骨科深静脉血栓(DVT)预防知情同意书
1.这是一份有关于深静脉血栓(DVT)预防治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议您
进行的深静脉血栓(DVT)预防相关事宜。请您仔细阅读,提出与本次治疗有关的任何疑问,决定是否同意进行治疗。
2.由于已知或未知的原因,任何深静脉血栓(DVT)预防都有可能:不能达到预期结果;
出现并发症、损伤甚至死亡等。您有权知道治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前,医生不能对您施行预防措施。在预防治疗实施前的任何时间,您都有权接受或拒绝本次治疗。
3.您的主诊医生:____________________你的经管医生是:____________________
目前主要诊断:________________________________
4.深静脉血栓预防
方案
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及相关风险:
4.1 基本措施:
术前:宣教改善生活方式,戒烟戒酒;控制血糖血脂,避免容量丢失;加强术前功能锻炼(股四头肌和臀中肌收缩练习,膝关节伸缩练习及下肢直腿抬高练习)
4.2 物理预防措施:
□间断充气压力装置(IPCD) □ CPM机锻炼
□术后抬高患肢促进静脉回流
□术后功能锻炼(股四头肌,臀中肌收缩练习,膝关节伸屈锻炼及直腿抬高锻炼)无出血风险建议与药物联合应用(对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢存在缺血性疾病及既往发生深静脉血栓(DVT)病史或肺栓塞等,禁用物理预防措施) 4.3 药物预防措施:
药物类别:□普通肝素□低分子肝素□Xa因子抑制剂利伐沙班□维生素K拮抗剂(使用药物预防需注意药物应用的禁忌及药物的相互作用,有出血倾向的患者禁用药物预防),因为各种难以预测的因素,药物抗凝预防可能会导致出血危险)
4.4 预防性治疗后果:
疗效:①疗效可因人而异;②仍旧无法避免发生深静脉血栓(DVT)危险可能风险:
1)出血:牙龈、鼻子出血;伤口渗血、血肿;泌尿道、消化道出血;脑出血致瘫痪;
大出血死亡等。
2)肺动脉栓塞:轻者可引起呼吸困难、胸闷胸痛等,重者可导致死亡。
3 ) 发热:甚至寒战、高热。
4)血小板减少等。
5 ) 过敏、皮疹等。
5.针对上述情况将采取的防范措施
基于深静脉血栓(DVT)防治过程中可能出现的各种并发症,我们将根据现代医疗
规范
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,采取及时、有效、科学的防范措施,最大限度地保护病人安全,使治疗过程顺利完成。具体措施主要包括以下几个方面:
1)治疗前完善相关检查项目,如出凝血时间、肝肾功能、血常规等。
2)详细了解患者既往手术史、目前存在出血情况等,仔细评估患者出血风险。
3)治疗期间密切观察患者疗效及并发症。动态评价药物疗效及并发症风险,并相应地
调整药物剂量或治疗方案。
4)必要时请相关科室会诊协助治疗。
5)其它
6.可供选择的其他方案:____________________________
7.为了确保您对上述内容的准确理解,在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前,医生
将会给您解释上述内容,如果您还有其他疑问,希望您及时告诉医生。
您以下的签名表示:
①已阅读并理解,同意前面所述的内容;
②您的医生对以上提出的情况向您做了充分的解释;
③您已经得到了有关深静脉血栓预防治疗的相关信息;
④您授权并同意医生为您执行上述治疗。
患者签名:_________□患者本人
授权人签名:_________ □配偶□子女□父母□其他近亲或同事□朋友□其他
日期:_____ 年_____月_____日_____时_____分
谈话医生:_________日期:_____ 年_____ 月_____日_____时_____分
浙公网安备 33021202002483