肝癌MDT解读

肝癌MDT专家共识解读中山大学肿瘤防治中心肿瘤医院肝胆科陈敏山　广东省抗癌协会肝癌专业委员会（2013年11月10日，广州）参会人员：外科、移植、放射介入、消融、肿瘤内科、放疗、生物治疗、肝内（消化）科、感染科、影像、　病理等，100多名肝癌诊治相关专业的专家教授会议形式：开放性讨论、理解分歧、鼓励争论制订多学科团队建立的指南肝癌MDT团队建立和多学科联合治疗的专家建议(草稿)广东省抗癌协会肝癌专业委员会(2013年11月10日第一次修订)第一节　前言肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，男性的肝癌发病率在恶性肿瘤发病率中占第5位，女性占第7位，而死亡率分别为所有恶性肿瘤引起死亡的第2位(男性)和第6位(女性)，全球每年新发肝癌病例和死亡病例中超过一半均发生在中国[1]。据2012中国肿瘤登记年报报道：肝癌已居全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病第4位，发病率为28.71/10万(男性：41.99/10万，第3位；女性：15.11/10万，第5位)；肝癌为全国肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡第2位，死亡率为26.04/10万(男性：37.96/10万，第2位；女性：13.84/10万，第3位)[2]。肝癌的高发性与高致死性给我国人民和社会带来了沉重的负担。虽然目前肝癌的治疗手段有很多种，如手术切除、肝脏移植、介入、放疗、化疗、靶向治疗、免疫生物治疗等等，但是由于超过90%的肝细胞癌患者合并有不同程度的肝炎、肝硬化，以及肝癌极易复发和转移的特性，使得肝癌治疗高度复杂[3]。主要内容一、肝癌MDT团队的建立二、肝癌的多学科联合治疗肝癌治疗系统的现状多种方法（9-14）：切除、移植、血管介入、射频、微波、激光、冷冻、HIFU、粒子、化疗、放疗、靶向药物、生物免疫、中医中药等多个学科（16）：肝胆外科（外科、普外）、移植科、放射科(影像科)、介入科、超声科、肿瘤（内、外）科、　消化内科、化疗科、放疗科、传染(病院)科、生物治疗科、中医科。多种方法、多个学科共存医生分科体制使肝癌收治分散，治疗无序患者 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 治疗化疗靶向药物生物免疫治疗普外科肝胆外科放射科肿瘤内科介入科中医科手术切除移植放疗血管栓塞局部消融中医药移植科手术切除以治疗手段分科的体制使患者分散就医，各学科或科室均以各自的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行诊断治疗，用单一的方法反复治疗。存在的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 造成：一、单一手段的反复治疗：各自为政、手段单一。　二、适应症过松。三、难以进行合理的联合治疗。　四、不利于多学科的交叉研究。　　　肝癌不同的治疗手段归属于不同学科肝癌更加需要MDT1、肝癌以手术切除疗效最好，但疗效已经进入平台期，非常需要联合其它方法来提升疗效。2、肝癌的治疗方法众多，涉及的科室最多，极需要相互的合作与联合。3、肝癌治疗尚缺乏统一的临床分期与指南。4、肝癌的适应症存在较多的重叠，争议最多肝癌MDT的实施远不及其它肿瘤…??　　　MDT团队的责任和义务1、真正的肝癌综合治疗，避免单科治疗的局限性；2、提供多学科一站式的医疗服务，让患者一次就可得到多个学科专家的共同联合会诊，提出选择科学、合理的个体化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，3、通过合理治疗，降低费用、实现“以病人为中心”，提高肝癌治愈率，延长患者生存期。4、促进不同的学科交流，有利于提高各个学科的诊治水平。5、共同制订肝癌的治疗原则和临床指南，将会更加合理、客观。6、作为地区性的肝癌诊疗中心和人才培养基地，推广肿瘤多学科MDT诊治模式。　　肝癌多学科综合治疗体系（MDT）肝癌外科内科介入科放疗科手术、消融、介入、药物等肝胆科肝癌多学科综合治疗中心/小组体制上的改革：建立肝癌的单病种多学科综合治疗体系是今后临床的最佳模式其他科室联邦式(美国)：集多学科为一体邦联式(欧盟)：多学科会诊制度肝癌MDT团队的建立邦联(欧盟,EuropeanUnion)：松散的组织，多学科MDT会诊制度　　　一般由肝胆外科、移植、介入、消融、肿瘤放疗、化疗、影像诊断、病理、肝内科、感染科、中医、护理等相关专业的专家共同组成相对稳定的多学科团队。　　　　　　定期召开：1、多学科会诊；2、多学科病例讨论；3、多学科学术会议　　　MDT团队的组成及其主要职责主席总协调人肿瘤内科医生影像诊断医生肿瘤放疗医生肿瘤外科医生护士病理科医生营养MDT组成主要职责提供需讨论病例参与病例讨论，给出治疗意见提供本领域专家意见组织会议整理需讨论病例准备会议用品等主持会议，确保会议顺利进行鼓励参会者其他MDT：MultiDisciplinaryTeamMDT团队的协作方式协作与实施方式：1、多学科会诊：常用的、有效的方式2、病例讨论，包括病例回顾 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ；3、共同查房4、学术会议与研讨，制定规范与共识。单病种规范5、科研课题合作6、人员交流，进修　肝癌MDT团队的建立联邦制(美国,UnitedState)：紧密的结构，多学科的科室，集中各种肝癌主要治疗手段于同一科室， 　　　建立以病种为主线的综合型肝胆肿瘤治疗科室，其中同时配备外科、介入、消融、肿瘤科（含放疗、化疗）专业的医生，或由多名经培训后同时具备外科、放射或介入技术等上岗证的医生组成。　　　MDT病例讨论是该类团队的常态工作模式，可以参与会诊及讨论的患者例数多，该模式有利于患者联合序贯治疗方案的制定及跟进，也可较好的保证患者的依从性，便于总结及临床研究的开展。中山大学肿瘤防治中心肝胆科以外科为基础，1989年开展的介入治疗，2000年独立购置的DSA1992年购置了B超机，开展的瘤内无水酒精注射术1999年开展的射频消融治疗、2004年微波2003年肝移植、靶向药物、化疗、中医等。集多学科为一体的联邦体系医院：肝癌单病种管理制度、多学科会诊制度(邦联)MDT团队的运行原则三要：　　1、要以病人为中心　　2、要以疗效为目的　　3、要以循证医学为依据三不要：　　1、不以自己一技之长　　2、避免过多的单一治疗　　3、不要因经济利益来决定治疗方案　　MDT团队的制度保证一、肿瘤多学科团队制度肿瘤的MDT，成为医疗制度之一，强制性二、MDT团队运行中的质量管理定期对病例进行回顾性抽样检查，了解肿瘤治疗病例是否符合规范，作为医疗质量指标。中山大学肿瘤医院的单病种检查主要内容一、肝癌MDT团队的建立二、肝癌多学科联合治疗肝癌的治疗理念一、综合治疗二、规范化治疗三、个体化治疗四、联合治疗如何看待治疗规范1、规范、指南：临床诊治的规则与依据。要求医师根据患者的疾病状况、按照规范，对患者进行诊治。　　2、作用：诊治的指南，实践的指引，行为的依据。医保，法律该不该做，怎么样做3、约束强度：规范＞指南＞共识＞建议4、国外的指南：太严；中国的规范：太松我们怎么办？如何是好!肝癌诊疗规范的制订肝癌射频治疗规范专家讨论会中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组。　吴孟超、汤钊猷、叶胜龙、樊嘉、秦叔逵、杨甲梅、陈敏山、陈敏华、吕明德、马宽生、吴育连、陈夷、钱国军、卢实春、郑加生、孙文兵、邹英华、梁惠民、黄志勇、韩新魏、经翔、潘宏铭、蒋天安、任正刚禅是一枝花怎样进行规范化治疗？三要：1、要以病人为中心2、要以疗效为目的3、要以循证医学为依据三不要：1、不以自己一技之长2、避免过多的单一治疗3、不因经济利益来作决定适合的病人适当的时机适宜的技术适度的治疗怎样进行规范化治疗？一、适合的病人掌握好适应症与禁忌症1、肝移植：米兰标准、UCLA、杭州标准……2、肝切除术：西方标准，50%；姑息切除？残留肿瘤3、TACE：可切除肝癌？联合治疗的一部分4、局部消融：肿瘤＞3cm,＞5cm，多个(先TACE)5、索拉非尼与化疗：不主张化疗，肝功能损害6、细胞免疫治疗：根治术后，稳定期，进展晚期怎样进行规范化治疗？二、适当的时机1、右叶巨大肝癌：左叶不足、TACE、ALPPS2、术后TACE：切除术后4-8周，1次3、切除术后，AFP上升，但影像学未能发现肿瘤索拉非尼、TACE、化疗、细胞免疫？4、肝内6mm病灶，诊断不明5、术后复发，行TACE治疗后，索拉非尼？TACE后，左肝代偿增大怎样进行规范化治疗？三、适宜的技术1、技术不足：肝移植、腹腔镜、射频，巨大肝癌2、技术过度：汤：技术多于学术，技术流实用简单安全Vs繁琐复杂危险；单孔腹腔镜；腹腔镜肝左叶8cmHCC：肝后隧道、下腔静脉阻断、肝门骨胳化女性20岁，第二肝门FNH，人字切口3、技术不适宜：单一技术，提倡ＭＤＴ怎样进行规范化治疗？四、适度的治疗治疗不足、该做不做的，例如：抗病毒治疗射频消融，TACE中的碘油栓塞、化疗药物过度治疗1、根治性切除术后的肝动脉化疗、化疗、多次TACE；2、TACE：反复TACE，按时→按需3、过大的手术切除范围：破裂、肝门淋巴结(+)、肝内播散、肝硬化过度治疗容易导致肝功能的恶化，影响生存期。60年代至90年代，肝癌手术治疗后生存率明显提高，但90年代至今，尽管诊断、治疗、手术技术等均有改善，但患者的生存率却未有明显进步1998-20081988-19971978-19871968-197701224364860728496108120生存时间（月）020406080100术后累积生存率（%）尽管手术在中国HCC治疗中占有较大比例,但90s后术后生存率未再有明显提高复旦大学中山医院数据33.3%58.0%1958-731974-881989-200555.2%对亚临床复发的再切除复旦大学肝癌研究所（1958-2005，n=2712）N=194N=2515尽管小肝癌切除例数增加10+倍但近20年的5年生存率已不再提高手术切除术后的辅助治疗方法辅助TACE介入科姑息切除术后+多吉美肿瘤科切除术后的抗病毒治疗感染科生物治疗生物治疗科化疗肿瘤内科肝癌的联合治疗联合治疗：通过不同原理、不同机理的治疗方式的联合，达到互相增强，互相补充的治疗作用，弥补单一治疗的不足。1、如何组合，更有效？组合的时机2、治疗次序(切除与介入)3、副作用不会重叠(TACE+化疗/多吉美)联合治疗∈综合治疗肝细胞癌治疗的分类（按作用范围）针对全身：化疗、靶向药物、免疫、中医药针对整个肝脏：肝脏移植、TACE局部性治疗：肝叶切除术、消融治疗、放疗，高聚焦超声、粒子植入　肝癌多种方法联合治疗的策略一、早期肝癌局部病变，局部性治疗(手术、消融)辅助：全肝(区域)治疗二、中期肝癌局部晚期，区域病变(全肝)主要治疗：TACE；辅加：局部性治疗三、晚期肝癌全身性病变全身性治疗全身性药物(靶向)；辅加：局部性治疗肝癌多种方法联合治疗的策略临床分期BCLCA期(早期)BCLCB期(中期)BCLCC期(晚期)BCLCD期(终末期)病变范围局部全肝全身全身治疗策略局部为主全肝为辅全肝为主，局部与全身为辅全身必不可少局部与全肝补充对应治疗方式手术切除、局部消融、放射治疗TACE靶向药物、化疗对症支持联合治疗方式局部+局部局部+全肝全肝+局部全肝+全身局部+全身全肝+全身局部+全肝+全身抗病毒、抗炎、护肝、免疫治疗常用治疗方法射频+无水酒精注射射频+TACE手术切除+TACETACE＋切除TACE+PEITACE+多吉美(切除,射频,TACE)+多吉美(化疗)辅助治疗抗病毒、抗炎、护肝、免疫治疗、中医药肝癌多种方法联合治疗的策略联合方式组合策略成功的组合局部+局部RFA+PEI,TACE后RFA，射频+放疗射频联合瘤内无水酒精注射术局部+全肝切除术前、术后TACETACE+RFA术后TACE；TACE+RFA局部+全身切除(移植、射频、TACE)+索拉非尼(化疗、免疫生物)姑息性切除+索拉非尼全身+全身靶向药物+化疗索拉非尼+阿霉素1、对怀疑有多个肝内病灶的病人，有协助诊断和治疗的作用，并能够对是否合适手术切除有筛选作用；2、对门静脉分支癌栓有一定的治疗作用；3、缩小肿瘤再二期切除；4、等待健肝代偿性增大，再作手术切除；5、能够达到根治切除标准的，不需要作术前TACE　术前TACE李锦清等1994年首先报道了术后辅助性肝动脉栓塞化疗的研究，将栓塞剂与化疗药一同在X光监视下缓慢注入。并证实了其能够降低术后复发率，提高术后生存率。随后，有更多研究证实了肝癌根治性切除术后行辅助性肝动脉栓塞化疗对于提高无病生存率以及总生存率的作用。　术后TACE目前认为，肝切除术后TACE的施行应遵循以下观点和原则：1、辅助TACE并不能预防术后复发，仅能对肝内潜在复发起到早期发现和早期治疗的作用；2、只在具有术后复发高危因素中有效；3、TACE应在切除术后一个月左右，术后辅助TACE以1-3次为宜；4、术后TACE治疗后，如发现肝内新的病灶，可根据肿瘤及患者的情况结合射频消融、分子靶向治疗、立体定位放疗等多种治疗方法多学科综合治疗。术后TACE手术切除→TACE→多学科综合治疗姑息切除术联合多吉美病理切缘阳性病灶术后DSA造影有残存阳性病灶合并脉管癌栓和/或合并胆道癌栓病理证实淋巴结转移肝肿瘤破裂，临近器官侵犯术后2个月AFP未降至正常范围肝癌多学科综合治疗体系（MDT）肝癌外科内科介入科放疗科手术、消融、介入、药物等肝胆科肝癌多学科综合治疗中心/小组体制上的改革：建立肝癌的单病种多学科综合治疗体系是今后临床的最佳模式其他科室联邦式(美国)：集多学科为一体邦联式(欧盟)：多学科会诊制度怎样进行规范化治疗？三要：1、要以病人为中心2、要以疗效为目的3、要以循证医学为依据三不要：1、不以自己一技之长2、避免过多的单一治疗3、不因经济利益来作决定适合的病人适当的时机适宜的技术适度的治疗谢谢!Thank　You！2009年6月美国大堤顿国家公园2012年8月GrandTetonN.P.2010年9月加拿大洛基山国家公园2013年10月CanadianRockies