自贡医院三甲复审总结

自贡医院三甲复审总结 篇一:三甲医院复审心得体会 三甲医院复审心得体会三甲医院复审心得体会2012 年 11 月 7 日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的 事。 三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一， 创建难， 保持更难， 只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而 痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说:奉献乃生活的真正意义;高尔基说:要重返生活 就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经 历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。 等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、 任务重、 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取 得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗～ 输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科 室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项 工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据'三甲'复核标准，进行了逐条疏理，对照 标准，寻 找差距，制定 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。 此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排 工作流程 财务工作流程表财务工作流程怎么写财务工作流程图财务工作流程及制度公司财务工作流程 、严格技术操 作规范等方面。具体的做法是: 1、统一思想:要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过 去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲 医院的标准来提高并完善。 2、认真组织并完善台账工作:对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度， 对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理 安排时间全员认真学习、梳理消化。 ?、应三甲医院的要求，认真组织实践:在实际工作中，严格按照三甲医院要求， 全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件 条件。 4、创新:为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作 和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一 定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下: ?每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示 ?每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。 ?每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。 ?每月在院内网上对医学专用科自体血液回输率进行评价公示。 ?每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。 ?定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。 通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到 了一定的提高;我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以 使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。 《三甲医院复审心得体 会》 篇二:三甲复审成功心得总结 同志们: 今天，我们满怀胜利的喜悦在这里召开哈尔滨市第一医 院通过“三甲”复审总结表彰大会，13 天前就在此地，“三 甲”反馈大会的情景历历在目，激动的心情到现在也难以平 静，今天召开大会的主要目的是表彰在“三甲”复审工作中 涌现出来的先进集体和先进个人，树立典型，弘扬正气;二 是总结“三甲”复审工作情况和经验做法、部署下一步三甲 复审验收的准备工作。首先，我代表院领导班子，向在“三 甲”复审工作中，发扬拼搏精神，付出辛勤汗水，各项考核 达标， 取得突出成绩、 做出重大贡献的先进集体和先进个人， 表示热烈的祝贺～同时对全院职工表示真诚的谢意、忠心的 道一声辛苦～经过前一阶段的坚苦努力，我们顺利的通过了 三甲复审。这项成果的取得，来之不易，为了更好的弘扬我 院在此次复审过程中积累下来的踏实肯干、任劳任怨、不计 得失、全力以赴的精神和正气，同时总结对照标准、认真整 改、查找不足、规范管理的工作经验，以利于在今后的工作 中继续发扬，推动各项工作开展。下面，我讲三个方面的内 容。 一、 争创过程中的工作回顾 (一)医院等级评审是医院最大的事，也可以说是天大的 事，因为这与医院的生存和发展息息相关。 十八年前，全院职工一起经历了卫生部首轮旷日持久的 医院等级评审工作。评审过程的艰辛和夜以继日工作的 场面，让许多老同志历历在目，至今不能忘怀。十八年 后， 我们面对新的医院等级评审标准， 无论从标准制定、 项目设计、内涵质量、专业要求，与以前相比，不但更 加严格，而且更加科学和实际，更为严竣的是，部颁标 准即将出台，无论用哪个标准来衡量我们目前的工作水 平，都是一条无法逾越的鸿沟。即使是鸿沟我们也要逾 越， 如果不致于死地而后生， 不站到我省医疗机构的 “第 一方阵中”，我们的医院就没有前途，全院职工刚刚凝 聚起来的自信心也将丧失殆尽，因此院领导班子，慎重 考虑，果断决策，从大局出发，抓住先机，准备让医院 提前接受“三甲”复审的严峻挑战。 正因为预见到“三甲”复审对我院事业发展会起到巨大 的推动作用和深远的历史影响。所以从开始部署这项工作 起，我们就抱定了必胜的信心。在迎检之前，院领导与上级 有关部门进行充分的沟通协调，让各级卫生主管部门充分认 识到，我院是有发展前途的，医院在未来的发展中，是会达 到三甲医院的标准的。因此从省卫生厅、市政府到市卫生局 给予市一院这支队伍以充分的信任和破例的支持。 (二)周密部署，对标定位 为了迎接三甲复审，医院专门成立了三甲办周密统筹安 排此项工作。三甲办多次召开各级各类人员会议，研究部署 三甲达标准备工作。医院及时召开了全院“三甲”誓师大会。 全院上下，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没 有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举 全院之力，全力以赴。 (三)冲刺阶段，全力以赴 第一次预审通过后，全院进入了“三甲”迎检倒计时。 专家严谨的工作态度，系统思考问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的深度，给我们提出的 有针对性的指导意见，让全院职工感到了压力。我们以 “5+2”、“白+黑”的精神，争取苦干 20 天，夺取“三甲” 复审最后胜利。因此针对预审时专家给我们提出的每一个问 题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落 实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，在 这次检查中，使专家感受到我们市一院人，是特别能战斗的 集体。 在那段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位 上都创造着奇迹，释放着潜力。医院内无论白天和黑夜，都 好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的 音响。无论科主任护士长还是普通人员都在忙碌，工作虽然 沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重， 以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已:医院抽调 高压氧科主任李英同志临时负责全院的病历质量检查工作， 在关键的冲刺阶段崔恩济、史秀瑟、张兆文等多位老专家进 行把关。他们不辞辛劳逐本审阅，逐科指导，逐项核对，每 个人都累得两眼发花，可是没有一个主任推托、请假。医疗、 护理工作由于承担的分值较大，在两位主任的带领下，不仅 要完成本部门的材料整理，而且要完成对全院各临床科室的 检查及技术指导，承担的压力和付出的努力超乎想象。病案 室全体工作人员，两个月的时间里，共计抽调病历一万三千 余份，繁重的劳动量可想而知。许多职能科室的主任经常把 材料拿回家去写，一干就是通宵也已经是平常事。手麻科创 造条件，较短时间建立并启用了麻醉恢复室。急诊科、脑外 科 ICU 的主任和护士长带领大家，完善相关制度、进行实际 操作演练，终于赢得了专家组的好评。 这些同志只是典型事例的代表，更多的同志仍就在岗位 上默默奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、血压高 了、腰病犯了仍带病坚持工作，透析科护士长马艳荣发着高 烧迎接检查。心内一科医生郝刚因过度劳累引发了室早三联 律。监察科李悦玲同志的妈妈车祸住院、产科医生王志欣的 爷爷脑出血住院，心内一科乔俊峰的姥姥病危，神经内科齐 楠、骨二于思骄婚期临近，谁都没有因为个人情况特殊而请 一天假。许多职工孩子考入大学，她们都不能亲自去送，还 有许多轮科的同志，白天在轮科的病房工作，晚上回到自己 科室加班。人事科在杜晶科长带领下一面准备三甲迎检，一 面做好了全院的职称申报工作。对初审没有进行三类指标指 导的财务科来说，承担着很大的压力，科长周期经常向兄弟 单位学习请教，并带领大家一起补充完善了大量的基础迎检 材料。在临床一线也经常能看到感染科检查指导的身影。无 论是临床科室的医护人员还是职能科室的同志们，为了绝胜 三甲的目标，毫不含糊，每个人都卯足了劲，力争在“三甲” 评审中为医院多争取哪怕是 0.1 分。 尤其是专家组在对我院进行现场考核时，我们医护人员 的表现更是精彩纷呈。三级查房，规范而有内涵。技术操作 考核，无论医生还是护士，操作规范准确，答题流利顺畅。 这些成绩的后面不知凝聚了同志们多少辛劳的汗水。后勤同 志为复审做了大量的保障工作，服务大队随叫谁到，保卫大 队昼夜为医院做安全保障院刊室连续出了四期“三甲”特刊 让全员职工及时了解工作情况。 更加难能可贵的是许多临床科室，在紧锣密鼓地备战 “三甲”复审的同时，仍能保质保量地完成工作任务，虽然 需要做的事情很多，但我们没有把病人，拒之于院门之外。 8 月 31 日，门诊接诊了左侧上下肢及左侧胸肋多处受伤，合 并全身多处压疮感染的高龄独居患者，当家人四五天后送到 医院时，该患因摔倒在二便中长时间浸泡，已经臭气熏天。 收到了骨二科。两个科室的同志顾全大局，承担了收治患者 的责任。在骨二科董艳茹护士长的带领下，大家反复给患者 清洗身上的污秽。在医护人员的精心医治下患者好转出院。 评审期间我们绝大多数科室，不但没有中断手术，而且把病 房内、急、危、重症患者处理得井井有条，经济收入仍然稳 中有升。这难道不是对医院热爱的最好注释吗, 真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正 是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根 基;正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医 院长治久安的士气。这是医院在经过“三甲”锻造后，积累 下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。 二、主要经验和做法 “三甲”复审，让全院上下，呈现出人心思进、奋发有 为、 干事创业的大好局面。 这是全院广大干部职工团结一致， 锐意创新，真抓实干的结果，是我们全体干部职工心血和智 慧的结晶。 这是我院主要的财务， 总结回顾近来取得的成绩， 我们主要有以下五个方面的经验和做法: (一)统一思想，全员动员 通过“三甲”复审，对于我院来说是发展史上具有里程 碑意义的大事，因此为了做成一件这样的大事，我们一是要 解放思想，步调一致，形成凝聚力。我们在“三甲”复审过 程中，立足于以“三甲”复审来推动医院的各项工作，使医 院发展上台阶，服务于我市医疗卫生改革的大局，创造医院 站列在全省医疗机构“第一方队”的契机，因此叫响了“众 志成城、同心同德，为荣誉而战，誓夺三甲胜利”的口号， 使精诚团结、真抓实干的工作精神深入人心，营造了“人人 做准备、科科争三甲”的浓厚氛围，形成了心往一处想、劲 往一处使的强大合力。 (二)明确目标，强化责任 我们将三甲复审的分值进行量化分配，通过岗位目标管 理制度做为确保此次三甲复审通过的有效手段，形成了部门 有分值，人人有任务的目标责任机制。按照责权利相结合的 原则，出台了考核奖惩办法，对照《评审标准》，制定了科 学合理、便于操作的《哈尔滨市第一医院三甲复审工作方 案》。院领导与各科室分别签订了三甲复审责任状，极大地 强化了全院干部职工的三甲复审的责任意识。各级领导俯下 身子真抓实干，咬住目标不放松，确保了任务目标的全面实 现。克服时间紧、任务重等诸多困难和不利因素，为我院此 次迎检工作达到标准，做了制度上的充分准备。 (三)周密部署，一气呵成 我院在三甲复审中，举全院之力，调动一切可以调动的 积极因素，充分发挥每一个集体成员的作用，着力进行迎检 的准备工作，提高了全员的迎检意识，增强全员按照管理规 范的对照达标的能力。一是院级领导及各职能科室按分管部 门及职责加强了监督检查力度。强化了核心制度落实的检 查、各项操作技能的考核，院感流程的改造及各项记录的检 查及医疗质量的管理。二是科室对照标准进行了自检自查。 以科主任、护士长作为科室质量控制的第一责任人，负责对 医护人员进行达标指导和工作自查，在通过学习其它兄弟医 院工作经验的基础上，按照医院的管理要求，结合自身的实 际情况，想方设法弥补不足，听取大家的意见和建议，充分 调动科室每个成员的工作积极性，保证了整改工作得以落实 到位。三是迎检过程流畅完美，各部门分工合作，组织安排 有序，服务接待热情周到，给专家组留下了深刻的印像。体 现了市一院人特有的精神风貌。 (四)准备充分，领导支持 为了周密部署此次评审专家组的迎检工作，医院投入了 大量的精力进行评审前的先期调研，先后多次组织相关部门 到兄弟医院学习管理经验，借鉴完善 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。组织全院的 迎检人员向专家进行学习请教。同时加强外联，充分获得了 省卫生厅、市政府及市卫生局领导对我院三甲工作的支持， 从而进一步坚定了我院通过“三甲”复审的信心。 (五)挖掘文化价值，适度鞭策激励 在三甲复审过程中，医院还注重结合医院文化建设，充 分发挥医院文化对组织目标的促进作用，激发广大职工的工 作热情，深入挖掘医院文化对职工在迎检中的价值肯定与积 极的促进作用，通过院报正面宣传和反面点评两种途径，弘 扬无私奉献，院兴我荣的价值观念，形成了人人投身三甲， 忘我工作的局面。 三、对下一步整改工作的要求 虽然我们成功地通过了三甲复审，但大家仍不要让胜利 冲昏头脑，仍要保持清醒的认识，客观评价自己，要充分认 识到，本次检查。一是由于我院相应的做了充分的准备。二 是由于时间较短专家所查阅的资料有限，许多问题没有充分 暴露出来。客观上讲，我们距离优秀的三甲医院还有很多路 要走。所以今后的工作必须做到以下几方面工作。 一、认真整理专家在会上和检查中提出的问题，认真自 查科室有无同类问题存在，拿出整改意见，落实责任人尽快 整改，确保用三至五个月的时间整改完毕。 二、建立科学的长效机制 三甲复审是一过性的，但它是提高医院管理水平、技术 水平、服务水平的有效机制和评价标准。复审过后不能出现 刀枪入库，马放南山的现象。也不允许一些已经改正的老毛 病又犯。我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格 要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、 审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始终， 因为这是成功生存的基础，是成功医院发展和进步的必经之 路。 三、加强干部队伍建设，尤其是中层干部建设。这次评 审成功，中层干部带领职工做出了巨大的努力，取得了良好 的成绩。但也反映出成功在技术上和管理水平上存在一些相 关问题。所以真正成为三甲医院，就必须有一流的中层干部 队伍。 大家要有良好的专业水平， 成为科室内权威的带头人。 而且要加强管理水平。这就要求大家，勤学习专业知识和管 理知识，加强个人修养。医院也会在这方面为中层干部培养 提供条件，尽快帮助大家进步和提高。只有中层干部队伍优 秀了，才能带领出一支有修养和战斗力的队伍。 四、加快对技术水平的关注和支持力度，下一步要，制 定计划，提高技术水平指标，落实责任。医院也加大这方面 的支持和投入，实现技术水平的提高，因为这是整造品牌医 院必备的条件之一。 五、前八个月受基建和评审的影响，收入平均 5%未达到 10%的增长要求，今后三个月在准备三甲复审验收的同时， 凝神聚力，做好创收，完成全年的计划任务。 同志们，还没有拂去战衣上的征尘，我们又要投入新的 工作和战斗，这是医院发展的要求。赵忠厚厅长和张显友市 长在三甲反馈大会上，对我院的工作提出了明确的要求，对 我院的未来发展寄予了殷切的希望。我们一定不要辜负各级 领导和社会各界成功的期望，以争创三甲复审的精神面貌， 变荣誉为动力，投到下一阶段工作之中，为市一院美好的未 来再创辉煌～ 最后，我代表院领导班子向广大职工及支持我们完成三甲复 审伟业的家属和社会各届朋友致以衷心的谢谢～并在中秋佳 节到来之际，祝大家节日快乐,全家幸福～ 篇三:三甲医院复审工作汇报 三甲医院复审工作汇报2011 年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。 今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过 三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋 进的一年。第三、我院迎来 80 周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往 开来的一年。 我科根据浙江省中医院 2011 年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支 持下， 在相关临床和职能部门的积极配合下， 今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神， 以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一 些工作，现简要总结如下。 一、加强组织领导，完善管理制度 (一)加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展 认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。 完善医院感染管理组织三级体系， 三级体系由医院感染管理委员会、 医院感染管理科和临床 科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司 其职。落实三级会议制度，包括?医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的 问题制定切实可行的管理方案; ?临床科 室医院感染管理质控小组会议， 讨论相关方案的实 施方法，信息反馈及相关感控知识培训;?医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总 结上周工作完成情况。 (二)完善管理制度，促进各项工作有效落实 以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于 2011 年 2 (原文来自:wWW.cDfdS.com 池 锝范 文网:自贡医院三甲复审总结)月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度(第二版)》，并下发每个临床科室供全院 医务人员参阅。本《制度》包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防 护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突 发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项 工作落到实处。 二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松 (一)加强日常监测力度，提高数据分析准确性 1 医院感染发生率监测 (1)上半年:1,6 月份采用前瞻性监测 1,6 月份出院患者共 16759 例，院内感染 701 例，感染率为 4.18%，与去年相比 (去年共监测出院病人 27987 例，医院感染发生率为 4.68%)差异有统计学意义，P， 0.05。(2)下半年:11 月份开展横断面调查 按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及浙江省医院感染 管理质控中心的要求， 我科于 11 月 30 日在全院范围内开展了医院感染现患率调查， 目前数 据正在录入和统计过程中。 2 目标性监测 (1)ICU 导管相关性感染监测 1,10 月，ICU 患者日医院感染(例次)发病率为 22.74‰，其中与尿道插管相关 的泌尿道感染发病率(CRSUTI)为 3.07‰，与动静脉插管相关的血液感染发病率为 (CRBSI)13.17‰，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为 26.20‰。2011 年 CRSUTI 为 2.15‰, CRBSI 为 13.60‰，VAP 为 30.41‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的 肺部感染发病率仍较高，将和 ICU 商讨了预防措施，进行持续质量改进。 (2)?类切口感染率监测 1,10 月共监测?类切口手术 215 例，发生手术切口部位感染一例，?类切口感染 率为 0.47%。 3 消毒灭菌效果及环境卫生学监测 根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科 室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔 科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科 室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样 2000 份，合格率 100%。 4 不断完善消毒隔离措施 与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护 室、 发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改 (如针灸科施行消毒棉 球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液(50ml) 等措施)成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发 现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此， 6 月份开始我科组织相关医护人员 成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7 月中旬， 邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为 《内镜清洗消毒规范化操作流 程》的培训讲座。 (二)加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染 我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度， 明确各类人员职责， 落实责任 制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使 我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管 理不善引起感染暴发。 针对 2011 年 11 月 1 日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的?从事医疗废 弃物专职人员未体检或培训;?医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采 取如下整改措施:健全相关的管理文件;加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需 的防护工具;督促其参加体检，建立健康档案;建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、 工人交接时有量的描述和双签名， 每月按时上交院感科存档备查; 每月有信息科或供应室上 报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。 (三)加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航 制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括:手部卫生、标准预防、 着装防护等等;在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提 供相应的防护用品，如口罩、帽 子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。 10 月份，我科根据 8-9 月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查， 查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在 ?1.5 例/月，而 8-9 月针刺伤 发生频率为 5 例/月，增加了 3 倍多。经调查发现存在以下原因:?病区拔针患者多，来不 及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套;?工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一 般操作熟练,很少发生针刺伤， 新来的实习生由于不熟练,于是频发针刺伤现象， 将问题暴露。 为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个 10L 的医疗垃圾桶和小型利器盒。 此治疗车 10 月底在 22 病区试用， 要求所有收回的针头在走廊 的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据 22 病区护士长反应，改造后的治疗车 操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反 应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。 (四)加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局 5 月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙大医学院附属第一 医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管 造影(DSA)室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改 建后统一安装了紫外线灯管。 在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题， 及时报告 总务科备案。 三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点 (一)开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言 为贯彻落实《医务人员手卫生规范》，我科于 2011 年 2 月至 3 月在全院开展了以 “感染控制， ‘手’当其冲”为主题的手卫生宣传月活动， 评出了 3 个集体奖项和 6 个“手 卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考 核、暗访、手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政 领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊 疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签 字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生 依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。 (二)开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在 8 月份，在 80 周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进 抗菌药物合理使用， 有效控制细菌耐药， 我科组织了以“抗生素的应用——正确而及时”为 主题的感染病例演讲比赛。 开展感染病例演讲比赛在我院实属首次， 本次比赛得到了院领导和各科室的大力支 持。全院共有 32 位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决 赛。8 月 15 日至 19 日进行了初赛，共分五组，32 位选手中有 17 为选手进入了半决赛。9 月 5 日至 6 日进行了半决赛， 共分两组， 经过激烈角逐， 共有 7 位优胜者进入了最后的决赛。 决赛于 9 月 26 日在多功能厅隆重举行。 通过本次比赛， 不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围， 不断提高医疗质量， 而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作， 提高团队凝聚力和竞争力。 吕院长对本次比赛 给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全 院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。 (三)开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效 为认真贯彻 《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》 ， 进一步落实我院《2011 年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》(浙中 院字〔2011〕96 号)文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制 定了《关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案(草案)》，成立抗菌药物临床应用评价 考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。 1 清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测 为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外 疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。2011 年清洁、 清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为 100%，品规选择合格率 25.4%，用 药时机合理率 84.3%，术后用药疗程?24h 的占 10.9%，?48h 的占 25%，?72h 的占 45%。9 月份经过检测数据反馈，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所升高，9 月前品 规选择正确率仅为 16.5%，10 月份的监测数据显示品规选择合格率为 35.4%，差异具有统计 学意义。 2 培训及专题讲座 10 月 26 日，我科邀请 ICU 江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为《抗菌药物 临床应用原则》和《围术期抗菌药物使用规范》的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培 训。11 月 16 日下午，1 正值我院八十周年庆典之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了 高潮， 上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为 《细菌耐药与抗菌药物 专项整治》学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮 助，并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。 (四)创新宣教模式，加强宣教力度 今年的培训涉及以下几方面内容: ?抗菌药物临床使用规范培训， 包括每月一次药 师查房和仁和学术月系列讲座;?手卫生宣教，深入科室，共讲课 25 次，参与率达 95%; ?微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课 20 次;?住院医师规范化培训，培训内容涉及 微生物样本的采集和结果的分析、 医院感染诊断标准、 手卫生、 个人防护、 抗生素合理使用、 耐药菌的管理等;?医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长，另一 次为全体工勤人员。 培训成果: ?抗菌药物的临床应用更加规范 (见上页) ?手卫生依从性有 所提高， ; (手卫生耗材消耗量正在统计中);?微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高， 2011(1-9 月份)年血标本占总标本数的 14.0%，比 2010 年(12.3%)增高 13.8 个百分点(P ,0.01);?住院医师培训内容很受欢迎。 今年的宣教特色: 1 宣教形式转变 本着服务临床的理念， 为有效配合临床工作安排， 节约临床医生和护士的培训时间， 我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种 深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时 了解临床实际需求。 2 宣教对象转移 今年我科将宣教对象从传统的医生和护士转移到规范化培训的住院医师、 目标科室 (如 ICU)、保洁工人和家政保姆等。宣教对象的转移，代表着我科的宣教向多元化发展， 不断满足实际工作需要。 同时也显示出医院感染无处不在， 医院感染控制不是一人能完成的 事， 它涉及到医院内活动的每一人， 每一物， 只有人人都做好才能有效控制医院感染的发生。 3 宣教媒介多样 图文结合:制作手卫生宣传易拉宝三张、抗菌药物使用规范易拉宝四张，各病区张 贴“手卫生形象大使”照片。制作各类通知、喜报海报，加强宣传力度。音频结合:在手卫 生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频， 强大的视觉效果给人留下深刻印象， 达到事半功倍的效 果，牢记“拯救生命，从清洁双手做 起”。口袋书卡:编发《微生物标本运输和送检》、 《抗 菌药物临床使用规范》 口袋书和“围手术期抗菌药物预防使用规范”口袋卡， 便于医生携带， 方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。 4 宣教注重实效 加大与临床科室沟通，及时反馈培训、检查结果，给出整改意见，再督查再反馈， 如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科室分发通知，确保人 员落实，提高重视程度。 浙江省中医院医院感染管理科 2011 年 11 月 29 日2查看全部 评分? 篇四:三甲复审工作的心得体会 三甲复审工作的心得体会自我院召开迎接三甲医院复审工作动员大会， 就迎接医院复审工 作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下关节、创伤骨科正式开 始投入三甲复审的各项工作，在科室人员的努力下，努力按照三甲评 审细则的各项要求开展工作，医院要求立足三甲，群策群力，确保以 优异的成绩顺利通过，要以评促改、以评促建，通过等级医院评审使 医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，我科也更想借助 三甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风， 使科室的整体 医疗质量、服务能力都得到提升。 在我院三甲复审准备工作期间，我科室干部职工上下一心，紧张 有序地忙碌着，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证 医疗及护理工作的安全运行， 又要着手保质保量做好三甲复审的各项 工作，这将是对我们每位医护人员而言都是一次严峻的挑战。挑战带 来压力，也带来动力。 我科作为重点学科是本次的必检科室， 为了更好的完成三甲复评 相关工作，使各项工作能落实到位，根据“三甲”复核标准，进行了 逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司 其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标 准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。 具体的做法是: 1、统一思想:要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三 甲 复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工 作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。 2、认真组织并完善台账工作:对照三甲医院的要求，逐条完善 必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大 努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消 化。 ?、应三甲医院的要求，认真组织实践:在实际工作中，严格按 照二甲医院要求， 全体医护人员进行自检自查， 结合自身存在的不足， 及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。 通过这段时间的准备工作，我科的工作更有目标了，制度更加规范 了， 管理水平也得到了一定的提高; 这次迎 “三甲” 复审的准备过程， 我们深深体会到 “不积硅步，无以致千里”，在日常工作过程中踏 踏实实， 严格要求自己， 对每一项规定都按高标准、 严要求地去落实， 从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。 三甲复审工作是我们 2014 年的工作重心， 我科将全力以赴完成各 项任务，争取取得优异的成绩，我们相信:医院的明天也就是我们的 未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力， 用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。北院关节、创伤骨科 2014 年 2 月 6 日叶明 篇五:2013年医院急诊科三甲复审工作总结心得体会汇报2013.12.10 2013 年急诊科三甲医院复审工作总结心得体会汇报2013 年对于我院来说是难忘的一年，对于我急诊科是充满挑战、催人奋进的一年。 将近年底，个专家组、考核组均要来我院检查，我院全体工作人员，在院领导的带领下，齐 心协力，克服多点检查备战、人员不足、工作量巨大的困难，最终以优异的成绩顺利通过三 级甲等医院评审， 我急诊科的工作也得到了评审专家的一致认可。 这里将我急诊科三甲复审 工作做一简单总结。 一、了解自身实际情况，明确复审达标要求 我医院急诊科经过多年的发展，已具有相当规模，主要重心为院前急救为主，是交通 事故急救中心，旅游急救中心，紧急救援中心(120) 。每年急诊量达三万余人次。对车祸外 伤及急危重病人开设“绿色通道” ，有效的解决了急危重病人，车祸伤员及时救治问题。 我科通过学习发现其评审标准主要是依照《急诊科建设与管理指南(试行)2009 年》 来制定的，其要求非常全面，包括设置与运行、人员配置、科室管理、检查评估、仪器设备 及药品配置基本标准、急诊医师、护士技术和技能要求。 根据《急诊科建设与管理指南(试行)2009 年》我急诊科仍存在主要一下不足: 1.无急诊监护室、留观室、手术室，值班需要单独一套人员排班; 2.人员比例不足:主治医师及护师要占急诊科人员的 70%以上，急诊手术室要配备 洗手护师一名或; 3. 缺少设备:麻醉机、床边 B 超机、床边 X 光机，开胸、剖腹探查手术包、手术 麻醉药品 4.要完善近四年的静态资料的准备工作 5. 组织本科医务人员加强业务学习(应知应会、核心医疗制度、感控知识、法律 法规、 各项基本技能操作、 重点病重服务流程、 病历书写、 死亡病例讨论、 抗生素使用原则、 传染病报告等) 明确急诊科主要整改的主要方向为:进一步完善科室建设，特别是院内急救，协调 补足人员比例，规范服务流程、制定及完善科室相关规章制度、岗位职责及法律法规，加强 业务培训，熟练掌握急诊常用的技术操作和相关专业知识，及时准确书写各类记录，加强医 德医风建设，进一步抓好医疗质量与安全，并促进科室科研能力的进一步提升。二、高度重视，组织得力，确保实效 医院高度重视， 第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组， 设立了三甲迎评办公 室，我急诊科设立了三甲联络员和各个小组，科室主任为第一负责人，迅速开展复评工作。 全院学习动员。医院召开了全院干部动员大会，科室开展了全科动员大会，号召每一位 职工发扬拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院迅速掀起达标活动高 潮。 科学分解责任。在深刻领会标准的前提下，主任、护士长的带领我科骨干，科室制定了 切实可行的达标计划和措施。设立科室各 个工作小组，明确任务，责任到人，以强化基础管 理、质量管理、 医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐 条逐项对照1 标准， 严抓落实。 对于已经达标的部分， 要求保持常态运行， 尤其是医疗质量管理核心制度、 各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转;应该 达标而尚不完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀;对于难度 较大的指标，及时向医院领导反映，积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确 保复评前全面达标。 三、积极协调、以评促建，按时完成整改，顺利迎检 我们面对新的医院等级评审标准，无论从标准制定、项目设计、内涵质量、专业要求， 与以前相比，不但更加严格，而且更加科学和实际，形式更为严竣。但“三甲”复审对我院 事业发展会起到巨大的推动作用和深远的历史影响。 院长及我科主任果断决定， 明确指示要 克服一切困难，以评促建，争取以优秀的成绩在中心级医院中第一批通过检查。三甲办多次 召开各级各类人员会议， 研究部署三甲达标准备工作。 我急诊科联络员积极协调， 对照标准， 寻找差距，制定方案，举全科全院之力，全力解决，每 0.1 分必争取。原来急诊科没有监护 室、留观室、手术室，需要将原来的磁共振搬走后的房间重新装修，重新建设工程量大、工 期紧张， 护士长尽心尽力，天天督导工程队加班加点保质保量完成工程建设;所有静态资 料内容繁多，要准备数年的资料，而且规格要求不断反复修改，时间紧迫，我科医护人员日 夜连续加班，大家都没有怨言，发挥了科 室强大的团队力量。保证了各项整改工作顺利的按 时完成。 第一次预审通过后，全院进入了“三甲”迎检倒计时。专家严谨的工作态度，系统思 考问题的深度，给我科提出的有针对性的指导意见，让全科医护人员感到了压力。针对预审 时专家给我们提出的每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实 责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，我们以 “不分白天与黑夜”的精神， 苦干一个月，每天晚上积极开展业务学习至 10 点，休息的全来上课，值班的保证正常的急 诊工作次序，不推诿病人，保证正常的出诊，正常的抢救与住院收容。通过我科全体医护人 员的辛勤努力，专家组在对我科进行现场考核时，我们医护人员的表现非常精彩，操作规范 准确，答题流利顺畅，顺利地通过了各个专家组的考核。这些成绩的后面不知凝聚了同志们 多少辛劳的汗水。 正是因为有了这些忘我工作的同志， 才有了事业长盛不衰的根基， 正因为有了这种团 结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治久安的士气。这是医院在经过“三甲复审”锻造 后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。2 四、 主要经验和做法 通过“三甲”复审，回顾近来取得的成绩，总结主要有以下五个方面的经验和做法: (一)统一思想，团结一心，发挥团队力量 “三甲”复审，对于我院来说是发展史上的大事，新的三甲医院标准要求更加高，因 此可以通过这次迎评过程， 把我院的整个医院科室建设、 医疗服务水平提升到一个更高的台 阶，对整个医院的发展是有积极的促进意义的。所以明确了这个目标，为了做成一件这样的 大事，我们是要统一思想，步调一致，形成凝聚力，发挥团队力量，才能克服种种困难达到 目标，形成心往一处想、劲往一处使的强大合力。 (二)明确目标，强化责任 医院将三甲复审的分值进行量化分配， 通过岗位目标管理制度做为确保此次三甲复审 通过的有效手段，形成了部门有分值，人人有任务的目标责任机制。按照责权利相结合的原 则，出台了考核奖惩办法。院领导与各科室分别签订了三甲复审责任状，极大地强化了全院 干部职工的三甲复审的责任意识。科室进一步设立各个小组，合理分配任务，全员行动。各 级领导俯下身子真抓实干，咬住目标不放松，确保了任务目标的全面实现。克服时间紧、任 务重等诸多困难和不利因素，为我院此次迎检工作达到标准，做了制度上的充分准备。 (三)周密部署，层层把关 我院在三甲复审中，举全院之力，调动一切可以调动的积极因素，充分发挥每一个集 体成员的作用，着力进行迎检的准备工作，提高了全员的迎检意识，增强全 员按照管理规范 的对照达标的能力。 一是院级领导及各职能科室按分管部门及职责加强了监督检查力度。 强 化了核心制度落实的检查、 各项操作技能的考核， 院感流程的改造及各项记录的检查及医疗 质量的管理。二是科室对照标准进行了自检自查。以科主任、护士长作为科室质量控制的第 一责任人， 负责对医护人员进行达标指导和工作自查， 在通过学习其它兄弟医院工作经验的 基础上，按照医院的管理要求，结合自身的实际情况，想方设法弥补不足，听取大家的意见 和建议，充分调动科室每个成员的工作积极性，保证了整改工作得以落实到位。三是迎检过 程流畅完美，各部门分工合作，组织安排有序，服务接待热情周到，给专家组留下了深刻的 印像，体现了我院良好的精神风貌。3 (四)准备充分，领导支持 为了此次评审专家组的迎检工作，医院先后多次组织相关部门到兄弟医院学习管理 经验，借鉴完善管理制度。预检时我急诊科的迎检人员积极向专家进行学习请教，积极解决 专家提出的整改意见，预检后医院再次请***医大的相关专家来我院再次指导整改。正式检 查前，再次组织全院各科室一对一相互模拟检查，再三找问题补漏洞，力求完美，从而进一 步坚定了我院通过“三甲”复审的信心。 (五)挖掘文化价值，适度鞭策激励 在三甲复审过程中，医院还注重结合医院文化建设，充分发挥医院文化对组织目标的 促进作用， 激发广大职工的工作热情， 深入挖掘医院文化对职工在迎检中的价值肯定与积极 的促进作用， 通过院报正面宣传和反面点评两种途径， 弘扬无私奉献， 院兴我荣的价值观念， 形成了人人投身三甲，忘我工作的局面。 五、下一步急诊科总体工作的方向 虽然这次我院成功地通过了三甲复审，但仍要保持清醒的认识，客观评价自己，要充 分认识到我急诊科还有很多路要走。所以今后的急诊科工作必须做到以下几方面工作。 一、认真整理专家在会上和检查中提出的问题，拿出整改意见，落实尽快整改。 二、继续发扬不怕苦不怕累、同心协力的团队精神，保持良好的精神面貌。继续扩大 我急诊科已有的优势项目(********) 三、建立科学的长效机制:三甲复审是一过性的，但它是提高医院管 理水平、技术水 平、服务水平的有效机制和评价标准。复审过后不能出马放南山的现象，也不允许一些已经 改正的老毛病又犯。我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持 好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯 彻始终，因为这是成功生存的基础，是科室发展和进步的必经之路。 四、加强人才队伍的建设。加强科室中层骨干力量的培养，这次评审成功，科室骨干 带领全体人员做出了巨大的努力，取得了良好的成绩。要真正达到三甲医院的标准，这就要4 求大家，勤学习专业知识和管理知识，加强个人修养。科室只有骨干队伍优秀了，才能带领 出一支有修养和战斗力的急诊队伍。 五、进一步加强急诊科科研工作。完善《******的成因和特点研究》课题创伤数据库 原始资料的输入，组织全科人员积极参与，改善科研人员力量不足的问题。 六、急诊科下一步工作要点 1 加强急诊科院内急救的建设: (1) (急诊监护室:加强监护室的收容，完善病历书写，加强病历质量的监控。 (2). 留观室:加强留观病人的收容及管理，加强监控留观病人的医疗质量。 (3). 维护急诊手术室的正常运作。 (4). 加强人才培养，每年定期送骨干医护人员到*****医大学进修学习， 每年让新定 科医师到全院轮科学习。 2 、继续坚持定期组织科室业务学习考核 (1). 强化学习医院核心医疗制度 (2). 定期心肺复苏技能培训，特别是新进人员、实习、进修人员的培训 (3). 高级生命支持的培训:气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机 使用、创伤急救 (4). 重点病种的服务流程:急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、 急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭的急救流程 (5). 感控知识，医务人员手卫生规范落实 (6). 抗菌药物分级管理及临床应用指导原则 (7). 传染病信息报告管理规范 3 加强医疗质量与安全控制 (1).加强对门急诊病历的书写规范 (2). 加 强对每月死亡病历的质量监控，每月底前将本月死亡病例完善死亡讨论后 交病案室保存。 (3). 定期召开科内医疗质量与安全会议，及时发现科里的医疗安全不良事件，总 结经验教训，做到预防为主，把风险扼制在萌芽状态。 最后，经过前一阶段的坚苦努力，我们顺利的通过了三甲复审，这项成果的取得， 来之不易，我们因继续弘扬在此次复审过程中积累下来的踏实肯干、任劳任怨、不计得失、 全力以赴的精神和正气，同时总结对照标准、认真整改、查找不足、规范管理的工作经验，5 以利于在今后的工作中继续发扬，推动各项工作开展。愿我们急 诊科越来越发展壮大。****医院急诊科 2013 年 12 月 10 日星 期二6