癌症证明书制作(范本）
癌症证明书制作
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附
表
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各項特定病症及病情附表 1o神經性膀胱玻 2o嚴重灼燙傷或電傷。 3o關節病變導致髖、膝、肘、肩至少二個關節僵直或收縮性攣縮。 4o慢性關節炎。 5o尿路永久改道需長期照顧人工造廔且不良
於工作者。 6o經醫師專業判斷評估認定為罹患嚴重慢性病或其他重
大惡疾，如有嚴重併發症的高血壓，糖尿病，心臟病或慢性肝、腎、
肺疾，營養不良，複雜性骨折等。 7o雙側髖關節人工關節置換術後
皆鬆脫，須重置換者或運動功能受損無法自行下床活動者。 8o雙側髖關節皆自行關節切除術。 9o雙膝人工關節置換術後皆鬆脫，需重置換者。 10o類風濕性關節炎併發多處關節變形。 11o雙下肢或一上肢併一下肢，開放性粉碎性骨折合併骨髓炎，有影響到運動功能者。 12o慢性阻塞性肺炎。 13o重要器官障礙重度等級以上。 14o嚴重骨質疏鬆症病人。 15o腦血管意外。 16o腦外傷。o腦性麻痺。o脊髓損傷。o其它神經病變。 20o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截癱或偏癱以上。 21o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截肢以
上。 22o癱瘓。 23o神經或肌肉病變所致之肢體運動功能障礙達重度等級以上者。 24o兩眼矯正視力在0.01以下者。 25o癌症末期。 ※26o天皰瘡:
範圍大於體表面積30,，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。 ※27o類天皰瘡:
範圍大於體表面積30,，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。 ※28o紅皮症:
持續六個月以上，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。 ※29o先天性表皮水皰症:
範圍大於體表面積30,，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。 ※30o水皰性魚鱗癬樣紅皮症:
範圍大於體表面積30,，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。 ※31o運動神經元疾病，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。 ※32o慢性多發性硬化，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。※33o
小腦萎縮，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。 ※34老人失智症:
經醫師評估需人長期照護六個月以上者，須符合以下資格之一者:
o
1.CDR二分以上者。 o
CDR一分者，須由二位醫師意見一致認定有需專人協助照護必要。 ※35o蕈樣黴菌病，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。 ※36oSezar症候群，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。 註1:
※之病症項目免巴氏量表評分。 註2:
如病患屬第34項老人失智症者，另須檢附其CDR量表正本乙份。
浙公网安备 33021202002483