:3~5g。 3、静脉推注或滴注5,NaHCO 60~100ml。 3 4、在心电监护下，静脉推注10,葡萄糖酸钙10~20ml，拮抗钾对心肌的抑制作用。 5、静脉推注或滴注速尿等排钾利尿剂。 6、严重高钾血症或上述治疗无效时，应立即血液透析。 四、心血管并发症的治疗 (一)充血性心力衰竭多见，治疗与一般心力衰竭相同，主要为利尿，强心(洋地黄)和降压，效果欠佳者应透析超滤脱水。 (二)尿毒症性心包炎 是透析的绝对指征。 (三)高血压的治疗 多为容量依赖性，治疗主要为限水限钠，使用排钾利尿剂利尿，透析超滤脱水和使用降压药(同一般高血压)。 五、贫血的治疗 (一)口服补充铁剂(元素铁?200mg,d)、叶酸、VitB 12，保持转铁蛋白饱和度>20%、血清铁蛋白>100ug,L，且Hb达到110~120g,L，Hct在33,~36,。必要时静脉补铁。 (二)皮下或静脉注射促红细胞生成素(EPO)，推荐皮下给药和适当增加给药频度(如3次/周)。 1、起始剂量，皮下注射应为80~120U,(kg?W)(通常6000U,W)，分为2~3次给药;静脉给药应为120~180U,(kg?W)(通常是9000U,W)，分3次给药: 2、调整剂量 在开始治疗后，Hct在2~4周内的升幅,2,，则EPO用量直增加50%;如果开始EPO治疗或增加EPO剂量后，Hb(Hct)每月上升的绝对值超过30g,L(8,)，或Hb(Hct)超过目标值，则EPO的每周剂量应减少25,; 3、治疗开始和剂量调整之后，直至稳定的目标Hb,Hct达到和EPO用量确定之前，应对患者的Hb,Hct每1~2周检测1次;稳定的目标Hb,Hct达到和EFO用量确定之后，应对患者的Hb,Hct每2~4周检测1次。 4、使用时注意EPO的副作用 高血压、头痛，偶有癫痫等。 5、已出现贫血相关症状和体征的严重贫血者和伴慢性失血的EPO不敏感患者，可予少量多次输注浓缩红细胞。拟行肾移植者宜输洗涤红细胞。 六、酸中毒的治疗 (一)在低钠饮食条件下，可口服碳酸氢钠，3~10g,d，分3次服。 (二)严重酸中毒应静脉补碱，或透析治疗。 七、肾性骨病的治疗 (一)低磷饮食 每日磷的摄人量,800mg,d，进食时可同时服用磷结合剂，如碳酸钙(3~10g,d)、醋酸钙(1~4g,d)或氢氧化铝。使用氢氧化铝时须注意铝中毒性骨病，一般不用。 (二)补钙和维生素D。 1、补钙宜在血磷恢复正常后使用，元素钙1.0~2.0g,d，使用期间须注意高钙血症。 2、口服1，25(OH)D(如罗钙全)0.25~1.0μg,d，从0.25μg开始，并根据血钙的23 变化调整1，25(OH)D的用量，直至血PTH水平下降又不出现高钙血症;或1α(OH)23 2D3 0.25~1.0μg,d,;持续1年，对顽固性甲旁亢者可给予1,25(OH)D冲击治疗，每次231.0~3.0μg，每周2~3次，口服或静脉注射均可。冲击治疗时须定期检测血钙磷水平和钙磷乘积，防止转移性钙化。 (三)顽固性甲旁亢，药物治疗无效时可考虑甲状旁腺次全切除术。指征:临床症状显著，有明确的纤维性骨炎，血清钙磷水平异常，保守治疗无效。术后须监测血钙。 八、瘙痒症的治疗 (一)强化透析(如增加透析器膜面积，延长透析时间)。 (二)局部治疗，如薄荷炉甘石洗剂、止痒酒精等。 (三)抗组胺治疗，如苯海拉明、扑尔敏、氯雷他定(开瑞坦)等。 (四)静脉用利多卡因，100mg加人生理盐水中，15分钟内从动脉端输入(,7mg,min)副作用有低血压。 (五)有甲旁亢的患者行甲状旁腺切除术。 (六)光疗，如紫外线照射，每周2~3次。 (七)肾移植。 九、神经系统症状的治疗 (一)强化透析(如增加透析器膜面积，延长透析时间)。 (二)肾移植。 (三)可使用1，25(OH)D(如罗钙全)，首剂0.5μg/d，，逐渐增至有效剂量，注意23 高钙血症。 (四)补充维生素，特别是B族维生素。 十、为维持透析建立血管通路 (一)动静脉内瘘一般须在开始透析前3周或更早建立，术后应监测和精心护理内瘘。 (二)如准备腹膜透析，则应植入Tenckhoff管。 十一、透析治疗 (一)根据患者具体情况可选择腹膜透析或血液透析。 (二)透析指征: 1、肌酐清除率(Ccr)?10mi,min或糖尿病肾病肾功能衰竭Ccr?15ml/min，血BUN?28.6mmol,L和/或血Cr?707.2umol,L。 2、有明显尿毒症症状。 3、并发尿毒症心包炎。 4、并发尿毒症性脑病。 5、有难以纠正的高钾血症。 6、有严重的代谢性酸中毒。 7、有难治性的高血压。 8、少尿患者有水潴留(浮肿、血压升高、肺水肿等高容量性心力衰竭的表现)。 十二、肾移植 终末期肾衰竭不可逆转者可考虑肾脏移植。 【疗效标准】 一、治愈 肾移植后症状体征消失，肌酐清除率>50ml,min，血尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)正常。 二、好转 症状体征减轻，肌酐清除率较前升高或血肌酐、尿素氮降低。 三、未愈 症状体征无好转，血肌酐、尿素氮未降低或升高。 第三十二节 腹膜透析 【适应症】 一、急性肾功能衰竭 在确立急性肾衰后，有如下情况应予以透析?出现恶心、呕吐、精神神经症状等尿毒症症状;?较明显的水、钠潴留或心力衰竭;?BUN?29rmnol,1，SCr?707.2μmol,L;血钾?6.5mmol/L。 二、慢性肾功能衰竭 当有以下情况时，给予透析?肌酐清除率?10ml,min，SCr?707.2μmol,L;?明显的水钠潴留;?严重的代谢性酸中毒，CO结合力?15;?严重的电解质平衡失调，血钾?2 6.5mmol,1;?肾移植的术前准备。 三、水、电解质和酸碱平衡失调 下列情况均可采用透析:?高钾血症，血钾?6.5mmol,l;?高钙血症;?潴留性高钠血症;?高尿酸血症;?严重水中毒;?严重代谢性酸中毒。 四、急性药物和毒物中毒的抢救 分子量,5000道尔顿的毒物分子易从腹膜透出，如巴比妥类、阿司匹林、汞、金、碘化物、毒覃、X线造影剂等。 五、其他 ?顽固性充血性心力衰竭;?急性胰腺炎;?急性广泛性腹膜炎;?通过腹腔给药;?冻伤;?牛皮癣。 【禁忌症】 一、绝对禁忌证 ?腹膜广泛粘连和纤维化;?腹膜缺损或先天性缺损。 二、相对禁忌证 ?新近腹部手术;?腹部有引流管;?严重呼吸功能不全;?高度肠梗阻;?全身性血管疾病;?晚期妊娠;?腹腔内巨大肿瘤;?局限性腹膜炎者: 【透析管的置入和护理】 一、常选用Tenckhoff管 分为成人用慢性透析管、成人用急性透析管和小儿用透析管三种。 二、透析管的插植方法 有穿刺植管、外科手术植管和腹腔镜植管等方法，一般采用外科开放式手术。 (一)植管位置 常用切口为下腹部正中线或正中线脐下旁2cm。 (二)术前准备 腹部常规备皮，术前口服预防性抗生素;透析管浸泡于无菌生理盐水中，挤出其内的空气;选用局部麻醉。 (三)手术操作 局麻下在切口处作一3cm长的皮肤切口，分离皮下组织，剪开腹直肌前鞘和后鞘，钳起腹膜作一小切口，在其周围作荷包缝合，暂不结扎;向腹腔内注入透析液500~1000ml，用金属管芯插入导管腔内，协助透析管轻柔地到达膀胱直肠窝，拔出管芯，透析液流出顺畅，表明透析管位置正确;然后收紧荷包缝线，结扎腹膜切口，缝合腹直肌鞘，固定涤纶套，在其上方作一荷包缝合;然后在皮下造一弧形隧道，出口处切一皮肤小口，从隧道上口拉出透析管，缝合皮肤切口，完成操作。 (四)手术后处理 ?视伤口情况更换敷料;?植管术后立即开始透析，从首例500ml 开始进行IPD，在术后10~14天内不宜进行CAPD。 三、透析管的护理 每日在透析后，用碘伏、过氧化氢液、1,洗必泰溶液消毒透析管及其皮肤出口处。然后用敷料包扎，敷料要保持清洁和干燥;病人可淋浴，不要盆浴，淋浴后擦干透析管及其周围皮肤，再消毒后用敷料包扎好。 【透析管的拔除和重插】 一、透析管的拔除 出现以下情况需要拔除透析管:?皮下隧道化脓;?透析管出口处严重感染难于控制;?顽固不愈或反复发作的细菌性腹膜炎;?真菌性或结核性腹膜炎;?原发病疾病治愈或症状完全缓解后;?肾移植成功后。 二、透析管的重插 有时在透析管流通障碍、透析液渗漏、透析管移位而又不能纠正时，需要进行透析管的重插。 【透析液】 一、处方原则 其基本要求为?电解质的组成和浓度与正常血浆相近;?渗透压不低于血浆渗透压;?按需要可加人肝素、抗生素等药物。 二、透析液的基本配方 葡萄糖27.8~236.3mmol,L、钠132~141mmol,L ，氯101~107mmol,L、乳酸根35~45mmol,L、镁0.25~0.75mmol,L、钙1.5~1.75mmol,L，渗透压在340~490mmol,kg，pH为5.0~5.8。透析液分为等渗和高渗两种。 三、透析液成分的调节 ?病人出现低钾时，可在透析液中加钾;?在透析管植入后的3~5天内，宜在透析液内加入抗生素预防感染;?当透出液有纤维蛋白块时，在透析液中加入肝素以防透析管堵塞。 【腹膜透析技术】 一、IPD 以手工操作为例，一个透析周期(从入液开始到引流结束)约1小时，其中在腹腔停留时间为45分钟，每个透析日进行8~10个周期，每周需透析40小时，约用96升透析液。透析管植入后立即开始的IPD，其透析周期的入液量从500ml起，2~3天酌情增加入液量，2周后结束IPD时，每个透析周期的人液量应达到1500~2000ml。 二、CAPD 以手工操作为例，每次入液量为1500~2000mi，留腹4~6小时，每日交换透析液3~4次，晚间透析液则在腹腔停留8小时。每周透析7天168小时，用透析液56升。 【腹透病人注意事项】 (一)腹膜透析丢掉较多蛋白质，不能很好调节血钾水平，应进行饮食调节，补充足量优质蛋白质，避免高磷饮食。 (二)加强对症治疗 给予大量水溶性维生素，用EPO改善贫血。 (三)服用肠道结合磷的药物，防治肾性骨病。 (四)腹透开始时每2~4周常规复查SCr、BUN、CO结合力、钾、钠，透出液常规，2 作细菌培养，以后1~3个月来医院复查一次。 (五)CAPD病人不影响腹部手术效果，手术完毕后，宜在腹腔内灌入一些含肝素的透析液。 (六)透析的充分性 以下指标可作参考?病人的食欲好，精神、体力、心理较好，生活能力好;?血压稳定;?BUN在28.6mmol,L左右，SCr,1068.8μmol,L，血浆白蛋白?30g,L、血红蛋白?10g,L左右;?血电解质正常。 【腹膜透析并发症与处理】 (一)感染性腹膜炎 1、典型临床表现 ?透出液混浊;?持续性腹痛，压痛、反跳痛;?部分病人出现恶心、呕吐、发热和寒战。 2、诊断标准 符合下列3项中的2项:?持续性腹痛，压痛、反跳痛;?透出液浑浊， 3透出液中白细胞数,100,mm、中性粒细胞占50,以上;?透出液中找到致病菌。 3、治疗 对于腹膜透析相关腹膜炎应尽早开始治疗:?更换透析连接管和输液管管道;?用1.5,葡萄糖透析液1000~2000ml，加肝素10001U,L输人腹腔，不停留即放出，连续3次;?再用1.5,葡萄糖透析液1000ml，内含庆大霉素1.5mg/kg、万古霉素2g或头孢唑啉500mg、肝素10001U，留置腹腔3小时;?继续行CAPD，每升透析液中加维持量抗生素庆大霉素6mg、头孢唑啉125mg、肝素1000IU。连用7天;?确实不能控制的感染应考虑拔管(拔管指征同上)。如果病人还有残余肾功能，慎用庆大霉素。 (二)透析管引流不畅 处理措施如下?确定引流不畅的原因;?用含肝素的透析液反复冲洗;?腹部按摩，适当运动;?保持大小便通畅;?确实无法再通的可考虑重新插管。 (三)透析管皮肤出口处感染和隧道炎 处理:?局部换药;?服用抗生素;?如果治疗无效则重新插管。 (四)蛋白质、氨基酸、维生素丢失，给予相应补充。 (五)水、电解质失调，纠正相应紊乱。 (六)疝气 外科手术修补。 (七)透析液渗漏顽固时改血透。 (八)高脂血症和肥胖 给予降脂药治疗。 第三十三节 血液透析 血液透析(hemodialysis，HD)是利用体外循环装置将病人的血液和透析液以相反的流动方向引入透析器中，利用弥散的原理，通过透析膜进行物质交换，使血液中的代谢废物尿素、肌酐、胍类物质等排出到透析液中，而透析液中的电解质、碳酸氢根等机体所需的物质被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，维持机体内环境的稳定。 【设备和要求】 一、血透室 血透室应保持清洁、整齐，空气流通，室温适宜;每日用紫外线灯照射30分钟，每个病人透析后应更换清洁的床单、枕套、被套;工作人员人内要穿工作眼、戴工作帽及口罩、换工作鞋，无关人员禁止人内。有条件者可将HbsAg阴性，HbsAg阳性和丙型肝炎抗体阳性的病人分区进行透析。 二、血液透析机 血液透析机种类繁多，但主要包括以下三大系统:将浓缩透析液与透析用水混合稀释后送往透析器的透析液供给及浓度监测系统;将血液引出体外，维持稳定流速的血循环及漏血监控系统以及将水分按所需速度从血液中滤出的超滤控制系统。 三、水处理设备 透析用水不能含有对人体有害的物质，也不能含有钙、镁等影响透析液电解质浓度的物质以及对透析机造成损坏的物质。水处理的主要流程如下:自来水?砂滤?炭滤?软化?反渗?透析机。 四、透析液 原则上透析液内的电解质含量及pH值基本与正常人血浆含量相似，透析液主要包括反渗水与钠、钾、钙、镁4种阳离子和氯、碱基2种阴离子;含有葡萄糖的透析液目前已很少使用。透析液按缓冲碱成分的不同分为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液，因醋酸盐对血流动力学的影响较大，目前已很少使用。常用的碳酸氢盐透析液成分和浓度如下:钠135~145mmol,L、钾0~4.0mmol,L、钙1.25~1.75mmol/L，镁0.5~1.0 mmol,L ，氯100~124mmol,L,、碳酸氢根30~38mmol,L。 五、透析器 透析器由透析膜及其支撑结构组成，用来代替肾脏功能，透析膜是透析器的主要部分，它将血液和透析液分开。透析时血液和透析液在膜的两侧反方向流动，水和溶质则通过透析膜进行交换。目前临床上应用的透析器多为中空纤维型，根据透析膜材料不同可分为纤维素膜和合成膜二大类;根据透析器超滤系数(Kuf)不同可分为低通量透析器 和高通量透析器两类，临床应用时可根据病人的不同情况选择适合的透析器。 六、血管通路 血液透析要求体外循环的血流量达到200ml,min以上，穿刺表浅静脉无法满足此要求。长期血液透析病人多以动静脉内瘘作为永久性血管通路。对于急性肾功能衰竭、中毒等需要临时血液透析的病人可选择临时性血管通路，包括股静脉或颈内静脉穿刺插管。锁骨下静脉穿刺插管易发生静脉狭窄，现已较少使用。 七、抗凝 最常用的抗凝剂是肝素，对具有出血倾向的病人可使用小剂量肝素化、低分子肝素、甚至无肝素透析。?全身肝素化:首剂用量0.5~1.0mg,Kg，透析前从静脉端注入体内，追加量5~10mg,小时，透析结束前0.5~1小时停止使用。?小剂量肝素化:首剂用量0.1~0.2mg,Kg，每小时追加量为0.1~0.2mg,Kg。?低分子肝素:常规用量为透析前一次静脉注射4000~5000ICU抗Xa活性单位，血透过程中一股不需要追加剂量。?无肝素透析:应选用生物相溶性好的透析器，首先用含肝素40mg/ L的生理盐水预充透析器及管路10~15分钟，透析前再用生理盐水冲洗透析器及管路;血流量保持在250~300ml,min，每30~60分钟用100~200ml生理盐水冲洗透析器。透析过程中避免输血，以免增加凝血的危险。 八、鱼精蛋白的应用 肝素应用过量或病人透析后针口出血不止时，可应用鱼精蛋白治疗，用量为lmg鱼精蛋白中和lmg肝素的活性，加入20ml生理盐水中缓慢静注。 九、血流量 一般为200~250ml,min，使用高通量透析器血透时血流量要达到250~350ml,min。 十、透析液流量 一般为500ml,min，高通量透析或高效透析时要达到800ml,min。 【透析充分性评估】 判断透析充分性的指标为:?尿素清除指数(Kt,V)?1.2，糖尿病病人Kt,V?1.4?尿素清除率(URR)大于,65,;?尿素的时间平均浓度(TACurea),50mg,dl;?患者有较高的生活质量。 【适应证】 一、急性肾功能衰竭 (—)少尿或无尿2天以上。 (二)血尿素氮大于21.4mmol,L或血肌酐大于442~mol,L (三)血钾大于6.5mmolfL或心电图有高钾血症表现者。 (四)代谢性酸中毒(pH,7.25或COCP,13mmol,L)。 2 (五)有液体潴留或心衰、肺水肿的表现。 (六)出现尿毒症症状如恶心、呕吐或神经、精神症状。 二、慢性肾功能衰竭 (—)具有尿毒症的临床表现，Ccr?10ml,min或血肌酐?707.2μmol,L。 (二)糖尿病病人Ccr?15ml,min即应开始透析治疗。 (三)如病人出现严重恶心、呕吐、严重贫血、神经、精神症状或有明显的周围神经病变时也应尽早开始透析治疗。 此外，如果慢性肾功能衰竭病人出现下列情况则需要紧急透析治疗:?药物无法控制的高钾血症(血钾,6.5mmol,L);?药物无法控制的严重水潴留、心力衰竭、急性肺水肿;?难以纠正的代谢性酸中毒，pH值,7.25;?出现严重的尿毒症并发症，如尿毒症性心包炎、上消化道出血;?尿毒症所致的中枢神经系统症状，如嗜睡、昏迷、抽搐等。 三、其他临床应用 (一)难以纠正的严重水、电解质和酸碱平衡失调。 (二)容量过多型急性肺水肿、难治性充血性心力衰竭。 (三)肝功能衰竭、肝肾综合征 (四)急性药物或毒物中毒。 【禁忌证】 严格说血液透析没有绝对的禁忌证，但在下列情况下最好选择其他血液净化疗法:严重的心律失常;休克或收缩压低于80mmHg者;精神病人及不合作者;大手术后3天内或有严重出血倾向者。 【并发症】 血液透析并发症按其发生时间可分为急性并发症和远期并发症，前者发生于透析过程中，需立即处理;后者多出现于透析相当长一段时间后，起病缓慢。下面主要介绍血液透析的急性并发症。 一、失衡综合征 是指在透析过程中或透析结束后不久出现的，以神经、精神症状为主要表现的症侯群，常持续数小时，多于24小时后逐渐消失，轻者仅有头痛、恶心、呕吐，严重时可出现意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡，发生率为3.4~20,。治疗:50,葡萄糖50~100ml静注或3,盐水50ml静注;症状严重者应用20,甘露醇125~250ml静滴;发生抽搐者可静注安定10~20rug。预防:首次透析时间不要超过3小时，血流量150ml,min左右，脱水不宜过多;避免使用大面积、高效透析器;可适当提高透析液钠浓度(140~145mmol,L)。 二、低血压 是血液透析过程中最常见的并发症，发生率高达50~75,。临床表现为头晕、心悸、胸闷、心前区不适、面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐等，甚至出现一过性意识丧失。治疗:平卧或取头低位;立即减慢血流量、停止超滤;50,葡萄糖100ml静注或生理盐水100~200ml快速静滴;必要时应用升压药物。预防:避免过度超滤，透析间期体重增加最好不越过体重的5,;醋酸盐不耐受者可选用碳酸氢盐透析;高钠透析;使用合成膜透析器;注意纠正贫血;改换成血液透析滤过或血液滤过。 三、肌肉痛性痉挛 一般发生于血透的中、后期，发生率10~15,左右，多见于腓肠肌和足部，可持续数分钟至数十分钟。治疗:减低超滤率;3,盐水50ml静注或生理盐水100~200ml快速静滴;50,葡萄糖或5,碳酸氢钠50~100ml静注。预防:避免透析间期体重增加过多;进行血容量监测，避免血容量短期内变化过大。 四、高血压 血透过程中部分病人可出现高血压，表现为头痛、头晕甚至恶心、呕吐。治疗:心痛定10mg舌下含服或口服开搏通12.5mg;降低透析液钠浓度;严重高血压或高血压脑病者可用硝普钠50mg加入到5,葡萄糖溶液500ml中缓慢静滴。预防:下调干体重;对明显水潴留者要增加透析次数;增加降压药物用量;必要时改为血液透析滤过或血液滤过。 五、发热 血液透析时发热最常见的原因是热原反应，其次是感染，主要是由于透析器及透析管道冲洗不干净所致。对热原反应所致的发热可应用抗过敏药物如地塞米松5mg静注;疑为细菌污染者应做血培养并给予抗生素治疗。 六、空气栓塞 是指空气通过体外循环系统进入透析病人体内，是血液透析时致命的并发症，由于目前的透析机均有完善的监护设备，空气栓塞的发生率已很少见:主要临床表现为突然胸闷、呼吸困难、剧烈咳嗽、气促、发绀、抽搐甚至死亡。治疗:一旦发现空气进入体内，立即夹住静脉管道;取左侧卧位及头低足高位;吸氧;当空气量过多时可考虑右心室穿刺抽气，在抽气前禁止心脏按压;如进人体内空气不多，并已排除进气原因，且患者病情稳定时可继续血透;如患者病情危重须停止血透，积极抢救.可应用纯氧机械通气或高压氧仓治疗。 七、首次使用综合征 是指使用新透析器时出现的反应，尤以使用新的生物相容性差的纤维素膜透析器时多见，主要是对环氧乙烷过敏所致。轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽，重者表现为呼吸困难、胸痛、烦燥不安及窒息频死感。轻者给予吸氧、抗过敏治疗，重者应立即停止透析。预防:改用非环氧乙烷消毒的透析器或重复使用透析器。 八、心律失常 血液透析时可出现各种类型的心律失常，应根据不同的病因和心律的类型对症治疗，出现严重心律失常者应停止血透，对顽固性发作者尤其是伴有严重器质性心脏病者可改为腹膜透析。 第三十四节 血液滤过 血液滤过(hemofiltration，HF)是模拟正常人肾脏的肾单位工作原理而 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 的一种血液净化方法，利用体外循环装置将血液导人滤过器，将血液中的水分及其分子量小于;滤过膜截留分子的溶质滤出(相当于肾小球滤过功能)，然后将适当配方的置换液从体外循环管路的静脉端与滤过后血液混合后回输人体内(相当于肾小管重吸收功能)。血液滤过以对流的方式清除血液中的水分和尿毒症物质，是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代治疗。 【设备和要求】 一、血液滤过机 通常由血泵、负压泵、输液泵、肝素泵及多种指示、控制仪表组成，还有保持滤出液和置换液之间平衡的系统。新型的血液滤过机可联机生成足量的无菌碳酸氢盐置换液，并可提供个体化的电解质成分，使血液滤过治疗更安全、更方便、更精确。 二、血液滤过器 外形与透析器相似，但滤过膜的制作材料和膜的结构功能与血液透析所用的透析膜不同，它是用高分子聚合材料制成的非对称性高通透性膜;且具有无毒、无致热原、高血液生物相容性、不易粘附蛋白质和稳定的物理性能等特点。常用的滤过膜有聚丙烯腈、聚酰胺、聚甲基丙烯酸甲脂、聚砜和聚碳酸酯膜等。 三、置换液 可因病情而异。基本要求为:钠135~145mmol,L、钾0~2 mmol,L，钙1.75~2.0mmol,L、镁0.5~1.0mmol,L、乳酸根33.7~45mmol,L(或醋酸根35~40mmol,L)、葡萄糖0~11.1mmol,L、渗量286~300mOsm,L。 四、置换液补充方式 常用后稀释法，即置换液在滤器后补人，此法溶质清除率高，置换液使用量较少，降低了成本价格，缺点是滤过膜上易形成蛋白覆盖层，导致滤过率逐步下降。另有一种为前稀释法，即置换液在滤器前补入，其优点是血液在进入滤器前已被稀释，故血流阻力小，不易形成蛋白覆盖层，滤过率稳定。但此法清除率低，且需大量置换液，价格昂贵，目前已很少采用。 五、滤过量的估测 (一)固定法 每周3次，每次置换20L。 (二)按尿素氮动力学计算 每周滤出量(L)=[每日蛋白摄人量(g)×0.12×7]?0.7(g,L)，所得结果按每周3次分配。式中0.12为摄人1.0g蛋白平均可产生0.12g尿素氮，7为每周7天，0.7g,L为滤出液中平均尿素氮浓度。 (三)体重计算法 V(L)=0.47X体重(kg)-3.03。式中V为血尿素氮浓度下降1/21/2 50,时每次所需滤出量，0.47和3.03为常数。 (四)残余肾功能计算法 因每毫升滤出液相当于lml肾尿素清除率。因此增加患者肾小球滤过率5ml,min，便需每周滤过50.4L;要增加肾小球滤过率l0ml,min，便每周需滤过100.8L。可依患者残存肾功能和期望达到的肾小球滤过率间的差值进行推算。 六、血流量 一般需达到300ml,min或更高。 七、其他要求 如肝素化等与血液透析类似。 【适应证】 (一)急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭伴高血容量状态或严重心力衰竭者。 (二)顽固性高血压，尤其是高肾素性高血压。 (三)老年、心功能不稳定、肝功能不良，以及对血液透析不耐受者。 (四)症状性低血压，或低血压伴严重水潴留者。 (五)因中、大分子尿毒症毒素潴留引起的周围神经系统病变、尿毒症性心包炎最骨病者。 (六)肝性昏迷(较血液透析好，但不及血浆置换和血液灌流)。 【禁忌证】 同血液透析。 【并发症】 一、技术性问题 如平衡系统故障等引起滤出出显著超出置换液回补速度可引起低血压等。 二、发热反应和败血症 多因置换液或相关装置的致热原或细菌污染所致。有导致败血症和死亡的报道。防治:严格无菌配制置换液;使用前严格检查置换液，如有漏液或混浊禁用;置换液回补通道中安置细菌滤器(截留分子量20000左右);怀疑细菌污染时应作血培养和置换液培养，同时给予抗生素治疗。 三、耗失综合征 每次血液滤过可丢失氨基酸、蛋白质以及各种小分子激素。在部分患者中可引起营养不良、低蛋白血症，以及甲状腺功能低下、生长激素缺乏等内分泌紊乱，应酌情补充相应的营养物质和激素。 四、铝中毒 因为每年血液滤过患者输入置换液达4000L左右。因此置换液中微量元素的含量是必须注意的问题，有因置换液中铝含量较高导致铝中毒死亡的报道:现要求置换液中铝含量应小于30μg,kg，宜用反渗水(铝含量小于10μg,kg)配制置换液。禁止在在制备、贮存、使用过程中接触含铝物件。有铝中毒表现者，可静滴去铁按螯合之，以减轻症状。 五、骨病 血液滤过患者的透析骨病发生率高于血液透析患者。这与低钙、高磷、甲状旁腺功能亢进、维生素D不足及铝中毒、酸中毒等因素有关，预防要点是置换液中钙含3 量应高于2.0mmol,L、低磷饮食、使用磷结合剂(如碳酸钙)和纠正代谢性酸中毒:可使用活性维生素D制剂，必要时可切除甲状旁腺(3,4切除)。 3 六、其他并发症 与血液透析相似。 第三十五节 血液透析滤过 血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)的基本原理是血液透析与血液滤过的联合，兼有两者的优点。血液透析的溶质清除主要依靠弥散，对流只占极小比例，而血液透析由于超滤量大幅度提高，溶质通过对流方式清除的比例明显增大;血液透析由于膜的孔径较小，只能清除小分子毒素，而血液透析滤过采用高分子合成膜，孔径增大，同时也能有效地清除中分子毒物。 【设备和要求】 一、透析滤过机 血液透析滤过机是在血透机基础上增加机器的超滤能力、增加置换液平衡系统及置换液加热装置，使其具备血液透析滤过功能。 二、透析滤过器 与透析器构造相同，膜多由聚砜膜、聚酰胺膜或聚丙烯腈膜制成，超滤系数一般在150ml,h?kPa以上，通透性介于透析膜和血滤膜之间。 三、置换液及置换液补充方式 见血液滤过章节。 四、治疗时间及置换液量 每次治疗时间与血液透析相同，为4小时，后稀释法置换液量通常为12~16升，患者净超滤量等于总超滤量减去置换液量。 【适应证】 同血液滤过和血液透析。 ’ 【并发症】 (一)血液透析滤过由于输入大量置换液，如无菌操作不当或置换液质量有问题极易 发生寒战、高热。 (二)超滤设置不当、机器故障导致液体进出失衡，可引起低血压或心力衰竭。 (三)其他并发症与血液透析、血液滤过相似。 第三十六节 连续性动(静)静脉血液滤过 连续性动静脉血液滤过(CAVH)可视为血液滤过的一种类型，因为它的驱动力由患者自身动静脉压差和重力作用来实现，所以不需要血泵;它是一种低血流量、低滤过压和低滤过速度的血液滤过方式。由于直接穿刺动脉并发症较多，CAVH目前已基本被连续性静脉血液滤过(CVVH)所取代。CVVH与CAVtt基本相同，只是需要用血泵来维持血流速度。 【设备和要求】 一、血管通路 由于本法常用于急救，常需临时建立血管通路。CAVH常选股动脉，最好使用扩张性动脉导管，回流静脉可使用体表浅静脉。CVVH常选股静脉或颈内静脉穿刺插入双腔导管。 二、滤器 常用面积为0.2~0.5平方米左右的小型(为减少预冲血量)高效能低阻力血滤器。滤器的平均使用时间为35~46小时，主要受肝素用量及超滤量影响，当凝血使超滤率降低40,时应更换新的滤器。 三、肝素应用 肝素化使用方法与血液透析大体相同。主要取决于患者有无活动性出血或出血倾向、血流量大小、血粘滞度、滤器等器材的生物相容性等情况。原则上是使用最小有效剂量，保持滤器静脉端部分凝血活酶时间(PPT)维持在90秒，而又无出血或出血加重等症状为宜:随滤过时间延长，应视临床情况调整肝素用量。 四、置换液 由于患者病情差别很大，较难有固定配方，最好依据病情及因治疗所需酌情增减。常用的Port等配方如下，第一组:生理盐水1000ml加10,氯化钙10m;第二组:生理盐水1000ml加50,硫酸镁1.6ml:第三组:生理盐水1000ml;第四组:5,葡萄糖1000ml加碳酸氢钠150mmol。总量4.16升，交替输入。 五、置换液补入方式 目前多采用前稀释法，后稀释法虽有节省置换液用量、血液与滤过液溶质的浓度相同等优点，但当血细胞比容大于45,时不能采用，因易发生凝血。前稀释法滤过液中溶质浓度虽低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。若每天超滤量大于12升，血尿素氮、肌酐将逐步下降，此外前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间也长。 六、滤过速率的控制 通过调节血流量或滤器与滤液收集袋间距来调节负压(每厘米=0.1Kpa)。如超滤过快可部分夹闭滤器滤出液管来减少滤出速率。 七、滤过量 通常对无尿患者在10L,日左右，对高分解代谢患者可能要15~25L,日。也可以按尿素氮动力学计算或根据临床情况来决定滤过量。 【适应证】 (一)急性肾功能衰竭伴体液负荷过重出现急性肺水肿、脑水肿者。 (二)急性肾功能衰竭需实施全静脉营养或补充较大量液体者。 (三)急性肾功能衰竭合并多脏器功能衰竭者。 (四)有心血管功能不稳定、低血压、心脏手术后等情况的肾功能衰竭，不能耐受血液透析、腹膜透析或血液滤过者。 【并发症】 并发症与血液透析、血液滤过相似。但本法常在床边实施，加上病情危重、液体平衡估算及生化检查方面的困难使并发症的发生率增多。最常见的是液体平衡方面的问题，如低血压等。其他如穿刺部位血肿、感染、导管脱落、滤器堵塞、肝素化不足、热原反应、败血症、电解质和酸碱失衡也可发生，应密切观察，注意防范，一旦发生即予相应治疗。此外，丢失营养物质及治疗药量也应引起注意。在治疗过程中应予以酌情补充。 第三十七节 血液灌流 血液灌流(hemoperfusion，HP)是通过体外循环将患者的血液引出体外并经过灌流器与吸附剂(活性炭或树脂等)接触以吸附的方式清除血液中有害代谢物或外源性毒物，达到净化血液的目的，临床上主要用于治疗急性毒物或药物中毒。 【设备和要求】 一、灌流器 目前临床上较为常用的吸附剂有: (一)活性碳 其包裹膜材料主要有白蛋白—火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、琼脂糖等。 (二)树脂 (三)免疫吸附剂 将特异性抗原或抗体等包裹在吸附材料的表面制成吸附剂，用于吸附患者血浆中相对应的抗体或抗原。由于价格昂贵，目前临床应用尚较少。 二、血液灌流设备 可使用专用的血液灌流机，但普通的血透机也可进行血液灌流，如将血液灌流和血液透析串联应用时灌流器要装在透析器之前。 三、准备和监测 使用前应将灌流器用5~10,葡萄糖、生理盐水及含肝素的生理盐水冲洗及排气，血管通路同血液透析。肝素化方法与血液透析相似，但剂量较大，首剂通常为1.0~1.5mg/kg体重，每小时追加0.2mg,Kg，监测要求亦同血液透析。 四、灌流时间 一般为2小时。视临床情况决定是否需要多次灌流。灌流器不可重复使用。 【适应证】 (—)药物或毒物中毒 对组织亲和力小、脂溶性较高、分子量较大及血浆浓度高的药物或毒物中毒，治疗效果较好。能被血液灌流清除的药物和毒物有巴比妥类和非巴巴比妥类、镇静安眠药、解热镇痛药、洋地黄、毒蕈碱、抗癌药、抗生素、三环类抗忧郁药、奎尼丁、普鲁卡因胺、氨茶碱、茶碱、咖啡、醇类、石炭酸、四氯化碳、三氯乙烯、有机氯、有机磷、除草剂等。在明确有上述药物或毒物中毒，经常规内科治疗，病情继续恶化，尤其伴?或?度昏迷，或原有肝病、肾病，药物或毒物的服用量、血浆浓度以达致死量者，应考虑作血液灌流。 (二)尚用于合并心包炎、周围神经病变、嗜睡及严重瘙痒的尿毒症患者及肝性脑病、某些精神分裂症、甲状腺危象、银屑病(牛皮癣)、系统性红斑狼疮等患者。 【相对禁忌证】 9相对禁忌证有出血倾向、血小板低于70×10/L、白细胞减少症、低血容量性休克和高血容量性心力衰竭及其他凝血功能障碍等。 【并发症】 (一)血小板减少和出血倾向 这是血液灌流最常见的副作用。主要是由于吸附剂对血小板的破坏作用，此外，吸附剂也会吸附纤维蛋白原和某些凝血因子，这也是造成出血倾向的原因之一。 (二)低血压 血液灌流初期容易发生，毒物或药物作用、补体被激活及血流量过大等是出现低血压的主要原因。应立即减慢血流速度，必要时应用升压药物。 (三)灌流器凝血 一旦出现则需要更换新的灌流器。 (四)血液灌流治疗时出现寒战、发热、粒细胞及血小板下降，均提示吸附剂生物相容性差，可给予地塞米松，但不宜中断治疗。 (五)如治疗过程中出现胸闷、呼吸困难，应考虑是否有炭粒栓塞的可能，病情危重时应立即停止血液灌流，并采取相应的治疗。 第三十八节 血浆置换 血浆置换(plasmaexchange，PE)是将患者血液采用离心、一次膜分离、二次膜分离或冷冻滤过法分离出细胞成分，弃去血浆或血浆中某些溶质，补充适量的置换液，随细胞成分回输患者体内，借以除去血浆中某些异常成分，用于治疗一般疗法无效的多种疾病的一种血液净化疗法。 【设备和要求】 一、血浆分离设备 早期常用离心式血浆分离方法，目前多应用膜式血浆分离法。新型的血浆分离机使此疗法更方便、更安全。 二、血管通路和抗凝剂 血管通路常用股静脉、颈内静脉穿刺插管或动静脉内瘘，血流量100ml左右。抗凝剂常用肝素。 三、置换液 要求与人体血浆成分相似，且无致热原。常用的有:4~5,白蛋白溶液、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆。 四、血浆分离器 视病情不同选择合适的分离器，每次置换血浆2~3L不等，两次间隔24~48小时，需要根据不同的疾病相应制定不同的治疗方案。 五、治疗方案选择 血浆置换的适应证相当广泛，其中绝大多数疾病累及多个系统，病情复杂而且严重，所以血浆置换的治疗方案也不尽相同。常选用血浆置换治疗的几种疾病的治疗方案见下表。 几种疾病的血浆置换治疗方案 疾病名称 治疗时间及频率 置换血浆量 置换液种类 抗肾小球基底膜病 每天1次，连续7天 2个PV* 5%白蛋白 急进性肾小球肾炎 每天1次，连续5天 1个PV 5%白蛋白 继发于多发性骨髓瘤每天1次，连续3~51个PV 5%白蛋白 的急性肾功能衰竭 天 高胆固醇血症 每天1次，连续5天 1个PV 5%白蛋白 高粘滞综合征 每天1次，连续2~51个PV 5%白蛋白 天 重症肌无力危象 每天1次，连续5天 1.5个PV 5%白蛋白 血栓性血小板减少性每日1次，连续5天 1个PV 血浆 紫癜/溶血性尿毒症 综合征 *PV-血浆容量，PV=[0.065×体重(Kg)] ×(1-Hct) 【适应证】 血浆置换适应证较为广泛，主要用于免疫性疾病，尤其是病情危重时，本法可迅速去除某些致病物质，缓解病情。较常用于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、高脂血症、肾移植后急性或慢性排斥反应、重症IgA肾病、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿等疾病中的危急状态，也适用于血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、重症肌无力、格林-巴利综合征、巨球蛋白血症和黄色肝萎缩等。 【禁忌证】 休克、循环衰竭、呼吸衰竭及严重凝血功能障碍的患者。 【并发症】 一、低血容量性低血压 多因低血容量及低蛋白血症所致，可调整进出平衡液，补充血容量(以胶体液为主)，减慢血泵速度。 二、过敏反应 多因输新鲜血浆、冰冻血浆过敏引起。严重者应停止治疗，肌注肾上腺素，使用抗组胺药物及钙剂，如有休克应积极抗休克治疗。 三、致热原污染 可予糖皮质激素等治疗。 四、感染 其原因为免疫球蛋白减少、使用激素和免疫抑制剂、血路导管的留置等，如发生感染，则应选择抗生素治疗。 五、凝血功能异常 可发生血栓形成或出血。以白蛋白作置换液，多次行血浆置换，可造成凝血因子、抗凝物质、血小板、纤维蛋白原减少而导致出血，在置换液中加400~500ml新鲜血浆，于置换结束前回补，可减少出血的发生率。 六、心律失常 因电解质紊乱或原心脏病所致。应根据心律失常情况使用相应的药物，并及时纠正电解质紊乱。 七、溶血反应 多为红细胞受机械损伤所致，应检查设备情况及跨膜压不应大于75mmHg。 八、低钙血症 用作置换液的血浆常用枸橼酸抗凝，输入过快时可出现低血钙反应，可补充钙剂防治。 第三十九节 经皮肾穿刺活检术 【适应证】 一、原发性肾脏疾病 ?急性肾炎综合征;?肾病综合征;?慢性肾小球肾炎;?无症状性血尿或(和)蛋白尿。 二、继发性或遗传性肾脏病 如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、淀粉样病肾损害、血管性肾损害、原因不明的间质性肾炎等。 三、急性肾衰竭 原因不明的急性肾衰竭。 四、移植肾 急、慢性排斥反应等。 【禁忌证】 一、绝对禁忌症 ?明显出血倾向;?重度高血压;?孤立肾;?固缩肾;?精神病或不配合操作。 二、相对禁忌症 ?活动性肾盂肾炎、肾结核、肾脓肿;?肾肿瘤或肾脏动脉瘤;?多囊肾或肾脏大囊肿;?过度肥胖;?重度腹水;?心功能衰竭;?妊娠;?严重贫血。 【术前准备】 (一)征求患者及家属同意并签字。 (二)检查出、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间，肝、肾功能等。 (三)B超检查了解肾脏大小及位置。 (四)验血型 【定位方法】 一般选择右肾下极外侧缘进行穿刺。 一、静脉肾盂造影电视荧屏定位 穿刺点应定在肾中盏或肾下盏1.5cm处，或肾外缘内1cm处。 二、B超定位 目前多采用此法，有三种方法: (一)用B超确定皮肤穿刺点并测量皮肤到肾被膜距离，作好标记，然后移开B超探头，进针穿刺。 (二)B超探头上带有导针装置，肾穿针通过导针装置在B超下直视进行穿刺。 (三)用B超在皮肤定好穿刺点后，然后探头移开到侧腹部第12肋下，肾穿刺在定好的点进行穿刺，而B超在旁边进行监测。 (四)移植肾定位 可选择肾脏下极、肾上下极中点外侧缘或肾脏上极穿刺: 【穿刺时注意事项及穿刺后处理】 (一)穿刺时病人体位 病人取俯卧位，腹下垫一硬枕，以便将肾脏顶向背侧。 (二)穿刺时对皮肤消毒，铺巾，局部麻醉。 (三)穿刺后病人处理 1、拔针后注意压迫穿刺点止血。 2、卧硬板床24小时以便对穿刺部位压迫止血，减少肾脏血肿形成。 3、密切观察脉搏、血压、心跳，留尿三杯观察尿色。 4、口服抗生素2~3天预防感染，必要时穿刺后给予止血药。 【并发症】 (一)血尿 肉眼血尿发生率2~15,，一般5,左右，多在1~2天内自行消失，个别病人较严重。 (二)肾周血肿 多为小血肿，多数无临床症状，1~2周内自行吸收。 (三)动静脉瘘 发生率为15,~19,，多数无临床症状，多能在3~30个月内自行愈合。少部分患者需外科手术。 (四)感染 在预防性应用抗生素后， (五)误穿腹腔其他脏器。 (六)经皮肾穿刺死亡率为0~0.1,，因并发症需外科手术发生率为0.1~0.4%，肾切除发生率为0.02—0.06,。