三维超声在胎儿体表畸形检查中的价值

三维超声在胎儿体表畸形检查中的价值 3l0中日友好医院2006年第2O卷第5期 JournalofChina-JapanFriendshipHospital,2006,0ct,VoI.20.No.5 囝 三维超声在NJL体表畸形检查中的价值 谢莹 (北京妇产医院妇幼保健院超声科,北京100006) 中图分类号:R714.53,R445.1文献标识码:A文章编号:1001—0025(2006)05— 0310-03 控制人I:I数量.提高人I:I素质是我国的一项基本国 策.由于超声检查对胎儿无创伤,无致畸作用,无叠加效 应,图像清晰,诊断准确,安全性高,是目前产科首选的影 像检查方法.对早发现,诊断胎儿畸形,及早中止妊娠和优 生的筛选有重要意义.大部分解剖结构明显异常的畸形一 般通过二维实时超声在22周左右即可做出诊断lIj,但胎儿 体表结构有较复杂的曲面改变,二维超声则难以全面显 示,造成胎儿体表畸形漏诊,误诊率较高.近年发展起来的 三维超声为超声的产前诊断提供了新的手段,提高了产前 诊断的准确率.现将文献综述如下. 1三维超声的基本原理 任何三维超声成像均需通过原始二维图像的采集, 图像处理,三维图像的重建与显示三个基本步骤来完成. 三维超声成像目前有两种模式,即断面显示法和总体显示 法.断面显示法无需进行三维重建,主要获取二维超声不 能获取的C平面(即与探头表面平行的平面,又称冠状 面)的回声信息,在判断子宫畸形,子宫内膜病变良恶性, 胆总管壶腹部病变等方面有较高的应用价值.总体显示法 有两种模式:表面成像与透明成像.表面成像技术应用于 人体组织有一个先决条件,即感兴趣区周围应被无回声包 绕或内部被无回声充满.该模式可显示含液性病变或组织 结构内部感兴趣区或内壁结构细微特征,包括病灶的范 围,大小,位置,数目,形态等指标;被液体包绕的组织结构 表面成像模式可显示感兴趣区的外部结构特征,包括轮廓 边缘形态,表面光滑,细腻程度,以及表面附着物,表面有 无缺损等指标,能直观显示感兴趣区的结构特征.透明成 像模式可显示实质性脏器内部感兴趣区域的空间位置关 系,适合观察低回声病灶,强回声结构及病变组织与周围 组织结构空间毗邻关系,可显示胎儿骨性结构,直观显示 胎儿成骨发育不良及脊柱裂等[21.对胎儿体表结构的观察 以表面成像模式应用最为广泛. 2三维成像对胎儿头面部的观察 胚胎16周时,鼻唇及耳廓的轮廓已能显示,24周后 颜面开始丰满,外形结构逐渐清晰,28周后胎儿面容饱 作者简介:谢莹(1974一),女,住院医师. 收稿日期:2006—07—14修回日期:2006—08—21 满.三维图像五官立体感明显增强,35周后干扰因素增 多.成像难度增大,孕25,34周为最佳面部成像时机. 胎儿头面部结构异常通常是染色体异常或其它综合畸形 的重要指征.唇裂更是与150多种综合征或染色体异常有 关.目前,通过超声手段产前可检出的颜面畸形主要有唇 腭裂畸形,外鼻畸形,外耳畸形及面裂畸形4类. 2.1唇腭裂畸形 唇腭裂是胎儿最常见的颜面部畸形,在我国发病率 为1.82%#1,但在常规产科超声检查中检出率并不高,单纯 唇裂检出率为65%,87.5%,唇l裂检出率为90.14%, 95%.单纯腭裂检出率为0%一22%{9-"】. 在正常胎儿颜面部冠状切面上,胎鼻突出,两鼻翼及 鼻孔对称,鼻中隔居中,上唇完整连续,唇弓正中可见人中 切迹.唇裂时,上唇弓连续中断,常可见到鼻变形.当裂I:I 达鼻孔时,提示为完全性唇裂,在轴向切面上可见上唇弓 皮肤及其深层的环形肌连续中断[10,I.唇腭裂时,通过轴向 切面评价牙槽突正常C型连续曲线及前6颗牙床,可帮助 判断裂是否局限于唇或同时累及唇和腭?.双侧完全性唇 腭裂时,矢状切面上可见鼻旁强回声团块,此团块是证实 双侧唇腭裂的重要线索,甚至比裂本身更显着ll3】.三维表 面成像可重建胎儿面部立体结构,更直观地显示胎儿唇裂 畸形及鼻的形态变化.据有关文献显示,三维超声胎儿I:I 唇裂显示率为92%,而二维超声的显示率仅为76%?.前 颌突出可提示双侧唇腭裂.使用多平面透明成像可评价牙 槽突的完整性,牙槽突中断提示前腭裂,但当牙槽突完整 时.腭部图像重建受限,此时腭裂诊断极其困难I10,L1]. 唇腭裂的类型与是否附加结构畸形及染色体异常均 有明显相关,对胎儿结局有重要影响.单侧单纯性唇裂几 乎不伴有解剖或染色体异常,但若同时有硬腭裂时,则染 色体异常发生率可高达20%,30%l31.因此,腭裂的产前诊 断十分重要. 2.2外鼻畸形 胎儿外鼻畸形的二维声像图表现为鼻部轮廓异常, 但对畸形的外观,立体形态,空问位置关系缺乏形象的整 体表现力,三维表面成像弥补了其不足,为准确诊断外鼻 畸形类型提供了重要手段,有助于判断是否合并的染色体 异常. 2.3外耳畸形 1oumalofChina-JapanFriendshipHospital,2006,Oct,Vo1.20.No.5中日友好医院2006 年第2O卷第5期311 先天性外耳廓畸形常与颜面其它部位畸形并存.因 耳的形状不规则,二维超声对耳的显示缺乏整体感.耳廓 难以在同一切面上完整显示,耳的畸形特别是程度较轻时 诊断难度极大.三维表面成像由于可完整立体地将耳廓位 置,形态显示出来,对外耳廓的观察明显优于二维超声,但 仍有较高的漏诊率,主要是由于病灶周围缺乏羊水衬托. 胎方位影响导致成像困难,及忽视了对外耳廓探查造成 的.因此当发现面部畸形存在时,应注意对双耳行三维成 像,以减少漏诊 2.4面裂畸形 面裂包括面斜裂和面横裂,发生率较低.面斜裂及单 侧面横裂时二维声像难以对面部全貌显示,故诊断困难, 而三维成像时可见明显畸变面容,不容易漏诊;双侧面横 裂时由于胎儿双侧面容对称,宫内胎儿常呈闭嘴状,难以 观察到嘴裂增宽声像,易造成漏诊. 2.5其它 下颌发育不良可能与多种遗传性疾病有关.严重下 颌发育不良可引起羊水过多,生后呼吸抑制,喂养困难.二 维超声对下颌发育不良的产前诊断较困难,Rotten等l15用 二维及三维超声测量胎儿面部,采用脸下部的角度及下颌 骨与上颌骨的比值来判断下颌发育情况,认为三维超声评 价下颌发育不良的优点主要是能显示真正的面部中矢状 平面,但目前对其诊断经验仍不足.最近Rembouskos等对 妊娠中晚期2l一三体胎儿鼻骨进行测量.二维超声由于 矢状切面准确度低,常有假阴性出现.三维超声从三个垂 直平面扫描可增加对鼻骨显示的精确率.对眼间距的测定 是三维超声诊断先天愚型的又一优势旧. 3三维成像对胎儿肢体的观察 胎儿四肢畸形包括四肢短小,肢体数目异常,关节位 置异常等.有些肢体异常如四肢骨骼短,第5指短指骨征 和指弯曲,并指(趾),握拳姿势异常等是非整倍体的重要 标志因此观察胎儿肢体情况是高危妊娠超声检查的重要 部分.一般四肢畸形最佳超声诊断孕周为20周前1,也有 人认为孕2l,24周羊水量偏多者三维成像率高[41. 胎儿四肢短小是较为常见肢体畸形.二维超声能够 正确诊断以四肢短小为表现的软骨发育不良和成骨发育 不良.但采用三维最大透明成像模式,长度短小和骨折或 骨弯曲等异常的立体形态特征得以显示,能够得到类似于 X线照片图像,并可以利用图像旋转功能以任意角度观察 图像,故三维超声最大透明成像有望成为代替胎儿X线检 查的辅助诊断方法,为胎儿骨骼系统发育的生理和病理增 加诊断信息. 二维超声最容易漏诊上肢的发育异常.缺指畸形产 前诊断率很低.利用表面成像可以显示前臂的外形异常, 透明成像则可显示前臂尺,桡骨形态,手掌骨,指骨有无残 缺,从而准确诊断畸形的类型l】91. 二维超声诊断手,足内翻畸形.清晰显示出整根远端 长骨的同时,在同一平面上有能够显示出同侧的手掌或足 背的冠状切面,并与长骨成直角,但由于受胎儿体位和诊 断经验的影响,产前诊断率并不高,而三维超声能够显示 出手足与远端肢体的立体形态,提高产前诊断的准确性. 4三维超声对其它体表畸形的观察 二维超声无法完整显示脊柱侧弯畸形的立体空间形 态结构及解剖关系,只能依靠检查者的空间立体思维做出 初步诊断,但难以提示侧弯发生的具体椎节及其角度,而 三维超声的最大透明成像能够显示连续的信息,详细分析 侧弯发生的部位和程度,有无椎体畸形. 文献报道,在各类型体表畸形中,对无脑儿,脑积水, 水脑症,裂腹畸形,脐膨出及淋巴管囊肿等畸形,二维和三 维超声能提供相似的诊断意见I倒.虽然二维超声能够提供 切面图像,进行初步诊断,但具有多种成像方式的三维超 声提供了二维超声所没有的C平面图像,为我们提供了丰 富的空间信息,能够直观显示胎儿的表面结构,重建更容 易理解的图像,从各个角度观察图像,精确评估缺陷程度. 5总结 三维成像技术,特别是三维容积探头的出现和计算 机的进步,使三维资料的采集和重建时间大大缩短,只需 几分钟即可采集到足够的资料,重构出很好的三维形态, 减少了诊断时间.但目前仍存在着一些局限,二维取样的 图像质量直接影响着三维超声成像重建的效果,现在可应 用三维超声成像系统中的电子解剖刀技术,将体表结构前 方影响成像质量的回声信息去除,尽量减少无用的回声信 息,在羊水量较少时也能获得满意的图像. 近年来出现的实时三维超声(四维超声)是通过连续 获取三维重建图像的平行计算,连续获得观察目标不同部 位的动态立体图像.它不仅提供了对三维空问结构的观 察,为临床诊断增加了额外的一维视野,实现以每秒多个 立体帧(>16帧/s)三维成像,把运动图像的伪像减到最小, 而且可以实时显示胎儿运动.增大三维成像的扫查范围. 图像质量不受胎儿运动的影响.实时三维超声的出现有利 于评价胎儿的生命状态,有利于更直观地观察胎儿,是目 前唯一的非侵人性手段观察宫内胎儿整体运动的手段.同 时,应用四维超声可以得到近似照片的表面成像.有助于 医患间的沟通,增进母子感情,其必将是今后产前筛查中 一 个重要诊断手段l21t221. 但超声检查只是一种形态学检查,当外表无明显异 常表现时,超声是难以进行诊断的.三维超声的出现有助 于提高部分小畸形的诊断准确率,但在操作中需要与容积 数据库中的二维图像资料紧密结合,不能孤立地分析三维 图像,它只是二维图像有益而必要的补充.提高产前超声 诊断水平,要以提高二维诊断为前提,目前尚无直接用三 维超声进行产前筛查的报道?,三维超声仍不能取代二维 超声,更不能代替其它的产前检查手段. 3l2中rj友好医院2006年第20卷第5期JournalChina一却 FriendshipHospital,2006,Oct,Vo1.20.No.5 6参考文献 l1】李丽蟾,宗贵芝,陈瑞玉,等.超声检测胎儿畸形二十年回顾 性分析….上海医学影像杂志,2003,12(4):263—265. 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