中医问诊表

标准问诊 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 基本情况 姓名/网名 年龄 性别 婚否 问诊日期 所在地区 联系QQ 职业 身高 体重 视力 听力 备注 既往病史 西医检查/影像结果 手术史、住院史 外伤史 过敏药物 现时服药情况 症状描述 (主要症状、起病原因及时间、前医诊治效果、自己的想法 等等） 舌象图 （一） 肝系症状 项目 回答提示 具体回答 口苦 口干 咽干 易生气 容易发脾气，容易发怒，爱和别人争吵 偏头痛 虚痛、 刺痛、 胀痛、痛无定处、痛有定处 头顶部头痛 易抑郁 容易心情不好 胁部结块 胁部感觉 胀、痛、隐隐不适 肉食等脂肪类 不喜吃肉食，很少吃，平常 牛奶 喝牛奶易吐、喝牛奶不舒服 眼部感觉 酸、涩、容易疲劳 皮肤发黄疸 眼睛发黄疸 视力模糊 目赤红肿 吐酸水 吐苦水胆汁 指甲异常 变形、软弱、色泽枯 常流鼻血 筋异常 关节屈伸不利，抽筋，抬腿无力 头晕目眩 筋剔肉瞤 身体筋肉不自觉跳动 （二） 肾系症状 项目 回答提示 具体回答 尿色 黄、赤、白浊 小便频次 多、少、平常。日间和晚上情况 余沥点滴不尽 喝水后很快就小便 小便质 白浊、颗粒 小便痛 尿温 热、冷、正常 腰部感觉 酸、胀、麻、冷 膝盖 痛、酸、感觉无力 骨症 腰、脖子情况 易感恐惧 性欲 减退、亢奋、平常 性能力 排便时感觉无力 遗尿 早、晚、睡觉时 咳嗽时遗尿 早泄 掉头发 脑力不足 看艰深的书或复杂的事情就睏 牙齿问题 松动、啮齿、酸软、变黑色 精液衰少 耳鸣 大声响，小声绵绵不绝 耳聋 五更泻 早上拉肚子 水肿 皮肤内水液太多、皮肤按下一个坑好久才弹起来 脚踝水肿 脚踝变圆，没有凹凸形状，多为水肿。 手部水肿 握拳时，掌关节无凹凸形状，多为水肿 工作学习无热情 凡复杂的事情，都无心机去做 （三） 心系症状 项目 回答提示 具体回答 胸闷 心悸 胸部不适 闷痛、刺痛、绞痛、胀痛 头晕 舌尖痛 幻觉、幻听、幻想 总是害怕并见到神怪恐怖情境 面色苍白 心慌易惊 稍有小惊吓即心跳心慌 舌尖痛 头发枯槁 自言自语 失眠 感觉困累但无睡意； 不困不累也无睡意； 因恐惧而不能单独一人睡眠； 多是要熬到某时间才能入睡； 睡眠质量差 多梦；稍有声响就醒；定时间睡来；醒来人还是很累 梦中心情 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 记不清楚；内容能记清楚；梦中心情：恐惧、愤怒、悲伤等 手感觉麻木 健忘 说完不记得，出门总拉东西 （四） 脾系症状 项目 回答提示 具体回答 喝冰冻冷饮感觉 不敢喝、喝后不适容易拉肚子 常嗳气 常打膈 常肠鸣 矢气 正常有，很少放屁，放得很多 便秘 有，无，具体情况 大便频次 一天一次、 大便色 黄、墨绿、黑、其他 大便质 硬、干、软、溏、先硬后软、先硬后溏、粘（冲不掉）、其他 大便臭味 很少味道、臭中含苦、臭中含腥、臭中含腐败味、其他 胃痛腹痛 食后腹胀 腹胀 气闷、腹胀 食量 多、少、平常、不定 具体食量 早午晚夜宵各多少食量 每天喝水量 喜食食物 厌恶不食的食物 腹部异常 口味 平常不是吃食时，口中的味道。 口淡、口甜、口咸、口酸、口黏腻、口苦 牙龈痛 牙龈出血 皮下出血 便血 痔疮 无食欲 无饥饿感 饥饿而无食欲 善食易饥 吃得多吃得快，饿得也快 食后困顿 食饭中或食饭后感觉十分疲劳想睡 四肢困倦无力 按压皮肤容易瘀血 按压皮肤后，容易出现青、红、肿 食不知味 口水过多 膈下不适 身前中心、胸骨以下（心窝处），有痛感、胀感，按摩心窝舒服或按摩更痛 （五） 肺系症状 项目 回答提示 具体回答 痰 多痰，痰色 皮肤异常 癣、疮、毛发脆弱、皮肤干燥 嗅觉不灵 呼吸不畅 鼻部不适 容易或长期流鼻水，鼻炎等 咽部不适 异物感、痰、肿痛 中气不足 说话声音小、费力 怕风 吹风容易咳嗽 长年咳嗽 气喘 稍劳作运动即气喘 咳血 痰中有血 （六） 女科症状 项目 回答提示 具体回答 初潮年龄 月经提前 月经后错 月经前后无定 经量过多 经量过少 经期延长 时间长，淋漓不尽 经期过少 经色 紫黯、红、淡红、黑 务 血块 无、小块、大块 经质 粘、稠、稀 闭经 崩漏 经前异常 乳胀、口疮、抑郁、烦躁、肋胀、失眠、头痛、发热 经期异常 呕吐、便血、抽搐、浮肿、瘾疹 带下异常 色：白、黄、赤、杂；痒、痛 癥瘕 盆腔肿块 阴痒、痛 子宫脱垂 其他异常 痛经 （七） 其他症状 项目 回答提示 具体回答 出汗 无运动而自行出汗，睡眠后出汗，不出汗，很少汗，多汗，身体某部位出汗异常 怕冷 四肢寒、全身寒，怕空调 怕热 比别人更怕热 发热 手足心热、全身热、时间规律性发热 精力不足 精力高亢 脸色 痛感 描述身体各处痛感。胸、腹、四肢