药店集中整治专项行动企业自查表
(2016年1月1日以来)
企业名称(盖公章)
注册地址
企业法定代表人
经营范围
是否经营
中药饮片
企业负责人
药品经营许可证编号
许可证发证日期
许可证有效期至
企业联系人
药品GSP证
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
编号
GSP证书发证日期
GSP证书有效期至
联系电话(手机)
重点整治内容
是否存在下列情形行为
(是/否)
整改措施和整改
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
(对存在下列情形逐项详细描述)
违法回收或参与回收药品,销售回收药品;从非法渠道购进药品并销售;非法购进医疗机构制剂并销售。
购进、销售假劣药品,或将非药品冒充药品进行宣传、销售。
重点整治内容
是否存在下列情形行为
(是/否)
整改措施和整改计划(对存在下列情形逐项详细描述)
以中药材及初加工产品冒充中药饮片销售,非法加工中药饮片。
存在出租、出借柜台等为他人非法经营提供便利的行为。
销售麻醉药品、第一类精神药品、疫苗等国家明令禁止零售的品种;非定点药店销售第二类精神药品;违反规定销售含特殊药品复方制剂,导致流入非法渠道;销售米非司酮(含紧急避孕类米非司酮制剂)等具有终止妊娠作用的药品。
超范围经营药品。
重点整治内容
是否存在下列情形行为
(是/否)
整改措施和整改计划(对存在下列情形逐项详细描述)
购进药品未索取发票(含应税劳务
清单
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)及随货同行单,或虽索取发票等票据,但相关信息(单位、品名、规格、批号、金额、付款流向等)与实际不符。
未严格按照药品的贮藏要求储存、陈列药品。
违反处方药与非处方药分类管理规定销售药品。
执业药师挂证、不在岗履职。
其它情形
法定代表人对上述
报告
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真实性、完整性和整改情况作出承诺并签字
备注:自查表交辖区所在地食药监管局
填报日期:
年 月 日