XX医院血浆置换临床技术操作规范

XX医院血浆置换临床技术操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 血浆置换(plasma exchange，PE)是一种用来清除血液中大分子物质的体外血液净化疗法。常用的血浆分离技术有两种:离心式血浆分离和膜式血浆分离，目前离心式血浆分离已逐步被膜式血浆分离所取代。膜式血浆分离法又分为一级膜血浆分离法和二级膜血浆分离法及冷却滤过法等治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。一级膜血浆分离法用血浆分离器一次性分离血细胞与血浆，将分离出来的血浆成分全部除去，再输入相同去除量的新鲜冷冻血浆或新鲜冷冻血浆加少量白蛋白溶液。二级膜血浆分离法(double filtration plasmapheresis，DFPP):也称为双重膜滤过血浆置换法。首先通过血浆分离器分离血细胞和血浆，再将分离出的血浆引入根据不同疾病选择不同膜孔径的血浆成分分离器，使血浆中致病的大分子物质滞留于血浆成分分离器内而被弃去，而血浆中小分子物质与白蛋白等血浆成分则随血细胞一起输回患者体内。 【适应证】 1(疗效确切的疾病或综合征 以下疾病的重症患者可考虑应用该疗法，包括冷球蛋白血症、抗。肾小球基底膜病(肺出血一肾炎综合征)、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(Guillain-Barrfi syndrome，吉兰一巴雷综合征)、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、高黏滞综合征(巨球蛋白血症)、血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜,溶血性尿毒性综合征(TTP,HUS)]、纯合子型家族性高胆固醇血症、重症肌无力、药物过量(如洋地黄中毒等)、与蛋白结合的毒物中毒、新生儿溶血性疾病、输血后紫癜、自身免疫性血友病甲等。 2(作为辅助疗法的疾病或综合征 以下疾病的重症患者可考虑应用该疗法，包括急进性肾小球肾炎、系统性小血管炎、累及。肾脏的多发性骨髓瘤、高7一球蛋白血症、累及肾脏的轻链沉积病、复发的局灶节段性肾小球硬化症、系统性红斑狼疮(尤其是狼疮性脑病)、 难治性类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、重症肝炎、手术后肝功能衰竭、急性肝功能衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症、重度血型不合的妊娠、器官移植前去除抗体(ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等)、器官移植后排斥反应、水疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病、浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。 3(一级膜血浆分离法 主要适用于重症肝炎、严重的肝功能不全、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒性综合征、多发性骨髓瘤、手术后肝功能不全、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、系统性硬化病、与蛋白结合的毒物中毒、药物过量(如洋地黄中毒等)等疾病的重症患者。 4(二级膜血浆分离法 主要适用于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、家族性高胆固醇血症、难治性类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、移植前后的抗体去除、重症肌无力、系统性硬化病、炎症性脱髓鞘性多发性神经病等疾病的重症患者。 5(冷却滤过法 主要适用于慢性类风湿关节炎、冷球蛋白血症、系统性红斑狼疮等疾病的重症患者。 【相对禁忌证】 1(严重活动性出血或DIC。 2(对血浆、人血白蛋白等有严重过敏史者。 3(严重低血压或休克等全身循环衰竭。 4(非稳定期的心、脑梗死患者。 5(重度脑水肿伴有脑疝等濒危症状。 【操作方法】 1(血管通路 血流量充分并易于控制的血管通路是成功完成血浆置换的先决条件。目前多选择中心静脉留置导管，也可以选择动脉 直接穿刺、静脉穿刺以及动静脉内瘘。 2(血浆容量(plasma volume～PV)的估算 可按下面的公式来估测人体的血浆容量。 PV一(1一Hct)(b+cW) Hct为血细胞比容;W为体重(kg);b为常数，男性为1 530，女 ;c为常数，男性为41，女性为47(2。 性为864 一般而言，血细胞比容正常(0(45)，则血浆容量大约为40ml,kg。这样对于一个70kg体重的人，PV应当是70×40=2 800ml。血细胞比容较低的患者PV将会高一些，这是因为其血容量并不和血细胞比容成比例地减少。 3(置换的剂量和频度 单次置换量为总血浆量的1,2倍效果较好。一般每次血浆置换量为2,4L。置换频度可根据病情、治疗效果、需去除致病物质在血浆中的浓度等因素综合判定。 4(补充液的种类 包括晶体液和胶体液。晶体液为生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的1,3,1,2，为500,1 000ml。胶体液包括血浆代用品及血浆制品，血浆代用品包括中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉，补充量为弃去血浆量的1,3,l,2;血浆制品有5%白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆。一般含有血浆或血浆白蛋白成分占补充置换液的30,,50,。原则上补充置换液时采用先晶体后胶体的顺序，即先补充电解质溶液或血浆代用品，再补充血浆、血浆和(或)白蛋白溶液。目的是使补充的蛋白质尽可能少丢失。置换液的补充原则如下:与去除血浆量进行等量置换，以保持血浆胶体渗透压正常，维持水电解质平衡，适当补充凝血因子和免疫球蛋白，减少病毒污染的机会。 5(抗凝药 根据患者病情选择普通肝素、低分子肝素作为抗凝药。血浆置换的抗凝药用量通常是血液透析患者用量的l、5,2倍。 肝素首量O(5,1(0mg,kg，追加量8,12mg,h低分子肝素首量约4 000U，激活凝血时间(ACT)在正常值的2,2(5倍。不同患者对抗凝药的敏感性和半衰期的变化很大，因此要个体化掌握剂量，根据凝血状态来调整。有出血倾向的患者，应适当减少抗凝药剂量，避免出血。 【操作程序】 1(一级膜血浆分离法 (1)查对床号、姓名，向病人解释操作目的，以取得合作。 (2)签署治疗的知情同意书。 (3)准备血管通路。 (4)准备血浆分离器和管路。 (5)准备置换液。 (6)准备药品和抢救器材。 (7)开机，调试机器至准备状态，选择临床治疗方式为一级膜分离法，按照机器指令进行连接与操作。 (8)连接血浆分离器及管路，用4mg,d1肝素盐水1 000ml预冲分离器。 (9)将与除去血浆量等量的置换液连接到血管回路的补充液管路上。 (10)设定血浆置换参数，包括置换血浆目标量、温度、血浆分离流量,血流量的比率(FP,BP)不超过30,、返浆流量,血液分离流量的比率(RP,FP)一般为100,、肝素用量、静脉压、动脉压、跨膜压(50mmHg左右)、血浆分离器(根据滤器说明书设定)。 (11)建立血管通路。 (12)连接血管通路动脉端，将血液引人血浆分离器，推注适量肝素，分离血细胞与血浆，去除分离出来的血浆成分，将血细胞与置换液(除去血浆量等同量)一起经静脉端输回体内。 (13)严格掌握血流速度，通常血浆分离器的血流速为80,150ml,min。 (14)血浆置换值达目标量后，停止血液泵，进人回收程序，分离动脉端，连接生理盐水。血泵速度不宜过快(30,50ml,min)。测血压并记录。 2(二级膜血浆分离法 (1)查对床号、姓名，向病人解释操作目的，以取得合作。 (2)签署治疗的知情同意书。 (3)准备血管通路。 (4)准备血浆分离器、管路和根据治疗目的选择血浆成分分离器。 (5)准备置换液。’ (6)准备药品和抢救器材。 (7)开机，调试机器至准备状态，选择临床治疗方式为二级膜分离法，按照机器指令进行连接与操作。 (8)连接血浆分离器，血浆成分分离器及管路，用生理盐水2 000ml自动预冲排尽空气，最后用4mg,d1肝素盐水1 000ml预冲分离器。 (9)安装置换液，将选择的置换液连接到血管回路的补充液线上。 (10)设定各种报警及血浆置换的目标量等参数。包括置换血浆目标量，温度，血浆分离流量,血流量的比率(FP,BP)不超过30,，弃浆量,分离血浆量(DP,FP)不超过17,，返浆流量,血液分离流量的比率(RP,FP)一般为100,，还有肝素用量、静脉压、动脉压、跨膜压(50mmHg左右)、滤器压等(根据滤器说明书设定)。 (11)建立血管通路。 。 (12)连接血管通路，推注适量肝素，将血液引入血浆分离器，分离血细胞与血浆，将分离出来的血浆成分引入血浆成分分离器，然后将血细胞、净化的血浆和置换液一起经静脉端输回体内。 (13)严格掌握血流速度，通常流经血浆分离器的血流速为80,150ml,min，流经血浆成分分离器的血流速为30,40ml,min，每小时分离血浆1 000ml左右。 (14)血浆置换值达目标量后，停止血液泵，进人回收程序。分离动脉端，连接生理盐水。将体外循环血液及血浆以30ml,min的速度全部输回体内。测血压并记录。 【注意事项】 1(不同疾病应选用不同的血浆置换治疗方式、血浆分离器以及治疗剂量。 2(预冲分离器时注意不要用血管钳敲打排气，防止血浆分离器、血浆成分分离器破膜的发生，如发生破膜，应及时更换分离器。 3(观察血浆分离器有无凝血现象。 4(严密观察病人生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸。 5(严格掌握血浆出人量，防止低血压发生。 6(观察病人穿刺部位有无渗血、血肿，有无寒战、发热等过敏反应，发生病情变化，及时处理(具体方法参见并发症及处理)。 【并发症及处理】 1(血浆置换是一种比较安全的治疗方法，并发症主要分为以下三类。 (1)与血管通路相关:穿刺部位出血、血肿、血管通路及分离器凝血。 (2)与抗凝药相关:出血。 (3)与置换液有关:低血压、出血、水肿(血管内胶体渗透压下降)、血液成分(如血小板)丢失、过敏反应以及血制品潜在的感染等。 2(血浆置换并发症的处理 (1)过敏反应:常源于血浆、白蛋白、药物以及管路溶出物质等诱发的过敏反应。临床主要表现为在治疗中或治疗后出现皮肤瘙痒、 皮疹、畏寒、高热、呼吸急促、胸闷等，严重病例可出现休克及意识障碍。为预防过敏反应在血浆输人前，常规应用少量肾上腺皮质激素或异丙嗪等抗过敏药物。血浆置换过程中严密观察，连续进行血压及心电监护。轻度过敏反应可暂时减慢或停止血浆泵，给予肾上腺皮质激素、抗组胺药，稳定后继续治疗。重度过敏者应立即关闭血浆泵并吸氧，应用适量抗过敏药物。过敏性休克按照相关 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 进行抢救。 (2)低血压:主要原因为置换与滤出速度不一，滤出过快，置换液补充过缓;体外循环预冲血量多;有效血容量减少;或疾病原因引起，如应用血制品引起过敏反应;补充晶体液时，血渗透压下降等。首先要注意血浆置换治疗中血浆交换应等量，即血浆出量应与置换液入量保持平衡，当患者血压下降时可先置入胶体，血压稳定时再置入晶体，避免血容量的波动。其次，要维持水、电解质的平衡，保持血浆胶体渗透压稳定。治疗过程中密切观察患者生命体征。出现头晕、出汗、恶心、脉搏快、血压下降时，立即补充白蛋白，加快输液速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间。 (3)低钙血症:由于新鲜血浆含有枸橼酸钠，输入新鲜血浆过多、过快容易导致低钙血症，患者可出现口麻、腿麻以及小腿肌肉抽搐等低钙血症表现，严重时发生心律失常。血浆置换最大血流速度不宜超过150ml,min，血浆分离量,血流量的比率(FP,BP)不超过30,，避免枸橼酸盐过多过快地进入人体引起血清游离钙急剧下降。治疗过程中严密观察患者有无低钙血症表现及血液生化改变，必要时应用适量的葡萄糖酸钙。 (4)出血:血浆置换过程中血小板破坏、抗凝药输注过多以及疾病本身可导致出血。治疗前应常规检测患者的凝血功能，根据情况确定抗凝药的剂量和用法。治疗中严密观察皮肤及黏膜有无出血点。有出血倾向者，治疗结束时适当应用鱼精蛋白中和肝素，用无菌纱布加压包扎穿刺点，延长局部压迫时间。 (5)血浆分离器及管路堵塞:多数与开始循环时肝素应用量不足以及血流不畅、中断或流量过小相关，部分患者的高凝状态也是原因之一。治疗过程中尽量保证动脉端血流量以及血流的连续性，个体化合理应用抗凝药，严密观察跨膜压。若出现分离器或管路内凝血，应及时更换分离器及管路。