导管相关性血流感染ppt课件

导管相关性血流感染*CompanyLogo导管相关性血流感染状况在美国： CRBSI院内最常见的感染之一(10~20%)，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心导管天） 估计有10万～40万例导管相关性血流感染 一项调查 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；2011年WHO估计，中低收入国家（包括中国） 显著增加治疗费用：大约$40000/生还者 显著增加住院时间：4~14天 显著增加患者病死率：增加3～4倍导管相关性血流感染的后果导管相关性血流感染定义导管相关性血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection)指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管长度 备注 外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉 ＜3cm 长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染 外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉 ＜3cm 发生感染危险的小，很少引起血流感染 经外周中心静脉导管（PICC) 经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉 ≥20cm 非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低 中心静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉) ≥8cm 大多数CRBSI与此类导管相关，占全部CRBSI的90% 肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入 ≥30cm 通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低CRBSI的常见致病菌 致病菌 1986-1989（%） 1992-1999（%） 革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌 5127168 63371313 革兰阴性菌大肠埃希菌肠杆菌属细菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌 196544 142543 假丝酵母菌 8 8关于血培养的正确观念 采血时间：预计寒战高热时 采血次数： 1.每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份 2.每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除关于血培养的正确观念接种血液数量1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液 导管相关性血流感染的诊断临床诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （符合下列情况之一） 静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致） 经血管介入性操作，发烧体温大于38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释导管相关性血流感染的诊断实验室诊断（保留导管）一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检 导管 外周静脉 条件 结果判断 + + CRBSI + + 导管较外周报阳时间快120分钟或者导管细菌浓度较外周高5倍 CRBSI - + 培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI + - 导管定植菌或污染菌 - - 非CRBSI导管相关性血流感染的诊断实验室诊断（不保留导管）从独立外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，送细菌室培养 导管尖端 外周静脉1 外周静脉2 结果判断 + + +/- CRBSI - + +/- 培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI + - - 导管定植菌或污染菌 - - - 非CRBSICompanyLogo导管相关血流感染危险因素（外在因素）CompanyLogoCompanyLogo导管相关血流感染危险因素（内在因素）CompanyLogoCompanyLogo预防导管相关性血流感染的套餐行动健康教育CompanyLogoCompanyLogo手卫生--最佳的临床实践CompanyLogoCompanyLogo手卫生--最佳的临床实践CompanyLogo容易产生遗漏手掌手背CompanyLogo手卫生--最佳的临床实践*CompanyLogo 临床实验证实，有效的手卫生能够显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金黄色葡萄球菌的影响在接触插管部位前后及插入、重置、触碰时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应该触摸该部位更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套手卫生--最佳的临床实践CompanyLogo 在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作 进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套 置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套 当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套 更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可手卫生--最佳的临床实践CompanyLogo最大化无菌屏障在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最高级别防护，包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单。CompanyLogoCompanyLogoCRBSI的置管前预防 插管部位皮肤的准备 插管部位的选择 插管方法的选择 穿刺套装的选择CompanyLogoCompanyLogo插管部位皮肤准备 在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用>0.5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则可选用碘剂或70%酒精。 使用消毒剂后，应充分干燥后才行操作。CompanyLogoCompanyLogo插管部位的选择外周及中心导管 成人应该选择上肢部位进行插管 儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均可 当治疗持续时间超过6天时，应使用中心导管或经外周中心静脉导管（PICC）CompanyLogoCompanyLogo中心静脉导管 对于成人，应避免选用股静脉感染风险：股静脉＞颈内静脉锁＞锁骨下静脉 当对成人放置非轨道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉 血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉 须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置CVC 插管部位应尽可能远离开放伤口插管部位的选择CompanyLogo锁骨下静脉、颈静脉和股静脉3种不同插管部位导管相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别 导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静脉组总的感染并发症是其4.57倍 减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。 有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切关注导管相关感染的发生插管部位的选择CompanyLogo插管方法的选择 使用超声引导进行中心静脉置管（如果技术允许），以减少反复插管试探次数和机械损伤并发症。超声引导技术仅供接受过全面 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 的人员使用。 当无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。CompanyLogoCompanyLogoCRBSI的置管后预防 穿刺点的观察 插管部位敷料应用 导管维护 导管接头的消毒 导管冲洗CompanyLogoCompanyLogo 使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位 若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决 当敷料潮湿、松弛或明显污染时，应及时更换 对于短期CVC置管部位，每3天更换纱布敷料插管部位敷料应用CompanyLogoCompanyLogo 对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应该每7天更换敷料。除非是患儿，因为移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。 更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有触痛、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应在彻底检查置管部位后更换敷料。插管部位敷料应用CompanyLogo 外周留置针成人3-5天更换一次，儿童有临床指征时更换 CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指征时更换 动脉导管和压力传感器 不常规更换动脉导管 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管 根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管导管维护用力擦拭输液接头！导管接头的消毒 使用无针连接系统接入静脉输液管 使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。 CompanyLogo导管接头的消毒CompanyLogo导管接头的消毒CompanyLogo导管功能评估冲管封管A-AssessC-ClearL-LockA-C-L导管冲洗最佳实践标准导管冲洗CompanyLogo 抽回血--每次输液治疗前应检测导管的回血情况 穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置 留置期间-评估留置导管的开放情况 无回血则说明导管功能丧失 观察输液速度 冲、封管是否困难导管功能的评估CompanyLogo在导管的置入过程中应当在导管被插入后立即执行冲洗操作。首先，需要回抽血液以确定导管被置入了静脉，然后需要将回抽的血液从导管内腔中冲回静脉。冲管还有助于评估短外周导管是否已被恰当放置，因为如果导管没有被植入静脉的话，会立即出现膨隆。在留置阶段冲管被用来评估留置导管的开放情况。一段开放的未被封闭的导管在被冲洗时不应当有阻力存在，如果感觉到有阻力且血液不能被回抽，则需在输注之前采取其它检查手段以明确到底存在什么问题。对于速度过于迟缓的输注，可能需要通过冲洗导管来加快输注速度；但是，在冲洗已闭塞的导管内腔时决不可施加过大的推力，施加太大的推注力度会对静脉及/或导管造成损伤，同时可能将凝块冲入患者的血管中。需要先溶栓后再冲管。湍流层流 推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果冲管方法CompanyLogo那么怎样冲管效果更好呢？建议大家采用如右图所示的脉冲方法进行导管的冲封管操作。推一下，停一下，这样会在导管内形成小漩涡，加强冲管的效果。 冲管装置的选择一次性预冲式导管冲洗器CompanyLogo 方法1（普通肝素帽） 推封管液至剩余0.5ml， 边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头方法2（无针接头）推封管液至剩余0.5ml夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部。封管方法—正压封管CompanyLogo封管的话，要采用正压方法进行封管。1、当我们使用肝素帽的时候，推封管液至剩余0.5ml。而且要边推注药液边退针拔出针头。大家知道为什么要保留0.5ml的封管液吗？（询问大家）这是因为注射器前段的活塞基本都是橡胶的材质，如果推到底的话，橡胶塞有弹性会产生血液的回流，这样，血液会回流到导管中，会造成堵管。所以我们要保留0.5ml的封管液在注射器中。2、当我们使用的无针输液接头的时候，要一手持小夹子，一手快速将延长管推至输液夹底部。要注意，拿捏靠近输液接头一端。夹闭导管 维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔 断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等CompanyLogo夹闭导管的目的是为了：1、预防产生气体栓塞，提高患者安全性。2、维持导管管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔而产生堵管，避免并发症的发生。宜采用专业护理包CompanyLogoCompanyLogo医护人员的培训 教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。 对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。 仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。 确保重ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关。 CompanyLogo健康教育加强对患者的健康教育的力度CompanyLogo导管相关性血流感染的治疗在决定CRBSI的治疗时，是否需要拔管是最重要的决策。导管相关性血流感染的治疗CRBSI的抗菌治疗 经验治疗：尽可能覆盖可疑致病菌降阶梯治疗 疗程：抗菌素反应好，无并发症者10-14天； 导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持4-6周； 合并骨髓炎者需6-8周。展望 医务人员的合理操作：多个指南指出，监控和预防是今后研究的重点和努力方向。 导管本身：虽然有些临床证据显示防污染抗定植导管能降低CRBSI的感染率，但其是否常规应用于临床尚无定论。 练 习题 有理数乘除混合运算习题护理管理学习题以及答案高等数学极限习题过敏性休克习题与答案诫子书习题及答案 1.导管相关血流感染的定义（）A带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38.5℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源B带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源C带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源D带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38.5℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源2.为预防中心静脉导管引起的相关感染，哪项措施不正确（）A置管部位铺大无菌单，严格无菌操作B置管人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣C成人中心静脉置管时应首选颈静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉D置管过程中手套污染或破损应当立即更换3.诊断导管相关血流感染的微生物学检查结果显示正确的是（）A外周静脉血培养细菌或真菌阴性，导管段血培养细菌或真菌阳性B导管段和外周血培养出相不同种类的致病菌C导管段和外周血培养出不同种类相同药敏结果的致病菌D导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌4.中心静脉置管时应选择合格的操作用物，下列不正确的是（）A血管内导管应使用一次性的灭菌导管B穿刺失败后的导管未污染时可另选静脉再次使用C皮肤消毒剂可使用碘伏D皮肤消毒剂可使用洗必泰练习题*CompanyLogo*在导管的置入过程中应当在导管被插入后立即执行冲洗操作。首先，需要回抽血液以确定导管被置入了静脉，然后需要将回抽的血液从导管内腔中冲回静脉。冲管还有助于评估短外周导管是否已被恰当放置，因为如果导管没有被植入静脉的话，会立即出现膨隆。在留置阶段冲管被用来评估留置导管的开放情况。一段开放的未被封闭的导管在被冲洗时不应当有阻力存在，如果感觉到有阻力且血液不能被回抽，则需在输注之前采取其它检查手段以明确到底存在什么问题。对于速度过于迟缓的输注，可能需要通过冲洗导管来加快输注速度；但是，在冲洗已闭塞的导管内腔时决不可施加过大的推力，施加太大的推注力度会对静脉及/或导管造成损伤，同时可能将凝块冲入患者的血管中。需要先溶栓后再冲管。那么怎样冲管效果更好呢？建议大家采用如右图所示的脉冲方法进行导管的冲封管操作。推一下，停一下，这样会在导管内形成小漩涡，加强冲管的效果。封管的话，要采用正压方法进行封管。1、当我们使用肝素帽的时候，推封管液至剩余0.5ml。而且要边推注药液边退针拔出针头。大家知道为什么要保留0.5ml的封管液吗？（询问大家）这是因为注射器前段的活塞基本都是橡胶的材质，如果推到底的话，橡胶塞有弹性会产生血液的回流，这样，血液会回流到导管中，会造成堵管。所以我们要保留0.5ml的封管液在注射器中。2、当我们使用的无针输液接头的时候，要一手持小夹子，一手快速将延长管推至输液夹底部。要注意，拿捏靠近输液接头一端。夹闭导管的目的是为了：1、预防产生气体栓塞，提高患者安全性。2、维持导管管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔而产生堵管，避免并发症的发生。