医学科研设计

医学科研设计 Design of Medical Research 分子医学研究中心 1 第一讲 医学科研选 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 与 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 书撰写 概述 , 定义: , 科研: , 医学科研: , 医学科研设计: , 目的:医学科研设计主要是为了保证科研结果符合四性:有用性/独创性/可重 复性/经济性 , 类型: , 专业设计:运用专业理论技术知识解决实验观察结果的有用性和独创性，验证 专业假说。 , 实验设计(统计学设计):运用统计学知识和方法来进行设计，解决实验观察 结果的重复性、经济性，保证实验观察结果的精确性，结论的可靠性和重复 性。 , 步骤: , 选题—提出问题和分析问题 , 收集情报，明确主攻方向 , 提出假说—提出对有关问题的假定答案 , 具体设计一些实验观察内容和方法，验证假说 , 具体规定收集资料(数据)的基本轮廓及拟用的统计分析方法和表达方式 选题的意义 , 科研的战略性决策 , 要夺得科学王冠的明珠就要有一个明确的战略性的选择 , 每项科研工作的起点 , 关系到科研工作方向正确与否，成果可及与否，水平高低等关键性的决策 , 贯穿全部科研工作的主导思想～指导科研工作各项设计安排的主 线 , 研究对象、方法、观察指标的选择 , 资料处理的方式 , 结果的分析与讨论 选题原则 , 科学性 , 有已知的科学规律的支持 , 具有科学价值 2 , 创新性 人无我有，人有我新 1、原始创新:基本概念的建立与突破; 新方法的建立/新领域的拓展 2、 次级创新: 现有概念、理论、方法等的补充与改良 , 四种情况 1、填补医学史的空白，前人或他人尚未研究的问题 2、虽有研究但尚未解决，有待进一步探索或修改 3、虽已解决但又出现了新问题，需要在原有基础上开拓新领域，解决新问题 4、随着社会的发展和进步，原有的技术、方法和产品已不能满足需求，有待进 一步提高的问题 , 可行性 1、 研究人员组成结构 2、 研究的条件与基础 3、 技术与方法 , 效益性 社会效益 经济效益 投入少、成本低、见效快、收效大 , 需要性 顶天立地 不要当“波斯猫” 选题的程序和要求 , 提出问题—初始意念 , 什么是思想火花 , 提出问题是任何医学研究活动开始的第一步，科学研究的过程就是提出 问题和解决问题的过程 , 问题线索在人们脑海里的瞬时闪念称思想火花，哲学上叫初始意念 , 思想火花是每项科研工作的思想起点，非常可贵 弗来明发现青霉素例子 , 火花到哪里去捕捉 , 从医学实践中来 , 依赖于科技工作者的素质 , 及时捕捉机会，点燃智慧火花 , 矛盾、差异是提出问题、形成意念的生长点，要珍惜，不可轻易丢掉 , 本人观察和经验与前人既往观察和经验不同 , 前人观察结果和经验相互矛盾，出现不同 , 查阅文献～建立科学假说 3 , 建立科学假说是选题的核心和灵魂 , 假说的正确与否从根本上决定科研工作的成败 , 假说水平的高低决定科研成果水平的高低 , 科学假说具有两个明显特点 , 一是它的科学性，有一定的事实根据有科学论证 , 另一个是它的假定性，尚未得到实践证明，有假定的性质，包含有猜测的因素， 有预见成分 , 科学的假说要符合4条基本原则 , 符合自然科学基本原则 , 基于既往的科学资料 , 具有个人的实践经验 , 可被重复证实 , 建立和运用科学假说，注意如下几点是有益的 , 基于科学假说的两个特征，建立假说必需有根有据，又要大胆创新 , 要善于抓住那些已知的理论解释不了的事实和现象，要重视科学探索中“机遇”， 要随时记录自己的“思想闪光” , 要善于进行理论思维，注意培养和锻炼自己的判断力和想象力，要养成对一切 未经科学解释的现象进行思考的习惯 , 现代医学发展的综合性特点，要求要了解和熟悉自己相邻学科的理论和其他有 关专业的知识 , 不要抱住已经证明无用的假说不放，一定要倾听实践的呼声 , 选择可行的实验手段～验证假说 , 围绕假说的内容选择实验手段 , 组织和安排实验手段，即处理因素、受实对象和效应指标 , 力求用简便手段和指标，证实较高的假说内容。有4种情况: , 高水平假说+高精尖手段?高水平 , 高水平假说+一般手段?高水平 , 低水平假说+高精尖手段?一般水平 , 低水平假说+一般手段?低水平 , 力求构思合理，争取构思巧妙 , 选择切合实际的实验手段 , 立题,命题,—立出具体的题目 , 立题要求以下几点 , 具体概括研究题目的三个组成 例如,D-胺基半乳糖引起大白鼠急性肝功能衰竭的初步研究》 , 含蓄地体现假说内容 , 附加既定成分，如初步研究、分析等 , 动名词结尾:用以表达研究题目的性质、特点，如实验研究，调查报告等 4 选题方法 , 从国家题目选题 , 由各级主管部门、根据医疗卫生事业发展的需要，下达的科研项目指南，内容 较客观、广泛，往往一个题目就是一个方向，医疗实践中急待解决的问题 , 可以根据自身条件和基础从不同角度、不同方向选择适合自己的研究课题。 , 从临床实践中选题 , 临床实际工作中常常会遇到一些问题/现象，想要解决又无法解决，想要解释又 难以解释，产生“初始意念”，引发解决问题的“灵感” , “初始意念”不一定都是有研究价值的，应进一步查阅文献，用文献资料帮助自 己判断所提出的问题有多大的科研价值,回答可否作为科研课题 , 从文献的空白点选题 , 根据自己的特长和专业知识，进一步查阅近20年来的有关文献，从中找出空白 点，填补这一空白点即可作为新的研究课题 , 从文献海洋里探寻新的课题，不失为一种较为实用和有效的选题方法 , 从原有课题延伸中选题 , 在原有工作的基础上发现新问题,查阅相关文献,进一步完善自己的科学假设 , 从广度和深度上进一步延伸,凝炼研究方向 , 从学科交叉的边缘地带选题 , 学科交叉的边缘地带存在大量的“处女”地,有待探索和开垦 , 学科交叉的边缘地带往往是新学科的增长点 课题类型 , 调查研究性质 , 流行病、地方病、卫生学及社会医学等方面的研究问题 , 组成研究题目三因素:处理因素、受试对象和试验效应都是自然界中现有的， 不需要人为地另外施加新的处理因素 , 实验研究性质 , 人工把处理因素施于受试对象，再观察对象的效应 , 因素、对象、效应三者是人工组合起来的 , 实验观察性质 , 用各种实验手段对一定对象进行观察，在观察对象上搜取处理因素的影响 , 最大特点是不加入人为的处理因素 , 资料分析 , 需要既往的医疗卫生资料，通过统计处理 , 既不需要现象，也不需要更多的实验条件，主要是资料的完整 5 课题来原 , 国家级: , 部委级 , 地方级 , 国际基金: 计划书撰写 , 主要内容 题目\摘要\主题词 , 题目:准确\精炼\专指性 , 摘要:扼要介绍课题的基本内容,目的和意义 , 主题词:准确规范 , 立论依据 , 研究意义:说明课题提出的依据,必然性;说明选定课题的科学意义和可能产生的 效益 , 国内外研究现状:说明同类研究在国内外的研究现状及水平,有哪些问题已经解 决,哪些问题尚未解决,用以说明本课题研究所处的起点和水平 , 注明主要的参考文献:格式,数量(10-15篇),近3-5年科学文献 , 研究方案 研究目标,研究内容和拟解决的关键问题 , 研究目标:在方案中要将研究目标加以明确和具体化并说明其意义和 价值,避免过大过宽 , 研究内容:要客观具体地写出用何种手段\技术\方法来研究哪些内 容,内容应与目标相一致,注意不要写过多难以实现的内容,必须紧扣研 究目标 拟解决的关键问题:阐述本研究在方法和技术上要解决什么难题,拟, 解决的关键问题是决定课题研究的成败问题,反映研究项目的难点,需 经深思熟虑后慎重提出 拟采取的研究方法,技术路线,试验方案及可行性分析 , 研究方法:在研究内容中提到的效应指标必须说明用什么方法和技术加以实现， 并应逐项具体说明 , 技术路线:对研究的基本步骤，解决关键问题的方法和技术要加以概括叙述， 通常用箭头将各个环节连成流程图，即技术路线图 试验方案:在实验方案中， 同样需要用较短的篇幅来说明方案的基本情况，避免描述过多的细枝末节，体 现实验设计中的三大要素及五大原则 , 可行性分析:采取的研究方法、技术路线和实验方案是否切实可行，应作出 分析说明，主要包括:项目组成员是否具备相应的资格，熟练掌握相关技术方 法;研究所需的仪器设备、试剂、材料和实验动物是否保障;项目涉及单位组 织实施配合能否到位 , 项目的创新之处 通过本项目与国内外其他同类研究的比较，阐明本研究有什么特色，有哪些创新 6 点，这是评价项目价值的重要部分 , 年度研究计划及预期研究结果 , 研究计划:按照实际可行的步骤制定年度计划 , 预期研究结果:可预见与不可预见的结果 , 研究基础与工作条件 , 研究基础:着重阐述项目组前期开展的与本项目相关的研究工作积累，包括预 实验、初试及准备工作情况和已取得的成绩 , 工作条件:已具备的实验条件:实验场所、仪器设备及相关技术等;目前尚缺 少的实验条件和拟解决的途径 , 申请人简历:实事求是地填写申请者和项目组成员的学历、研究工作简历，近 期已发表的与本项目有关的主要论著目录和获得学术奖励情况及在本项目中承 担的任务，以切实反映项目组成员的学术和科研水平 , 经费预算 , 注意事项 , 申请书填写一定要认真，力求准确、简练、真实、完善，符合填报规范中的相 应要求 , 注意文字表达格式的规范:通俗流畅，容易理解，篇幅适中，表达清楚;注意 语法和标点符号的正确应用 , 基本手续必须完备填准项目类别、申报的学科名称及代码 思考题 1、试述科研选题的程序与要求。 2、试述科研选题的原则。 3、如何撰写科研课题申请书, 7 第二讲 文献资料的利用 一、医学文献的搜集 (一)文献搜集的原则 1、处理好针对性与系统性的关系 2、注意方法的科学性 3、注意本学科和邻近学科的研究动态 4、制定周密的计划指导搜集工作 (二)文献搜集的方法 1、文献检索 2、浏览阅读 3、委托搜集 4、实际调查和交流 (三)文献搜集的技巧 1、密切留意学科专业的发展方向 、应注意多个检索工具的变通使用 2 3、应善于利用文献的年度索引累积或卷累积索引 二、医学文献的积累 (一)文摘卡片 (二)读书笔记 (三)读书心得 三、医学文献的整理 (一)按学科分类 (二)按主题 (三)按从事学科的各个方面 四、医学文摘 (一)医学文摘 类型 1、文摘 , 一篇文章的全面摘录 , 全文包括 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 题目、作者单位、前言、材料和方法、结果及主要数据、讨论 , 全文300-500字，短小精捍，既有独立性，又有完整性。 2、摘要 , 摘录文章的要点，选用实用价值和自己需要的部分摘记; , 不是全文的缩影，但也有其独立性; , 文字可长可短。 3、提要 , 一篇完整论文的组成部分，不能脱离全文; , 着重介绍论文的重点内容; , 文稿中起画龙点睛的作用; , 由原文作者撰写，一百字左右。 8 (二)医学文摘的内容 , 原文的论点、论据、实验结果和结论; , 对不同内容的原文，文摘的侧重也不同; , 要求高度概括，简明扼要，摘其精华，取其重点; , 撰写医学文摘应以第三人称叙述，一般不分段和节。 (三)医学文摘的格式与写作特点 1、题录部分 题名、单位名称、作者名称、期刊名称、出版年、期、起迄页数。 2、主题部分 (a)概述性文摘 , 对原著的中心思想、基本论点、论据和结论融汇贯通后，用简炼的语言重点 扼要阐述; , 要求高度概括，主题鲜明，重点突出。 (b)引言式文摘 , 作者根据实际需要，除了对原文的内容作扼要叙述外，有时把重点语句摘录 下来(引语必需按原文照录)，与其它部分结合，形成一个整体; , 常用于文摘卡片或摘要笔记。 (c)节录式文摘 , 将原文中主要部分逐字逐句节录; , 作为医学文摘笔记使用，或写文摘综述时参考。 (d)综合式文摘 , 许多同类材料收集整理到一起进行分析、比较; , 每篇新内容分别摘录，然后进行归纳综合，围绕同一主题，形成一定的逻辑 系统; , 常用于写文献综述或历史发展动态。 3、写作特点 , 开门见山，点出论点，引出文摘主要内容; , 不用图表或参考文献 五、译文文摘 , 是报导国外先进科学技术的一类文摘。 , 翻译的过程包括理解、表达、核校、定稿四个连续环节 , 具体要求 a.概念清楚，逻辑严密，数据无误，文字简炼。 b.内容丰富、新颖，选题适合国情，注重适用性。 c.遵循原著的科学性、学术性、实用性。 d.翻译文摘包括原文中列出的目的、方法、结果和讨论。 , 分类——翻译全文和翻译文摘:细摘、简摘、精摘、编摘。 , 译文文摘常见的几个问题 选题:掌握“五性”原则——时间性、实用性、情报性、新颖性和专业性。 标题:高度概括、简短、鲜明、生动，个别原文标题也可适当地进行改译。 注意事项: 9 著录格式:序号位置空三格，题名〖文种〗,著者,刊名、年份;卷(期):起页,止页 例???结核病与艾滋病,BullF„//chest. 1987;91(5):659,661 六、综述 1、什么是文献综述 (,)文献资料的综合评述，原始文献是文献综述的基础。 (,)文献综述就是在大量收集、阅读原始文献的基础上，经过分析思考，综合归纳而写成的，有综述者的评论性见解。 (,)文献综述不是某一科研课题成果的报告，也不是一个论文摘要的汇编和索引，也不是简单地罗列一批文献，而是将许多有关联的文献分析对比，加以评论 。 (,)撰写文献综述是每一个科研工作者应该学会的一项基本功。 (,)阅读综述，又能最快地获得一个专题的较全面的情报。 (,)各种专门的综述性期刊，例如:“生理科学进展”，“生物化学和生物物理进展” ，“Physiological Reviews”，“Immunological Reviews”等。Index Medicus还专门编制综述性文献索引。 ,、文献综述的内容与形式 (1)从内容上看，可以是对一个领域、一个学术分支、一个专题、一种学说、一种方法甚至一种仪器的综述。 (2)文献综述的篇幅也可大可小。大，可至引用文献上千篇，洒洒数万言，几乎是一部专著;小，可以只引文数篇，寥寥千余字而已。(3)在写作格局上，也没有固定的程式，一般包括前言，主体，总结，和参考文献等部分。 前言:简要概述本题目的来龙去脉，点明写综述的目标和范围。如综述有争论的问题则指明问题的症结所在，如系最新进展的介绍，则说明收集文献的年限等等。 主体: 内容分列小标题，每一段落主旨明确、层次清楚。 各小标题的顺序要合乎逻辑，彼此呼应，步步深入。 引用或陈述内容，要抓住中心，切忌大段照抄，亦不应断章取义，歪曲原意。 引用的文献内容或原文一定要注明出处:A.在引文末尾右上角标注该文献在本综述的文献目录中的序号 ;B.在引文末尾用圆括号注明所引用文献的作者姓名及发表年份。 结束语: A. 总结性文字(篇末)，简要说明综述的内容，哪些是肯定的，哪些是否定的，哪些是不定的，目前多数人的倾向是什么等等。 B. 如有可能，还要有一些展望性的意见，有哪些方面值得进一步研究,今后的趋势如何等等。 参考文献目录: ,、文献综述的写作步骤 10 (,)确定题目 (,)收集文献 (,)阅读文献 (,)修改提纲 (,)再次查阅文献 (,)下笔写作 ,、写文献综述应注意的事项 (1)所引用的文献应该亲自读过原著全文，不可只根据摘要即加引用，更不可间接引 用。 , 述并非文摘汇编，因此关键问题是综述作者首先要对所综述的内容真正理解，消化吸收，有明确的见解，并以此指导对文献资料的选用、安排与评论。 (3)引用文献要恰如其分，不可不分有关无关、关系大小，将凡是收集到的文献全 部塞入或眉目不清，段落不明，杂乱无章。 (4)文末列出的文献目录及其序号一定要核对一遍，每条题录的内容也应该检查无 误。 (5)最后的文字修改，要力求简明扼要，提倡写短文。 思考题 1、试述撰写文献综述的内容与形式。 2、试述写综述时应注意的事项 第三讲 动物实验 所谓动物实验，就是在人为控制的条件下，向受试对象施加处理因素，并根据实验效应检验某种假说。以动物作为受试对象的医学实验，即动物实验。 一、动物实验具有一些独特的优点 ,、可以更严格地控制实验条件 ,、可以进行对机体有害或可能有害的处理因素的研究 ,、可以最大限度地获取反映实验效应的样本 11 ,、动物实验还具有一些特殊的优点 ,、实验动物的繁育在房舍、设备、饲料、管理等各方面都比较经济 二、实验动物的选择 总方针:对拟施加的处理因素敏感，能充分反应，经济、易于获得 1、种属 , 可以根据实验的目的和要求，参考不同种属动物的解剖、生理特点选择应用 , 种属的选择将决定实验的成败 醋酸棉酚对不同动物的抗生育特点 动物 每日 用药 孕娠数/ 种类 剂量 周数 交配数 小鼠 40 6 6/7 大鼠 20 6 5/7 地鼠 20 6 0/6 • 一些低等动物，也常被用于某些医学实验中，例如，果蝇 2、品系 • 由遗传变异和自然及人工的选择作用，即使同一种属动物，也有不同品系 • 不同品系，基因型千差万别，表型上参差不齐，不利于医学实验 • 人们通过20代以上血缘交配的办法，培育出各种纯合子型的动物，即纯系动物。例如小鼠300个纯系，大鼠100个纯系，家兔也有20个纯系 • 同一品系的个体基因型相同，为动物实验提供了较理想的均一群体 •特殊遗传异常的品系 (1)裸鼠: 先天性缺乏胸腺，常用于肿瘤移植和免疫学的研究 (2)SCID小鼠(严重联合免疫缺陷小鼠): 机能性B和T细胞介导的免疫先天性缺陷，用于研究机体对病原体的免疫反应，有两个生物学特性特别重要 (a)scid小鼠的淋巴系统可经注射同源基因的淋巴、骨髓或胎肝细胞而重建 (b)scid小鼠也可用人体细胞而重建 (3)转基因动物:利用各种转基因技术，将一种外源基因导入到动物的精子、卵子 12 或受精卵细胞中，置入假孕动物子宫中，使之正常发育成为外源基因决定的遗传性状的子代动物并能遗传给子代，这种动物叫转基因动物(transgenic animal) 3、年龄 , 年龄是动物一个重要的生物量 , 年龄的选择要根据实验目的与要求以及不同年龄动物的特点而定，一般用成年动物 4、性别 , 一般的研究多兼用雌雄两性动物 5、健康状况 , 动物的健康状况对医学动物实验的效果有重要影响 , “健康”的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :外观正常，营养状态正常，行为正常 三、实验动物的准备 1、检疫 2、适应 3、饲养 温度 光照 声音 4、分组与标志 常用的动物标记方法 标记方法 适用动物种类 备注 颜色记号 小鼠、大鼠、兔等 白色动物 项 圈 狗、猫、猴等 绳、皮革、塑料 爪 环 鸟类 可有号码 耳朵打孔 小鼠、大鼠、兔等 维持时间长 体表自然 猫，狗等 少数有明显 标 记 特征的动物 四、人类疾病的动物模型 第二章 疾病模型包括动物、微生物、细胞以及数学模型 第三章 动物模型在设计时要遵循下列原则 1、相似性 (1)这是设计动物疾病模型的一个重要原则，所复制的模型应尽可能近似于人类疾病情况 (2)最好能够找到与人类疾病相同的动物自发性疾病，例如: 1、大白鼠原发性高血压?人类原发性高血压的理想模型 2、老母猪自发性冠状动脉粥样硬化?人类冠心病理想模型 3、自发性狗风湿关节炎?人类幼年型类风湿关节炎 AM. J. Pathol每期均有人类疾病模型专栏，常介绍相应动物自发性疾病 13 (3)与人类完全相同的动物自发性疾病模型毕竟不可多得，往往需要人工加以复制 动物模型:小鸡最适宜做高脂血症的模型复制方法的改进 (4)为了监定所复制的模型与人是否相似，需要进行一系列检查:器官病变是否与人类相应疾病相同，也是判定模型相似性的标志 2、可重复性和一致性(标准化) 3、适应性和可控性 设计的方法应是容易执行的和合乎经济原则的 4、确定性或可靠性 1、 容易自发地出现某些相应病变动物，就不应加以选用。 2、 动物性别有时也影响模型的确定性和可靠性，故应加以考虑 5、可参阅文献 (1)施新猷主编;医学动物实验方法，人民卫生出版社，1980 (2)郭鹞，人类疾病的动物模型，第2辑，北京，人民卫生社，1990 (3)美国医学索引,(Index Medicus)中的Disease model，animal主题之下找到 五、实验动物疾病模型的评价 (2) 能准确地复制出人类疾病或病变 (3) 适用于多数研究者，容易操作 (4) 病变要足够大，利于多次活检取材 (5) 在多数实验室容易管理 (6) 使用寿命足够长，利于发病过程的研究与观察 (7) 作为遗传研究，最好是多胎动物 (8) 适用于多种品系,在多种品系动物中能复制出来 思 考 题 1.简述人类疾病动物模型的设计原则。 2.如何评价一个好的动物疾病模型, 第 四 讲 临床医学科研设计的基本原则和设计要点 一、临床医学科研目的 • 临床医学研究是以人为研究对象:患者及相应的患病群体 • 临床医学研究的最基本出发点，在于阐明疾病的病因、诊断、预防、自然病程及其预后等方面的重要问题，从而认识疾病的本质，并进行有效的防治，以达到保障人类健康和促进社会进步的目的。 14 • 临床医学科研的共同特点 (1)个体差异大，实验条件不易控制 (2)临床研究涉及到医德与伦理学问题 (3)临床研究的内容广泛，涉及的学科众多 二、临床医学科研设计的基本原则 1、医德与伦理学原则 • 原则上讲，不允许用人来做实验研究，而只能用观察或分析的 设计方案 关于薪酬设计方案通用技术作品设计方案停车场设计方案多媒体教室设计方案农贸市场设计方案 进行研究 • 防治方法的研究必须先对该种治疗药物的药理、毒理作用有比较全面的了解后才能进行临床实验 • 一切实验措施均需要得到受试者的同意后才能试用。1996年在南非召开的第48届世界医学大会所修订的赫尔辛基宣言?，就是有关此问题的指导性文件 2、对比研究的原则 空白或安慰剂对照(blank or placebo control) • “空白”是指对照组不施加任何处理，很少使用 • “安慰剂”是指一种对自然病情不产生任何影响的制剂作为对照(淀粉、乳糖) • 优点:保证对照组能够保持其固有的自然特征，可清楚地看到处理因素的作用，是一种论证强度很高的对照方法 • 缺点:容易产生医德纠纷，理解为“假药” • 安慰剂对照只适用于:(1)所研究的疾病是目前尚无特殊治疗的疾病;(2)有明显自愈趋势的疾病;(3)自然病程复杂多样，个体差异很大或短时间不治疗对预后无明显影响者。 标准对照(standard control) • “标准”指肯定为有效的处理方法，是治疗研究中最常用的对照方法 • 优点:既能得到肯定的结果，又符合人道主义的医德要求 • 缺点:对一些目前无特效治疗方法的疾病，则无标准对照可寻 实验对照(experimental control) • 指对照组给以除所研究的实验因素之外的其他伴随的因素以作对照 例:用狗做胆总管结扎术，研究胆道梗阻后引起的胆道感染的感染来源与机理问题，对照狗就必须给予同样的手术过程，只是不做结扎胆总管这一步骤，以排除手术过程的其他因素对结果的影响 15 • 很少能用人来做研究，大多是在动物实验时采用 相互对照(mutual control) • 两种处理或同一种处理两种不同剂量或不同给药途径之间的相互比较，可用以比较两种实验措施的差异 • 因该种对照方法其用作比较的对照本身作用的效应就不能肯定，因而用其比较出来的结果，也就不能肯定 历史对照(historical control) • 这是一种新的研究因素应用于一组患者，将研究结果与以前同类患者而以另一种研究因素的治疗结果比较 • 优点:(1)所有患者均可得到新的研究因素治疗，避免了误解，也符合医德 (2)省钱，省时间 • 缺点 1)难以判断对照的患者与实验的患者在主要临床特征和预后因素上均衡性 ( (2)过去的文献资料或医院病历缺乏可用的资料 (3)由于科学的进展，诊断手段的改进，使得一些轻型或临床上不典型患者得到 早期诊断，这样两组疗效的差别并不完全反应不同研究因素的差别 , 均衡原则 • 对比组之间的均衡性是保证对比研究所得结果的准确、可靠的非常重要的原则 • 可比性:试验组与对照组之间的比较的背景相同或近似性的程度，其差异无显著 )，即均衡性良好，两组之间的非处理因素分配均等 性意义(P>0.05 • 达到均衡性良好的方法有以下几种 , 配对(matching) , 以已知的对结果可能产生影响的非处理因素为配对条件，选择与试验背景条 件相同者为对照同时进入研究，即称之为配对研究 , 适用于病例—对照设计方案，前瞻性研究中的自身前后(左右)对照试验， 交叉试验，也是配对的一种形式，可比性均较好 , 注意:凡对结果有影响的非处理因素不能漏掉，但也必须注意防止要求过严， 以免因过严而给挑选对照造成困难，甚至难以找到符合条件的对照 , 分层(stratification) 16 , 配对比较是在单个病人中按一定的条件进行配比，分层则是先按对结果会有 影响的因素进行分层，将一些条件近似的人群归入一层，再在此层中进行分 组接受不同的处理，以求有较好的可比性 , 注意:关键是找准分层条件。分层不宜过细，以免实验困难 , 随机化(randomization) , 随机化是指抽样调查或分组时，样本来自同一总体，按机会均等的原则而抽 样或分组的方法 , 随机化分组或抽样是保证组间均衡比较简便的方法 , 复性(replication)原则 • 随机分组与抽样可以消除非处理因素所造成的偏差，但并不能消除机遇所造成的误差，即抽样误差 • 为了缩小抽样误差，尽可能反映机遇变异的客观真实情况，任何研究均需要预先估计合适的样本量，达到重复性好 , 盲法(blindness)原则 • 研究对象随机化分组可在很大程度上消除选择性偏倚，但不能避免研究对象自己的和研究人员知道研究对象的分组情况而产生的观察性(测量性)偏倚，最可靠的避免方法就是采用“盲法” • 单盲、双盲和三盲 三、临床科研三要素的设计要点 研究因素(处理因素) , 研究因素的性质:生物化学和物理因素，研究对象本身所具有的某些特征，如 性别、年龄、遗传、心理因素 2.单因素、多因素及不同水平 • 单因素设计 :每次临床研究只观察一个研究因素的效应 优点:目的明确，易执行和控制 缺点:能说明的问题较少，效率低 • 单因素多水平:有的临床试验研究因素虽是单一的，但可有不同水平(或称等级)，即观察一种药物及其不同剂量的疗效，不同药物剂量就是不同的水平 • 多因素多水平:在一次实验中同时观察多种因素的效应，例如正交设计，析因设计，拉丁方设计 17 ,、研究因素的强度 • 任何性质的因素都有一个量的问题，在临床科研中谓之因素的强度 • 研究因素的使用强度应适度 ,(研究因素实施方法的标准化 • 经过阅读文献和开展预试验，研究人员就可找出使用研究因素的最适强度，并订出常规和制度，在正式试验中要加以贯彻，不允许轻易更动 • 在设计中应将研究因素的使用方法规定得具体、细致，以化学药物为例 研究对象(受试对象) , 规定明确的诊断标准来选择病例 • 应根据国际疾病分类和全国性学术会议规定的诊断标准 • 尚无公认的诊断标准,研究人员可自行拟定,包括疾病病型、分期、病情轻重和急慢性进程的判定标准以及 定标准的证明。诊断标准应尽量采用客观指标 , 要有明确的选标准与排除标准 • 确诊的患者也不一定满足临床科研工作的需要，应根据研究工作的目的制订选入的标准 • 入选标准要规定恰当，一经确定，坚决执行，不得改变 • 除规定选入标准外，还应规定排除标准 3、确定入选对象的人数 ，即样本量 • 估计样本量时要考虑下述几方面 (1)该研究因素的有效率高低，有效率越高，观察人数就可少些，反之就要多些 (2)科研设计要求的精确度，要求的精确度越高，观察人数就要多，反之可少些 (3)显著性水平或称第一类( , )错误出现的概率。一般,水平定为,.,,或,.,,，要求的显著性水平越高，观察人数就越多 (4)第二类( , )错误出现的概率。一般,定为,.,、,.,或,.,,。,,,称把握度，即有,,,、,,,、,,,的把握度，若将把握度定得高些，观察人数就应多些 • 样本量的估计方法应根据设计方案而定，需要事先确定: (1)检验水准,概率 18 (2)检验效能1-, (3)确定是单侧检验还是双侧检验 (4)容许误差或差值δ (5)总体标准差σ或总体率π α、1-β和δ需要根据专业要求由确定者规定，σ或π可根据经验或预试验用标本标准差或样本率来估计 4、研究对象的代表性和均衡性 5、选择研究对象时应注意的事项 效应和观察指标 , 选择指标应注意的条件 • 指标的关联性 :所选用的指标与本次科研的目的有本质上的联系，并能确切地反映出研究因素的效应 • 指标的客观性: 主观与客观指标 • 指标的准确性和精确性 准确性是指研究结果与相应测定事物真实情况符合或接近的程度，即真实性 精确性是指反复测量一种相对稳定现象时，所获结果彼此接近或符合的程度，即可靠性和重复性 • 指标的灵敏性 :采用灵敏性高的指标 ，提高指标灵敏性主要靠改进检测方法和仪器 • 指标的特异性 :指标应具有一定的特异性 2、指标的分类 • 计数指标 • 计量指标 • 半计量指标 , 指标的数目 • 指标数目没有具体规定，视研究的目的而定 • 人体效应的表现可能是多方面的，观察的指标也可以有多种的，但最重要的是要采用能反映效应本质的指标 4.增强主观指标客观性的方法 19 • 使用等级指标时，要规定每个等级的判定标准，以便观察人员有章可循，减少主观因素的影响 5.规定指标观察的常规 • 具体规定观察方法、标准、时间、间隔、次数、期限以及记录方法并制定记录表格等 思考题 , 进行临床科研设计时，如何选择研究对象和效应指标, , 试述临床科研设计的基本原则。 第 五 讲 诊断试验的设计与评价 一、 概述 , 床流行病学中的诊断试验,侧重于对一种新的诊断方法,包括症状、体征、化验 与特殊检查的临床评价。 , 过临床现场验证来评价其科学性、优越性、实用性以及如何利用该检查结果以 协助临床的诊断问题，是这些诊断方法从实验室过渡到临床推广以前的必不可 少的一步，也是临床医师所应该掌握的基础知识之一。 20 二、诊断试验评价的基本方法与步骤 1、设计模式: N—Ne— ----T------- --- 图6—1诊断试验评价模式图 N:受试人群 Ne:受试对象 D+:患有某病人群 D-:未患某病人群 T+:检测结果阳性数 T-:检测结果阴性数 T:进行检测 M:分组 2、方案主要的内涵包括: , 受试人群(N)中根据研究要求，选出一定量的合格的受试对象(Ne)。 , .按患有疾病(D+)与未患有该病者(D-)分作两组。这是关键性的一步，无论 是D+或是D-，其诊断都必须确凿无疑。即D+组要有金标准确诊其患有该病，D- 组可以来自健康人，也可来自与本病无关的其他病种的病人。 , 在同一条件下进行测试。如标本可以长期保存不影响结果，则可在一定条件下 将标本保存起来，在同一时期、同一条件下进行测试，以保证其可比性。力争 用盲法进行测试与整理分析结果。 , 按D+与D-及T+与T-分组进行计算。 三、诊断试验常用的评价指标 1、资料整理 表6-1 诊断评价数据统计表 —————————————————————————————————— 试验 金标准 D+ D- —————————————————————————————————— T+ Tpa FPb T- FNc TNd —————————————————————————————————— a:D+T+ 为真阳性(TP) b:D-T+为假阳性(FP) 21 c:D+T- 为假阴性(FN) d:D-T-为真阴性(TN) , 常用评价指标的计算公式 敏感度=a/(a+c)×100% 特异度=d/(b+d)×100% 准确度=(a+d)/(a+b+c+d) ×100% 患病率=(a+c)/(a+b+c+d) ×100% 阳性预测值=a/(a+b) ×100% 阴性预测值=d/(c+d) ×100% 阳性似然比=[a/(a+c)]/[b/(b+d)] 阴性似然比=[c/(a+c)]/[d/(b+d)] , 实例 )诊断心肌梗塞的意义。规定CK?80IU为阳性，共检测 临床验证肌酸激酶(CK 360例可疑急性心肌梗塞病人，其中230例为金标准确诊病例。结果见6-2。 表6-2 CK(?80IU)诊断急性心肌梗塞的结果 ———————————————————————————————————— CK测定 金标准 合计 结果 D+ D- ———————————————————————————————————— ?80 215(a) 16(b) 231(a+b) ,80 15(c) 114(d) 129(c+d) 合计 230(a+c) 130(b+d) 360 (N) ———————————————————————————————————— 表6-3 扩大病例数后测定结果 —————————————————————————————————— CK测定 金标准 合计 结果 D+ D- —————————————————————————————————— ?80 215(a) 248(b) 463(a+b) ,80 15(c) 1822(d) 1837(c+d) 合计 230(a+c) 2070(b+d) 2300(N) —————————————————————————————————— 表6-4 A、B两组各项指标的结果 22 ——————————————————————————————————— 指标 A组 B组 ——————————————————————————————————— 患病率 63.9% 10.0% 敏感度 93.5% 93.5% 特异度 87.9% 88.0% 准确度 91.4% 88.6% +PV 93.1% 46.4% -PV 88.4% 99.2% +LR 7.75% 7.75% -LR 0.08% 0.08% —————————————————————————————————— , 各项指标的内涵与实用意义 , 敏感度(Sen)是确诊病例总数中该诊断实验正确判定有病的百分率(真阳性率)。 敏感度=1-假阴性率，两者有互补关系。 , 特异度(Spe)是确定无病组中，该试验正确判定无病的百分率(真阳性率)。 特异度=1-假阳性率，两者也是互补关系。 , 准确度(accuracy)是总检测例数中诊断试验真阳性与真阴性之和所占的百分 率。真阳性与真阴性都是金标准诊断与该试验结果相一致的部分。 本指标是一项综合指标，包括敏感度和特异度两种属性。本指标比较粗糙， 故又称粗符合率(crude agreement rate) (1)连续性计量资料的分界值(cut off value)及其对敏感度、特异度的影响: 兹以口服葡萄糖200g，2h后血糖水平的测定为例来说明。 表6-5 糖尿病诊断试验的敏感性和特异性之间的关系 ———————————————————————————————————— 口服葡萄糖200g 2h后 敏感度 特异性 的血糖水平(mmol/L) (%) (%) ———————————————————————————————————— 4.44 97.1 25.5 5.55 88.6 69.8 6.66 71.4 92.5 7.77 57.1 99.4 8.88 47.1 99.8 23 ———————————————————————————————————— 如何确定合适的分界值是一个十分重要的问题。将评述于医用统计学专著。 一般地说，以既照顾到敏感度又照顾到特异度的中间值较为常用。 (2)受试者工作特性曲线(receiver operator characteristic curve，ROC曲) 根据敏感度=1-假阴性率，特异度=1-假阳性率，两者有互补关系的原理。用敏 感性(真阳性率)为纵坐标;假阳性率(1-特异性)为横坐标作图，所得的曲线转 弯处，即敏感度与特异度均较高的点为分界值。 ROC曲线可用来比较两种或两种以上诊断试验的临床实用价值，以帮助医师作出 最佳选择。 (3)敏感度与特异度的权衡:这两项指标往往是互相制约而不可兼得，因此实际工 作中会遇到应以何者为主的问题。 (4)提高诊断方法中的敏感度与特异度的简便方法——联合试验方法 A.平行试验(parallel tests):同时做几种目的相同的试验，只要有一个试验阳 性，就可以诊断患有某种疾病，可提高敏感度。 125 表6-6 IPG和I腿部扫描平行组合与静脉造影术诊断腿部深部静脉栓塞的比较 ———————————————————————————————————— 方法 静脉造影术 合计 阳性 阴性 ———————————————————————————————————— 125IPG和 I扫描 两者之一或 81 10 91 两者均阳性 125IPG和 I扫描 两者均阴性 5 104 109 共 计 86 114 200 _______________________________________________________________________ 敏感度=81/86×100%=94% 特异度=104/114×100%=91% B.系列试验(serial tests):相继做几个目的相同的诊断试验，必须几个试验全 都阳性时方可诊断患有某病。 表6-7 系列试验:心肌梗塞的酶学诊断 _______________________________________________________________________ 酶试验 敏感度(%) 特异度(%) _______________________________________________________________________ CPK 96 57 GOT 91 74 LDH 87 91 24 CPK.GOT.LDH 78 95 ________________________________________________________________________ 系列试验可提高特异度，但敏感度会有所下降，适用于需要确诊的病理或在某种诊断试验费用昂贵或具有一定危险时采用。 采用系列诊断试验，如何排列先后顺序，要结合专业知识全面考虑。 (5)参照试验:在进行试验诊断评估时，必须与金标准进行比较，但在实际中难以完全做到，此时，可用参照实验方法来进行弥补。 如果有某种诊断试验或几种试验平行，系列组合时与金标准经过严格的比较，已知其敏感度、特异度，则可以此做为参照试验，通过它与新试验配对比较，可以推算出此新试验的敏感度与特异度。 新方法敏感度与特异度计算公式: Sen=[(a+b)×Spe - b]/[N(Spe - 1)+(a+c)] Spe=[(c+d)×Sen - c]/[N×Sen - (a+c)] 5.预告值(PV) +PV:阳性预告值 -PV:阴性预告值 +PV是该诊断试验结果阳性的全部病例中，真阳性所占比例[a/(a+b)]。也就是当诊断试验结果阳性时，可据此预测其患有该病的概率。 -PV是该诊断试验结果阴性的全部病例中真阴性所占的比例[d/(c+d)]。也就是当诊断试验结果阴性时，可据此预测其未患病的概率。 (1)当引用文献或其他医院研究所得的PV时，要结合本医院或本研究人群的患病一起来考虑，计算本研究人群的PV值。计算公式如下: +PV=(患病率×敏感度)/[患病率×敏感度+(1 - 特异度)×(1 - 患病率)] -PV=[特异度×(1 - 患病率)]/[特异度×(1 - 患病率)+(1 - 敏感度)×患病率] (2)临床医师在日常的诊断工作中，应根据病人的症状、体征等临床表现，运用自己的专业知识与经验，提出诊断的初步意见。在此基础上，再有的放矢做一些特殊检查，以求得到肯定或否定诊断的确切根据。 6.似然比(Likelihood ratio，LR)，又称拟然比 (1)阳性似然比(+LR):是诊断试验的真阳性率[a/(a+c)]与假阳性率[b/(b+d)] 25 之比。提示正确判断为阳性的可能性是错误判断为阳性的可能性的倍数。 (2)阴性似然比( - LR):是诊断试验的假阴性率[c/(a+c)]与真阴性率[d/ (b+d)]之比。提示错误判断为阴性的可能性，是正确判断为阴性的可能性倍数。 - LR值越小，提示能够否定患有该病的可能性就越大。 (3)LR在临床诊断工作中的应用 A.运用Bayes公式从验前概率计算验后概率:即直接从验前概率与该项诊断试验的LR 值求得准确的预告值 Bayes条件概率公式: 验后概率=(验前概率×似然比)/[(似然比 - 1)×验前概率+1] 验前概率为尚未得到该项诊断试验结果前能确定诊断的概率值。验后概率则为 得到该项诊断试验结果后，通过Bayes公式计算出来的概率值。 B.多重诊断试验的连续检验:根据前一个诊断步骤的验后概率又可用作后一诊断步 骤的验前概率的原理，随着诊断工作的进展可连续多次地重复上述检验。用计算机 诊断疾病，即按此原理进行。 C.多水平似然比在诊断工作中的应用: 运用LR来进行处理就可充分利用计量资料的优点，还可不受患病率的影响得到 同样的预告值。 7、约登指数(Youden’s Index, YI) 约登指数也称正确指数。 约登指数=灵敏度+特异度—1 =a/a+c + d/b+d — 1 =1-漏诊率-误诊率 表6-8 360例急性心肌梗塞病例CK试验多水平似然比计算结果 ______________________________________________________________________ CK检 急 性 心 肌 梗 塞 似然比 测结果 有 无 例数 比 例 例数 比 例 __________________________________________________________________________________ ?280 97 97/230=0.4217 1 1/130=0.0077 55 80-279 118 118/230=0.5130 15 15/130=0.1154 4.45 40-79 13 13/230=0.0565 26 26/130=0.2020 0.28 1-39 2 2/230=0.0087 88 88/130=0.6769 0.01 合计 230 130 26 ________________________________________________________________________ 7.可靠性的评价 重复性又称可靠性，是指重复测定一相对稳定的现象，表示其多次结果彼此接近的程度。 重复测定时产生差异的原因: (1)来源于测量方法不稳定，有误差(仪器的质量和工作人员的本质)。 (2)来源于受试对象个体本身与不同个体之间机体情况的差异。 (3)来源于抽样误差。 (1)和(2)误差属于系统误差，可从改善设计，严格选择实验与对照对象，进测定方法可加以避免;而(3)误差属机遇性质，只能缩小，不能完全避免，因此，几次重复检验的结果不可能完全一致，要用显著性检验分析其差异有无显著意义。观察变异性还可用符合率来分析，配对比较的方法了解其相关性。 真实性与重复性之间并无并行不悖的关系: (1)真实性与重复性都好。 (2)真实性好，重复性差。 (3)真实性差，重复性好。 (4)真实性和重复性均差。 主要通过测量变异的大小来评价试验方法的可靠性: (1)变异系数(CV)=标准差/算术均数 (2)符合率=真阳性+真阴性/受试总人数 =a+d/a+b+c+d×100% (3)调整符合率=1/4(1/a+c+d/b+d+a/a+b+d/c+d)×100% (4)Kappa=po-pc/1-pc po=a+d/n {(a+b)(a+c)/n + (c+d)(b+d)/n]/n Pc= Kappa 值在0-1之间，Kappa 值越高表示一致性程度越好。一般认为，Kappa值在0.75-1之间为一致性高;0.4-0.74之间为一般;小于0.39以下为一致性差。 四、诊断性试验的评价提纲 1.科学性:从研究方法上评价其真实性问题。 是否和公认、可靠的标准进行对比研究，这是评价科学性的最重要前提。 具体执行过程是否采用了盲法，防止检查者主观因素。 是否介绍了试验组与对照组病例的来源，有无选择偏倚。 多观察的病例是否包括了多种不同的临床情况，即研究对象的代表性问题。 所确定的正常值是否合理。 2.优越性:以所研究的新方法与原有方法相比较。 27 理想的情况是敏感度与特异度均有提高。 如果达不到理想要求，则可根据临床要求，在敏感度与特异度之间权衡利弊。 +PV和 -PV也希望都能提高，但要结合两组试验人群的患病率一并比较。 LR是对比中的重要指标。+LR越大，肯定诊断的价值越大; - LR越小，否定诊断的意义就越大。 重复性好，结果越准确越稳定。 3.实用性 评价实用性(可行性)指标，包括仪器设备、试剂的费用大小、来源、操作难度及效率、效益、副作用、对病人的危险性、病人的依从性等。 思考题 1.简述诊断试验中常用的评价指标及其内涵与适用意义。 2.试述诊断性试验的评价提纲。 第 六 讲 临床防治研究的设计与评价 28 一、临床防治研究概述 1.临床防治研究的重要性 • 医疗工作的根本目的是治病救人，提高人民的健康水平。为了卓有成效地防治疾病，客观上要求不断研究和发展新的安全有效的防治措施和药物，提高防治水平 • 当前，有些临床研究由于研究设计和方法上缺乏科学性，使得一些防治研究的结果和结论不真实、不可靠，经不起实践的考验，被渲染成医治百病的“良药”，给病人带来极大危害,因此，一种新的治疗或预防措施及药物，必须经过严格的临床验证，才能应用于病人 • 必须采用论证强度高的设计方案，进行临床防治研究，并经过临床疗效评价，证实某种新的防治方法确实有效，才能应用于临床 2.临床药物试验的分期 • 对于新的药物进入临床试验，应按我国国家药品监督管理局有关法规进行 • 严格进行药理及毒理学方面的动物实验 • 三个阶段的临床试验 (1)小规模的临床试验，探索药物的耐受性、安全性及给药途径，找出有效而安全的剂量、疗程并初步了解其副作用，此阶段不必强调随机对照设计 (2)正式临床试验，要求用随机对照试验(RCT)，在三所所指定的医院进行认真严谨的验证，评价药物的真实效果，进一步了解适应症及不良反应 (3)推广应用阶段，接受社会性的考查验证，特别注意安全性试验，要求在三个以上单位，扩大RCT验证 二、临床防治研究设计方案及其抉择 • 临床防治研究要尽量采用研究者能主动控制试验因素，论证强度高的设计方案类型，同时又要注意到可行性和依从性 29 •常用设计方案类型及其论证强度 ———————————————————————————————————— 设计方案类型 亚 型 论证强度 ———————————————————————————————————— ?型 研究者可 1.随机对照试验(RCT) 强 主动控制 2.半随机对照试验(Q-RCT) 强 试验措施 3.交叉试验 中 4.自身前后对照试验 中 5.非随机对照试验(non-RCT) 中 6.序贯试验 中 ———————————————————————————————————— ?型 研究者不 7.队列研究 中 能主动控制 8.病例对照研究 弱 试验措施 9.横断面研究 弱 10.叙述性研究 低 专家评论 ———————————————————————————————————— 三、常用防治研究的设计 (一)随机对照试验(randomized controlled trial，RCT) 1.设计模式 D T—‖— D N——Ne——Rs— D C—‖-- D N:代表某研究对象的总数 Ne:代表合格的研究对象，即符合纳入 标准与排除标准的研究对象 Rs:为随机分组或分层随机分组 T:为试验组 C:为对照组 —l l—:表示观察时间、试验效应时间 D:试验结果阳性(治愈、发病、死亡„„) D:试验结果阴性(未治愈、未发病、未死亡) 30 2.试验结果分析 表7-2 随机对照试验结果分析 ________________________________________________________________________ 组别 结 果 合 计 + - ________________________________________________________________________ 试验组 a b a+b 对照组 c d c+d 合 计 a+c b+d N ________________________________________________________________________ 3.设计方案的特点 • 按随机分组原则分组，减少了分组偏倚 • 试验因素在两组中均受人为控制，即给与不给处理因素，给多少剂量，给予方式 及时间等，均由研究者控制 • 整个实施过程由研究者前瞻性实际观察，结果可靠性好。如能在盲法下进行，更 可以减少主观因素造成的偏倚 • 试验同步进行，条件一致，可比性、重复性以及科学性良好，符合随机、对照、 重复的要求，故结果客观可靠 4.注意事项 • 根据研究目的，选择合格的研究对象，一定要有纳入及排除标准 如治疗性研究选择确诊者为研究对象,预防性研究要排除亚临床感染、隐性感染 与潜伏期感染者，应以易感者为研究对象 • 合适的样本含量 • 两组均衡性 • 对照组的措施:安慰剂或标准对照 • 试验期限的掌握 • 依从性 • 关于盲法 • 调整研究过程 5.本设计方案的适用范围 • 防治研究 • 预后评估研究 31 • 由于医德的问题，一般不允许用人来做有关病因的试验研究，但病因研究中的干预试验，实际上就是防治研究，可从防治效果来间接说明病因问题 • 基础医学研究中，凡涉及处理因素的效果评价问题者，均采用本设计方案 (二)半随机对照试验(quasi-RCT) 1.设计模式 D T—‖-- D N—Ne—QR-- D T—‖--- D 2.此设计方案的结果分析方法同RCT。 (三) 非随机对照试验(non—RCT) 1、设计模式 D T-‖- D N—Ne-- D D-‖- D 本设计方案与RCT不同之处是没有随机化分组，因此就难以保证两组之间的均衡性 (四) 自身前后对照试验(self-before-after trial) 1.设计模型 D D N—Ne—T—‖- —‖—T—‖— 12 D D 2.结果分析 32 自身前后对照试验结果分析 _______________________________________________________________ T1 T2 合 计 ________________________________ 有效 无效 _______________________________________________________________ 有效 a b a+b 无效 c d c+d 合计 a+c b+d N _______________________________________________________________ 2?计数资料用X检验 计量资料用配对t检验或符号秩检验等 3.实例(见治疗性研究) • 优点:排除个体差异，可比性好，病例样本少，不必分层 • 缺点:只适于治疗性研究，不适用病因研究，只适用于慢性病的对症处理疗法研 究，不适用于急性病或治本的疗法研究 (五)交叉试验(cross-over trial) 1.设计模式 D D 12 ,T,‖, ,‖,T,‖, 12 D D 12 RN,Ne,?, D D 21 ,T,‖, ,‖,T,‖, 21 D D 21 2.结果分析 33 交叉试验结果分析 _____________________________________________________________________ 方案 结 果 T 方案 结 果 T1 _________________ _____________ D D D D _____________________________ _________________________ T1 a b T2 D a b T2 c d T1 D c d ______________________________________________________________________ 样本指向? a=D1+D1 b=D1+D1 c=D2+D2 d=D2+D2 • 优点:设计较自身前后对照试验更严谨，两组可比性好，所需样本小，提高了论 证强度，每例病人都接受两种治疗方法，可以确切评价每一例病人对不同治疗方 法的反应 • 缺点:与自身对照试验相同，而且试验过程比较繁琐 (六)序贯试验(sequential trial) 1.适用本法的基本条件 (1)适用于单指标或能够多个指标综合成单个指标的试验 (2)获得结果的速度最好能快于新病人加入试验的速度(即在前一个结果明确后再 开始下一个试验) (3)常用配对来进行研究。新药与老药，新药与安慰剂 2、主要优点 • 逐一分析结果，下结论及时。既可以避免因样品过小得不到应有结论，又可防止 盲目加大样品量，造成浪费，可节约人力、物力，缩短研究周期 • 病人逐步或逐个进入研究，符合临床病人逐个来院的特点，逐一研究的过程又便 于及时发现问题，及时处理 • 计算简便，不需要做统计处理 34 3、主要缺点 • 要求获得结果的速度快于病人加入的速度，故流行病或疗程太长者均不能适用于此法研究 • 常见病、多发病没有必要用此种方法，因不必当心缺少病例 • 常用于配对研究，而临床病人又难以保证同一时间有合适病例可供配对进入研究，实施中有困难 • 只适用单指标观察或诸指标能综合为单指标者 • 临床有时除要确定疗效外尚需了解其副作用，难以兼顾 • 又如副作用发生率并不高，少数病例的研究结果，可能会有遗漏 4、设计方案的类型与基本步骤 • 设计类型很多，可根据研究的要求与条件而适当选择 • 多组实验方案:计数资料与计量资料; 单向与双向 开放型与闭锁型 四、防治研究设计中的注意事项 1、选择合适的研究对象 • 诊断必须确凿无疑 • 要有明确的纳入标准与排除标准 • 受试对象要能代表总体 2、采用随机化方法进行分组:两组间需进行均衡性检验 3、处理因素:应注意防止处理因素的污染与干扰 4、效果评定标准:从科学性、客观性与可行性三方面确定合适的指标 5、样本的大小:适当的样本量 6、统计学处理:不能单凭统计学有无显著性来代替临床实际意义，RR值是一个很有价值的参考指数(RR=1.3-1.5就有临床意义,) 7、盲法问题:单盲?受试者 双盲?受试者+研究者 35 三盲?受试者+研究者+资料分析 8、人道主义原则，病人的依从性 五、临床防治研究的评价 1、纳入研究的受试对象是否合适，诊断有无金标准，代表性如何 2、采用何型设计方案，其论证强度如何，如果用RCT设计方案，要分析是否真正随 机化分组;试验组与对照组可比性如何，是否作了两者均衡性检验;是否采用 盲法，有无泄密问题 3、疗效的评定标准是否合适，所用指标是否可靠 4、标本数量是否合适。如果样本过小，达不到显著水平，导致结论错误，尤其是χ2，t值接近显著水平者更应注意 5、统计学处理是否正确，临床意义与统计学分析是否一致 6、有无混杂因素、污染与干扰存在 7、是否实事求是，如实地报告了正反两方面的结果 8、有无重复试验结果，结论是否一致 9、实用价值包括费用、药品供应，治疗措施的复杂程度以及病人的依从性等 思 考 题 • 试述随机对照试验的设计要点。 • 对临床防治研究结果如何进行评价, 第 七 讲 临床疾病预后研究的设计与评价 36 一、概述 1、预后是指临床医师对患者所患疾病发展为不同结局(痊愈、缓解、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等)所作的预测。 2、预后评价是对某一个体在接受某种致病因素暴露或患有某种疾病后，其可能发生的各种转归的概率的估计。 3、有关预后的研究就是要搞清有哪些可能影响预后的因素，哪些是有利因素，哪些是不利因素，进而研究如何扬长避短，发挥利用其有利因素，排除预防其不利因素，以达到改善其预后的目的。 4、预后的评价是临床医师经常接触的问题，也是研究的重要课题之一。 二、基本概念 (一)疾病自然史(natural history of disease) 指在不加任何人为因素的干预下，疾病发生发展，直至最终结局的全过程。一般分作4期。 1.生物学反应期(biologic reactive duration) 以微生物为病原的或感染性疾病为例来进行说明。 2.临床前期(preclinical duration) 病人开始有病理改变至临床症状出现前的一段过程。 3.临床期(clinical duration) 指具有临床症状与体征的过程。 4、结局(outcome) 指疾病发展到最终的结果。一般分为痊愈、死亡、病残(后遗症)等。 临床治疗效果的评价还包括好转、临床痊愈。也有分为显效、有效、无效等。 许多疾病的自然史还不很清楚，有待进一步研究。 (二)预后因素(prognostic factor) 预后因素:是以已患病的病人或接受某种致病因素暴露，有可能发病的潜在病人为研究对象，观察在整个疾病发生发展的全过程中，有关能影响病情发展的因素。 良性预后因素:能避免或减少疾病发生、减轻病情、缩短病程等一切可以改善预后的因素。 恶性预后因素:一切促进病情加重，病程延长者。 影响预后的因素: (1)患者的机体状态; (2)疾病本身的特点; (3)患者病情; (4)医疗条件; 37 (5)医院内感染; (6)患者的一般情况。 (三)个体与群体 就某一个体来说其预后的差异是十分显著的。(机体基础素质差别，致病因素致病力强弱，接受暴露的剂量大小，患者获得治疗的早晚与正确与否，以及经济的、社会的、心理因素影响)。 预后研究必须有一定数量的患病个体为基础，进行群体研究，从群体现象中了解各种转归发生的概率。 医师和病人最需要了解某一具体病例的预后如何，这就要将群体中所得到的数据转变为个体的各种预后发生的概率。 三、基本方法 (一)设计方案类型 1.描述性研究:主要用于疾病自然史研究。 2.队列研究:主要用于不受研究者控制的影响预后因素的比较研究。 3.实验研究:凡所研究的预后因素可以接受人为主动控制者，可采用实验研究方法进行研究。例如II级预防与III级预防的效果评价均可采用此类设计方案。 4.其他还有病例对照研究，横断面研究也可采用。 (二)评价指标 1.预后指标 (1)5年生存率(five-year survival rate)。从病程某时点开始，一般多以治疗结束时起算，存活满5年的病人在全体观察病人中所占的百分率。主要用于肿瘤等需较长时间观察才能判定结果的病种。 公式: 5年存活率=存活5年人数/观察总病例数×100% (2)病死率(case-fatality rate)。用于急性病。 公式:病死率=因该病死亡人数/观察总病例数×100% (3)反应率(response rate)。 公式:反应率=经“干预”后出现改善证据的人数/全体受“干预”的总病例数×100% (4)缓解率(remission rate)。用于对症处理的效果分析。 公式:缓解率=症状缓解人数/观察总病例数×100% (5)复发率(recurrence rate)。 公式:复发率=复发人数/观察总病例数×100% 38 2.生存分析(survival analysis) 上述预后指标共同的特点是将疾病的预后归结为一个数字来表达，有简明方便的优点。但不足之处是反映的信息较少，以致于在相同率的概括下，隐存有很大的差别。 对急性病可用病死率、治愈率等指标来表达，对某些慢性病如肿瘤、冠心病等则宜用累积生存率来表达，绘成曲线图更可一目了然。计算方法如下: (1)直接计算法 n年存活率(nPo)=随访满几年存活病例数/随访满n年病例总数×100% P代表生存率，后下标(o)表示第o年，即观察(包括开始治疗、手术等)开始，前下标(n)代表观察到的年数，P为一年生存率，余类推。 1o 优点:方法简便，在病例较多时误差不大，结果较满意。 缺点: 例数较少时会出现后一年的生存率比前一年高的不合理现象; n年生存率是以n年前手术者的资料进行统计，不能代表目前的医疗水平; 本法不能应用观察年限不足于规定年限者，因此不可避免地会有许多病例未计入统计，因此造成浪费。 (2)寿命表法(life-table) 计算原理和方法:它是应用定群寿命表法的基本原理，先求出病人在治疗后经过X年后再活过下一年的可能性。以生存概率nPx来表示，后下标x表示已活过x年者再活1年的概率，即各年生存率。当X=0时，nPo即n年之生存率。然后按概率论的乘法定律。 nPo=P×P×P??????×P1011121n-1 将逐年生存概率相乘，即可得出一定年限的生存率。 根据概率论的方差传递公式生存率的标准误公式为: 1/2 SnPo=nPo[q/ (P×N)+ q /(P×N)+??? q/ (P×N))10 10 10 1111 11 1n-1 1n-1 1n-1式中SnPo为n年生存率nPo的标准误:q=1-P如 q = 1- P， q= 1- P，余nxnx 10101111 类推，nNx为相应组的人数。 (3)Cox模型 当有多个预后因素时，生存分析常用Cox模型分析各个预后因素的作用。 (4)logistic模型 当有多个预后因素时，生存分析也可用logistic模型预测病人某一时期内死亡的概率。 四、预后估计研究的评价 (一)研究对象的选择是否恰当 1.研究对象的诊断是否有金标准。 2.纳入对象处于病程的什么阶段。 39 3.研究对象是否有良好的代表性。 4.病例的来源。 (二)所研究的预后因素是否明确 1.因果的时间顺序是否肯定。 2.暴露时间与程度是否明确，与对比组是否一致。 3.有无量-效梯度。 (三)评价指标是否合适 1.是否有硬指标。 2.敏感度、特异度如何。 3.是否用盲法观察。 4.随访时间是否足够。 (四)样本量是否足够 (五)如何控制失访问题，失访率有多少 (六)是否存在偏倚、混杂与交互作用 思考题 简述疾病预后的研究方法和评价指标。 第 八 讲 实验误差及其控制 40 在医学研究中我们所得到的结果往往偏离客观的真实性(validity )。由任何原因造成的这种偏离，就叫做误差(error)。人们可能永远也不可能消灭误差，然而，我们则有可能将误差控制在一定限度之内，使所获得结果仍基本上反映了客观的真实性，这就是我们每个医学研究者所必须把握的。 一、医学实验中的误差及其类型 1.抽样误差(Sampling error)。在选择受试对象和分组时，容易发生抽样误差。要求在抽样时注意使得抽出的样本能大体上代表总体的情况。否则，就是有抽样误差。 2(条件误差(Conditional error)。在实验过程中由于组间或组内不同个体间在实验条件上有所不同而引起的误差，称条件误差。严格控制实验条件，一方面，使非处理因素的干扰降至最低限度，另一方面，使实验组和对照组除选定的处理因素外，在其他方面条件完全相同，否则即可能发生误差。除施加处理因素的操作本身之外，如季节、时间、温度、光照、噪声、营养、惊扰、言语、心理状态等都可能引起条件误差。另外，顺序误差(sequence error)也算作条件误差之一。 3.来自实验者的误差。实验者的生理状态、心理状态、知识水平、经验以及熟练程度，对效应指标的测量有影响，可能造成误差。由仪器来测量的客观指标，由实验者操作的，如果样品处理不当，仪器调试不当，仍可能出现相当大的误差，如果用不同型号的仪器，其误差就更大了。 4.偏倚(Bias)。在临床实践、临床科研或推论过程中获得的结果偏离真实值。偏倚分为三大类:选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。 (1)选择偏倚(selection bias ):选择对象的方法不当而使研究的结果偏离真实的情况。 例,，住院率偏倚:这是利用医院资料进行病例对照研究探索病因，因病例组和对照组具备和不具备某因素而出现了不同的住院率，从而导致某因素与该病的虚假联系。 模拟例子:设某人群中总,病和,病者各为1000人，患,病和,病的人群中各有20%的人具有某因素,。因此，上述两种病与因素,无真正联系。 人群中患A病和B病人具有因素X的频率 41 ______________________________________________________________________ 疾病 有X 无X 总人数 X频率 _______________________________________________________________________ ,对照 200 800 1000 20% B 病例 200 800 1000 20% ________________________________________________________________________ 设患,病、,病与具有因素,患者的住院率不同(,:50%，,:20%)，因具有因 素,者住院率为40%，实际住院人数见 因不同住院率而住院的,、,病患者与因素,的联系 ________________________________________________________________________ 疾 病 有,者 无,者 合计 ,频率(%) ________________________________________________________________________ ,对照 140 400 540 25.9 ,病例 104 160 264 39.4 ________________________________________________________________________ 2自由度,, x=15.215 P<0.01 OR=1.86 例,，检出症侯偏倚:一些人患某种疾病，处于早期阶段尚无症状。某因素 虽不是该病的病因，但人暴露于某因素后，却能出现与上述疾病相似的症状和体 征。因而具有这种症状和体征的人到医院求医以及接受检查的机会就相对多些。 其结果是在这部分人中上述疾病的检出率被人为地提高了，甚至还能得出这种 疾病与该因素有一定程度关联的错误结论，这是由检出征侯偏倚所致。现以服用 复方雌激素与子宫内膜癌的关联来说明这种偏倚。 例,，无应答偏倚:无应答者是指研究对象中那些不回答调查研究工作所提 出问题的人，这种现象称之无应答。 (2)信息偏倚(观察偏倚) 系指在收集资料阶段由于观察和检测方法上有缺陷，使各比较组所获得的信息 产生系统误差。 例, 诊断怀疑偏倚:研究人员事先已经知道研究对象的暴露史，怀疑他(她) 们已患某种疾病，于是在作出诊断或判定治疗效果时，主观上作出对研究有利的判 断。 例, 暴露怀疑偏倚:研究人员事前就知道研究对象的患病情况，这就可能 影响影响他(她)们采用不可比的方法在病例组和对照组中探索可疑的致病因素。 例, 回忆偏倚:系指各比较组回忆以前发生的事或历史，在准确性和完整 性上存在着系统差异。 例, 临床资料遗漏偏倚:由于临床资料正常、阴性、未测量或测量未作记 录所造成的临床资料遗漏，与临床完整的资料产生系统的差异。 42 (3)混杂偏倚 在慢性病因研究中，当研究暴露于某一因素与疾病之间的联系时，由于一个或多个既与疾病有制约关系，又与暴露因素密切相关的外来因素的影响，从而掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，这些影响称作混杂偏倚或混杂。 二、控制实验误差的方法 1.样本数要适当。 2.要设置对照组，并严格按随机化原则抽样与分组。 3.严格控制非处理因素，保持组间均衡。 4.实验方法要尽量标准化。 5.平行或重复实验。 6.偏倚的控制 (1)选择偏倚的控制 采用随机抽样方法将研究对象分组，尽量使两比较组除所观察因素外，其它条件保持均衡。在病例对照研究中常使用两个或两个以上的对照组，其中之一是取自一般人群。在群组研究中，如果能随访全部的研究对象或获得尽可能高的应答率，就可以在分析阶段之前预防或缩小选择偏倚。 (2)信息偏倚的控制 采用“盲法”收集资料;尽量收集客观指标的资料;收集资料的范围可以适当地有意识地广泛些;要求调查人员具备科学的态度，研究工作开始后应严格按照调查工作手册来收集资料。 (3)混杂偏倚的控制 在研究设计和资料收集阶段:限制:暴露组和非暴露组人员的条件加以限制;配比和随机化。 在资料整理分析阶段:研究人员可先将资料按已知的或可能的混杂因素的不同水平进行分层，然后加以分析。还可采用标准化，多元分析，Logistic 回归分析技术等。 思考题 如何控制实验误差和偏倚, 第 九 讲 科研资料的收集记录和数据处理 43 一、资料收集和记录 1.资料来源 2.注意事项 应严格按照设计方案规定的标准和方法;协作者资料的收集，一定要事先统一规格、诊断标准、指标及观测方法要一致;资料应该及时准确，清晰端正地记录在记录本上或预制的表格中;任何数字的原始记录若有更改，只能划去而不允许涂掉。 二、测量 描述、计数和测量是科研中收集资料的三大手段。绝对误差:测量结果与真值之间的差值。相对误差:绝对误差,约定值。绝对误差决定有效数字大小。 三、有效数字 , 能够用来表示被测事物的大小，同时反映的准确度的数字。 例:米尺 765.3毫 米 有效数字,位数 , 直接测量时，记录数据通常应记录到测量仪器最小刻度1/10(肉眼估计)。例: 当用米尺测量,米时，应记为1000.0毫米而不应记录1000毫米。 , 间接测量时，要先算出绝对误差，在根据该误差的大小绝对有效数字的位置，nn即当误差,5×10时，运算后有效数字位数应记到10位。 例:当绝对误差=0.8毫米时 -1,,0.8毫米,8×10毫米(n=-1)，即误差,5×10，故运算后,米的东西，n，, 其有效数字应记到10即10位数，即应记为1000毫米，即个位数是可疑数字。 -1-1, 当绝对误差为0.3毫米时，即3×10毫米(n=-1)，即误差,5×10，故运算后有-1效数字位数应记到10即十分位，故,米东西记为1000.0毫米。 , 数字0可以是也可以不是有效数字:表示小数点位置的0不是有效数字;天平称 量读数1.3020中的0也是有效数字。 , 有关有效数字的使用和运算的一些法则: (1)记录直接测量数值时只保留一位可疑数字(只允许末一位为不准确的数字)，即最小刻度的10分位。 (2)可疑数字一般表示末位上可有?1个单位的误差。 (3)有效数字位数确定以后，无效数字一般可按下列原则予以弃舍。当末位有效数字右边第一位数大于,时，舍去该数字，而给末位有效数字增加,;小于,时，则该数字舍去;等于,时视下列情况而定:末位有效数字为奇数，则舍去该数字而给末位数位有效数字增加,，为偶数则不增加,，而仅将该数字舍弃。 (4)有效数字运算时，若第一位有效数字等于或大于,时，则位数可多记一位。 (5)有效数字的加减运算相当于近似数的加减，一般应使它们的精确度(与小数点的位置有关)相同，因此各有效数字保留的小数点后位数(反应精确度)，应与各数中小数点位数最小者(精确度最小)相同。 (6)有效数字的乘除相当于近似数的乘除，一般应使它们的准确度相同，因此各有 44 效数字保留的有效位数应与各数中有效位数最小者相同，计算结果也保留同样多的有效数字位数。 (7)对数计算时，底数的位数应与真数的有效数字位数相等，因为对数准确到第几位，真数也可准确到第几位。 (8)四个或四个以上有效数字相平均时，平均数的有效数字位数可比个别数的有效数字增加一位。 1/2(9)常数π，e以及乘子如2 、 1/2 等的有效数字位数在计算中可不受限制，需要几位数就写几位数。 (10)表示误差(如标准差，标准误等)时，有效数字通常取一位，最多两位，再多就没有意义。 4(11)单位变换时，有效数字位数不能变。例如0.035米,3.5×10毫米,3.5×10微米。 四、数据处理 (一)数据的检查与取舍 1.数据的检查:数据发生错误的原因有两种:偶然性错误，一贯性的错误。检查的方法主要用逻辑检查法。此法就是用数据间有无矛盾，是否合乎逻辑来验证数据的真伪。 2.异常值的取舍 Smirnov法:基本条件:数据服从正态分布;可疑值不是由于实验中的错 误而产生。 公式 ,=(Xi-X)/S 式中的Xi为可疑值，,为含有Xi的均值，,为标准i 差。在估计从样本所求,值的概率时，查,值表检验其大小，决定Xi的取舍。 ii 例如:,例健康人的脉搏(次,分):58、70、72、72、74、75、76、78。其中58次,分比其它7个值过小，可否舍弃,可按下列步骤求出,值后决定。 i (1)求均数(X) X=(58+70+72+???+78)?8=71.875 221/2(2)求标准差(S) S=({?X-[(?X)]/n}/(n-1))=6.151 (3)求Ti=2.256 (4)求Ti表 n=8 5%的显著水平为2.172 Ti =2.256,2.172 故Xi值58应舍弃。 Grubbs法(略) (二)脱离观察者的处理 1、脱离观察者如是远期疗效观察，基本上有三种情况:(1)病情恶化或死亡，属于试验疗法无效。(2)病情好转，属于试验疗法有效。(3)移居他地，疗效不能判定。 2、脱离观察者的处理有以下一些情况: (1)因病情恶化脱离观察，如作为无效应放入非治愈处理。 45 (2)自然脱离现象:,、如因好转而脱离观察，按有效的程度放入治愈组; ,、移居时，应对病情进行追踪，判定是否有效，不能判定的病例，应从数据中剔除;,、原因不明时，应从数据中剔除。 五、数据的分组与汇总 1.数据分组 品质分组:按研究对象的品质标识来分组:如性别、职业、疾病分类、死亡原因、文化程度、实验因素等级等。 数量分组:按质的差异分组后，在各组中又有许多变量(观测值)为了便于计算又必须把这些变量按其大小顺序排列成变量数列。在进行数量分组时，组数不可过多，过多会使计算麻烦，但组数也不可少，过少会使计算结果误差变大。 2.数据的归纳与汇总 划记法(tabulation method):此法是将记录簿或调查表中项目标识相同的事实，用划记分别列入分组整理表内，然后总计。 分卡法(card-sorting method):此法是将原始的单一调查表或卡法按分组将同类的标识归在一起，再将计算结果在整理表上。 思考题 资料收集和记录应注意的事项。 第十讲 医学论文撰写 46 一、医学论文的写作步骤 1.写作构思:构思就是对文稿的设想和设计(打腹稿)。写作构思一定要充分、正确地运用逻辑和辨证原则，进行判断和推理。 2.拟写提纲:文题、前言、材料与方法、结果、讨论和结论。 3.起草行文: 4.修改定稿:选题是否恰当;论点是否鲜明;内容是否体现先进性、科学性、逻辑性、可读性和实用性的特点;写作格式是否规范化;体裁是否适宜;设计是否严密;论据资料是否正确;结论是否合乎逻辑;结果是否可靠;引用参考文献是否正确。 5.定稿、投稿 二、医学论文写作格式 1、前置部分包括文题、作者单位、作者署名、内容概要和关键词。 2、主题部分包括前言、材料与方法、结果、讨论、结论、致谢、参考文献和外文摘要。 3、附录部分包括图表、照片。 (1)文题 一要清楚，二要精炼，三要准确，四要醒目 醒目:见题如见其内容。 简短:一般不超过20个字，最多也不超过30个字。 准确:文题相符，文要切题，题要得体。 文题应避免使用非众知公用的缩略词语、符号、代号和公式等。 文题中的数字均用阿拉伯数字。但不包括作为名词或形容词的数字。 有些情况，应在文题的右上角加角注，并在页下列出角号及加注内容。 (2)作者单位 单位署名应写全称，列于文题之下，与作者姓名并在同行。 若是两个单位，则分别并排写上单位名称，后空一格，再写作者姓名。 研究生、进修生、学员均按其完成论文的所在单位署名。 (3)作者署名 (4)内容提要(摘要) 主要内容:研究的目的和范围;基本步骤和方法;主要发现(结果);主要结论。 要求:高度概括，简明扼要介绍本文的主要内容;有数据，有结论是一篇完整的短文;内容提要不分段，字数100-200字为宜，最多也不超过500字。外文摘要不超过250个实词(或1000个字符);内容提要不宜用第一人称叙述;提要二字前空两格，无标点，后空一格书写提要内容。 47 (5)关键词 特点:反应文章的主要内容;体现文稿的种类，目的及实施措施等;在同一文章中出现的次数最多;一般在文稿的文题及内容提要中出现。 关键词标引要求:关键词是文稿论述的核心。关键词常用较定型的名词，多是单词或词组，要写原形词而不用缩略词。其概念要精确，有较强的专指性。注意关键词中的中文排列顺序。为了适应族性检索需要，词表中许多词的排列顺序不同于汉语排列习惯。每篇论文应标引关键词3-8个，掌握“精、准:的原则。各关键词之间无标点，相互之间空一格书写，最末一个词后亦不加标点。外文字符除专用名词的首字要大写外，余均小写。 (6)前言 内容:扼要叙述本文报告内容的起源和目的范围、途径和方法，开始研究的起止日期、主要结果及其意义。本研究工作的历史背景和当前国内外关于本研究的进展现状。与本文有关的论文和著作回顾。资料来源和收集方法。本研究工作的设想、研究方法和实验设计，预期结果和实际意义。前人对同类课题研究状况，有何结果或结论，哪些问题已经证明，哪些问题还没有解决。作者对本研究工作已发表的论文及结论情况。 要求:开门见山，抓住中心，简明扼要，言简意赅。精炼简短，文字少而精，一般为200-300字，约占全文的1/10。引言中提及的:首次提到:，:同行首创:，:国内外尚未报导:等提法要慎重，必需在查足查全文献后且有确切资料和根据作为引证时，才能写出。 (7)材料和方法 材料: 临床研究 实验研究 病例来源及选择标准 实验条件 一般资料 实验方法与质量 治疗方法 季节、室温、湿度以及其它条件等 疗效观察项目及疗效标准 方法: (8)结果 结果是论文的核心，它反应了论文水平的高低及其价值，是结论的依据，是形成观点与主题的基础和支柱。结果的内容包括真实可靠的观察和研究结果，测定的数据，导出的公式，典型病历，取得图象，效果的差异，科学研究的理论、结论等。结果部分必需如实、具体准确的叙述，数据要准确无误，进行统计学处理。结果部分应根据不同情况分段叙述，可以设小标题，小标题之下亦可再分标题。结果的表达形式有表、图和文字三种。 (9)讨论 内容:对研究结果的理论阐述，作者可用已有的理论解释，也可应用国内外的新学说新见解进行讨论。运用自己的实验结果与他人结果来比较其异同，并解释其因果关系，从理论上对实验结果的各种资料、数据和现象等进行综合分析。结果及其结论的理论和实际意义，即在理论上有什么价值，对实践有什么指导作用及其应用价值。类似问题的国内外研究进展情况，本研究的结论和结果与国际国 48 内先进水平相比，居于什么地位。还有哪些尚未解决的问题及其解决的办法，提出今后的研究方向，改进方法以及工作的设想和建议。 要求:言之有物，论据充分。要集中围绕几个观点讲深讲透，不必面面具到。讨论部分不使用图表，篇幅不宜过长，一般占全文的1/3-1/2即可。 (10)结论 (11)致谢 (12)参考文献 思考题 1.简述医学论文写作格式。 2.叙述论文中的内容提要、前言和讨论部分的主要内容和要求。 49 50 51