［医学］无创通气在急性肺水肿中的应用

无创通气在急性肺水肿中的应用Definition Acuteheartfailure(AHF)isthetermusedtodescribetherapidonsetoforacuteworseningofsymptomsandsignsofHF. Itisalife-threateningmedicalconditionrequiringurgentevaluationandtreatment,typicallyleadingtourgenthospitaladmission. Acuteheartfailurecanpresentasnew-onsetheartfailureinpeoplewithoutknowncardiacdysfunction,orasacutedecompensationofchronicheartfailure.国内外历次心衰指南对于急性心力衰竭的定义都比较一致：1、是一种突然发生的或者原有心功能的急剧恶化导致的一系列临床表现。2、急性心衰是一种需要紧急处理的临床事件，经常导致患者的急诊就诊。3、它可以是一种既往无心脏疾病基础患者的新发症状，也可以是一种慢性心衰的急性发作形式。* 英国：每年有超过6.7万患者因急性心衰入院，是65岁以上患者入院的首要因素。 美国：年发病率为2.3%~2.7%，约1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰。 我国：缺少流行病学资料。有报道称约占心血管入院患者的近20%。 病因：冠心病、瓣膜病、高心病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎等。Epidemiology我们可以大体看一下急性心衰的流行病学，了解一下AHF在各国的发病情况。我们可以看到：在英国每年有超过6.7万患者因急性心衰入院，是65岁以上患者入院的首要因素。而美国的年发病率为2.3%~2.7%，约1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的同样是急性心衰。但是很遗憾，我国缺少流行病学资料。有报道称约占心血管入院患者的近20%。主要的发病原因为冠心病、瓣膜病、高心病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎等。而且，因为PCI、心脏外科手术等临床技术的进步，挽救了大批的心脏病患者，而这些患者将有很大一部分成为心衰人群。*ClinicalFeature急性心衰的临床表现形式主要有着六种：HypertensiveAHF高血压性急性心力衰竭、acutelydecompensatedchronichf：急性失代偿性慢性心衰、righthf右心衰、cardiogenicshock心源性休克、ACSandHF急性冠脉综合症相关性急性心衰，比如急性心肌梗死导致的急性心功能障碍；PULMONARYEDEMA急性心源性肺水肿，当然，急性心源性肺水肿（ACPE）既是一种心衰的临床分类，更是一种临床表现形式，这也是我们今天要介绍的重点：*急性心源性肺水肿(ACPE) 是心衰继发的危及生命的常见急症。 既是一种心衰的临床分类，更是一种临床表现形式 临床表现为呼吸窘迫、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、两肺湿哕音和低氧血症。AHF发生呼吸衰竭的机制 换气功能障碍　　肺水肿，肺泡萎缩－－－Ｖ／Ｑ失调 通气功能障碍　　限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，　　阻塞性通气：气道水肿氧耗增加AHF发生呼吸衰竭的机制主要有这几点：一、是换气功能障碍：急性肺水肿，导致气体弥散功能障碍，弥散距离增大，同时肺泡内渗出导致肺泡塌陷，通气血流失调。二、通气功能障碍：主要有两方面，一是肺顺应性下降导致的限制性通气障碍，二是气道水肿导致的阻塞性通气障碍、第三个是呼吸窘迫导致的氧耗增加。*无创正压通气（NIV）治疗ACPE的机制 改善气体交换 改善心功能无创正压通气是在不插管的情况下，用无创面罩为患者提供呼吸支持，在急性肺水肿的治疗中，历史悠久，而且也收到了很不错的效果，那么它主要是从这几方面来改善了ACPE的病情和临床症状。一：改善了气体交换：通过提高吸氧浓度以及PEEP的应用改善肺泡和肺间质水肿，促进水分由肺泡区向间质区分布，萎陷肺泡复张改善V/Q；同时通过提供压力支持，改善了通气，减少了呼吸肌做功，减少了氧耗。二、通过正压通气，改善了心肌的缺血，改善了心肌的代谢情况。降低心脏前负荷及心脏后负荷，改善了心脏功能。*大家可以看：左边是正常自主呼吸情况下的心脏模拟图，在吸气的时候，胸膜腔内是负压，将会导致腔静脉扩张，回心血量增加，右心房和左心房的前负荷是增加的而右边这个无创正压通气的情况下，胸膜腔内始终是保持正压，减少了回心血量，明显降低了前负荷。*NIV对后负荷的改善作用T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关那么NIV对后负荷的影响是怎样的呢？通过这个公式我们可以看到，室壁张力是与跨心室壁成正比的，而Ptm是心腔内压-胸腔内压，在NIV的情况下，胸腔内压是升高的，所以Ptm降低了，室壁张力就降低了，而心室的后负荷与室壁张力是正相关的，所以我们说，正压通气的情况下，既降低了前负荷，又降低了后负荷。*无创通气治疗ACPE的地位TOBEORNOTTOBE?通过前面的机制介绍，我们得出了NIV在治疗ACPE中的地位应该是很高的，至少在理论上是行得通的，那么，现实是怎样呢？是不是真的如我们想象的那样美好？另外，不同的无创通气模式效果是怎样呢？所以，我们接下来要通过几个大型临床试验和meta分析来解决这个“TOBEORNOTTOBE”的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 *NoninvasiveVentilationinPatientsWithAcuteCardiogenicPulmonaryEdemaRESPIRATORYCARE•FEBRUARY2009VOL54NO2CPAPVSStandardTherapyNIPPVVSStandardTherapyCPAPVSNIPPVMortality&intubationrate这是2009发表在“RESPIRATORYCARE”上的名为“NoninvasiveVentilationinPatientsWithAcuteCardiogenicPulmonaryEdema”一遍文章，通过meta分析，总结一些列试验的结果，把实验数据分为三组：CPAP（持续正压通气）、NIPPV(无创正压通气)以及StandardTherapy（ 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 吸氧治疗），把各组之间的死亡率和气管插管率做了分析，得出的结果在当时应该是非常具有影响力的，也是少有的几个关于NIV在ACPE中应用的大型数据分析。*Mortality:CPAPVSStandardTherapyRESPIRATORYCARE•FEBRUARY2009VOL54NO2Meta-analysisofeffectofnoninvasiveventilationonmortality这是CPAP与StandardTherapy之间死亡率的比较，我们可以看到，综合临床终点得出了CPAP相对于标准治疗组能明显降低死亡率。*Mortality:NIPPVVSStandardTherapyRESPIRATORYCARE•FEBRUARY2009VOL54NO2这是NIPPV与StandardTherapy之间的比较，我们可以看到，综合临床终点得出了NIPPV相对于标准治疗组死亡率同样是降低的*Mortality:CPAPVSNIPPVRESPIRATORYCARE•FEBRUARY2009VOL54NO2然后，他们又对CPAP与NIPPV之间做了对比，发现bi-level模式更优与CPAP*IntubationRate:CPAPVSStandardTherapyRESPIRATORYCARE•FEBRUARY2009VOL54NO2同样的，从气管插管率上来看，CPAP和bilevel同样相对于标准治疗组来说，能明显降低患者气管插管的风险。*IntubationRate:NIPPVVSStandardTherapyRESPIRATORYCARE•FEBRUARY2009VOL54NO2同样的，从气管插管率上来看，CPAP和bilevel同样相对于标准治疗组来说，能明显降低患者气管插管的风险。*IntubationRate:CPAPVSNIPPVRESPIRATORYCARE•FEBRUARY2009VOL54NO2但是在CPAP与bilevel之间，似乎对气管插管率的影响是不大的。*NoninvasiveVentilationinPatientsWithAcuteCardiogenicPulmonaryEdema但是研究者最后给出了如下结论：1、无论是NIPPV还是CPAP，均较传统治疗能降低ACPE患者的气管插管率。2、虽然荟萃分析得出了CPAP较NIPPV能降低患者死亡率，但是基于研究的试验多来自小样本，且数据陈旧，鉴于医学的快速发展，我们对于这个结论持保留态度，哪种方式更优，需要进一步大型的研究予以证实。RESPIRATORYCARE•FEBRUARY2009VOL54NO2不过最后，研究者在文章的最后，给出了这样的结论：1、无论是NIPPV还是CPAP，均较传统治疗能降低ACPE患者的气管插管率。2、虽然荟萃分析得出了CPAP较NIPPV能降低患者死亡率，但是基于研究的试验多来自小样本，且数据陈旧，鉴于医学的快速发展，我们对于这个结论持保留态度，哪种方式更优，需要进一步大型的研究予以证实*Amulticenter,open,prospective,randomized,controlledtrialGrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.那么，我们再看一遍重量级的文章，这是在2008年，发表在新英格兰杂志上的一篇文章，题目是“无创通气在心源性肺水肿的作用”报道了一个大型临床试验的结果。这是一个multicenter,open,prospective,randomized,controlledtrial（多中心、开放的、随机对照研究），那么这样一个研究的说服力应该是相当大的，用这边文章最后的话说，这是一个爆炸性的结论，那么，我们一起看一下，这是一个什么样的结论。*NoninvasiveVentilationinAcuteCardiogenicPulmonaryEdema standardoxygentherapy； CPAP(5to15cmofwater)； NIPPV(inspiratorypressure,8to20cmofwater;expiratorypressure,4to10cmofwater)；PrimaryEndPoints：7-dayMortality&intubationrateSecondaryEndPoints：30-dayMortalityGrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.同样，这个实验也把患者分为三个组standardoxygentherapy；CPAP(5to15cmofwater)；NIPPV(inspiratorypressure,8to20cmofwater;expiratorypressure,4to10cmofwater)；分析了各组之间的7天死亡率和插管率，并同时观察了30天死亡率。*NoninvasiveVentilationinAcuteCardiogenicPulmonaryEdema入组标准：Age＞16岁；临床诊断ACPE；胸部影像学有肺水肿表现；RR＞20bpm；动脉血气pH<7.35；排除标准：需要立即抢救或者急诊其他特殊治疗的，如急诊PCI；不同意入组者；先前已经入组者；GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.这是实验的入组和排除标准*我们可以看到样本量还是比较大的，每个组都有300多的患者*NIV(NIPPVorCPAP)VSStandardOxygenTherapyGrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.通过这个结果我们可以看到了一个令人惊讶的结果：无论从7天死亡率、插管率还是30天死亡率来看，NIV与对照组相比，均没有明显的统计学差异。*CPAPVSNIPPVGrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.这个实验，同样对比了NIV不同模式之间的差别，我们可以看到，同样的不管是7天死亡率、插管率还是30天死亡率、还是入住ICU率以及平均住院时间，两组之间均没有明显的统计学差异。*OUTCOMESGrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.一、接受NIV（CPAPorNIPPV）治疗的ACPE患者的，并不能改善的7d及30d死亡率及插管率与接受“StandardOxygenherapy”治疗组相比，无统计学差别。二、CPAP与NIPPV两组之间的7d及30d死亡率及插管率同样无统计学差别。三、NIV有更好的缓解患者的呼吸困难、酸中毒、高碳酸血症及降低心率的倾向，但是对于气管插管率、入住ICU率及心肌梗死发生率与“StandardOxygenherapy”治疗组无差别；且并未发现CPAP或者NIPPV哪个更优。四、鉴于NIV能早期迅速改善患者生理学指标的特点，在那些合并严重呼吸困难或者初始药物治疗效果不佳的患者中，把NIV作为一种辅助手段。因此，该实验的出了如下结论：Inconclusion,noninvasiveventilatorysupportdeliveredbyeitherCPAPorNIPPVsafelyprovidesearlierimprovementandresolutionofdyspnea,respiratorydistress,andmetabolicabnormalitiesthandoesstandardoxygentherapy.However,theseeffectsdonotresultinimprovedratesofsurvival.Werecommendthatnoninvasiveventilation(CPAPorNIPPV)beconsideredasadjunctivetherapyinpatientswithacutecardiogenicpulmonaryedemawhohavesevererespiratorydistressorwhoseconditiondoesnotimprovewithpharmacologictherapy*对生理学指标的影响GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.但是，实验者并不甘心，他们通过进一步的数据分析，发现：从生理学指标上来看，NIV与对照组之间在改善患者急性症状来说，存在明显的统计学差异，大家可以看到：NIV治疗组在心率的下降、血气的改善方面具有明显的优势。*对生理学指标的影响GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.但是，CPAP与NIPPV两种模式之间，在改善急性生理学指标方面，并没有发现很明显的统计学差异，紧紧在降低血二氧化碳含量上，NIPPV略显优势。*OUTCOMESGrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.一、接受NIV（CPAPorNIPPV）治疗的ACPE患者的，并不能改善的7d及30d死亡率及插管率与接受“StandardOxygenherapy”治疗组相比，无统计学差别。二、CPAP与NIPPV两组之间的7d及30d死亡率及插管率同样无统计学差别。三、NIV有更好的缓解患者的呼吸困难、酸中毒、高碳酸血症及降低心率的倾向，但是对于气管插管率、入住ICU率及心肌梗死发生率与“StandardOxygenherapy”治疗组无差别；且并未发现CPAP或者NIPPV哪个更优。四、鉴于NIV能早期迅速改善患者生理学指标的特点，在那些合并严重呼吸困难或者初始药物治疗效果不佳的患者中，把NIV作为一种辅助手段。那么，这个实验的所有结论就出来了那么，在实际临床操作中，各个指对NIV是怎样推荐的呢？我们可以从历年的心衰指南上看一下*2008ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure所有存在ACPE以及高血压的急性心衰的患者均应尽早接受NIV治疗。（IIa，B）这是2008年，欧洲心脏病协会发布的急慢性心力衰竭治疗指南，指南中要求所有存在ACPE以及高血压的急性心衰的患者均应尽早接受NIV治疗。（IIa，B）*2012ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure对于存在呼吸困难合并肺水肿以及呼吸次数超过20次/分的急性心衰患者，应该考虑应用NIV治疗。（IIa，B）这是2012年，欧洲心脏病协会发布的急慢性心力衰竭治疗指南，指南中要求对于存在呼吸困难合并肺水肿以及呼吸次数超过20次/分的急性心衰患者，应该考虑应用NIV治疗。（IIa，B）Non-invasiveventilationContinuouspositiveairwaypressure(CPAP)andnon-invasivepositivepressureventilation(NIPPV)relievedyspnoeaandimprovecertainphysiologicalmeasures(e.g.oxygensaturation)inpatientswithacutepulmonaryoedema.However,arecentlargeRCTshowedthatneithertypeofnon-invasiveventilationreducedmortalityortherateofendotrachealintubationwhencomparedwithstandardtherapy,includingnitrates(in90%ofpatients)andopiates(in51%ofpatients).217Thisresultisincontrasttothefindingsofmeta-analysesofearlier,smallerstudies.Non-invasiveventilationmaybeusedasadjunctivetherapytorelievesymptomsinpatientswithpulmonaryoedemaandsevererespiratorydistressorwhofailtoimprovewithpharmacologicaltherapy.Contraindicationsincludehypotension,vomiting,possiblepneumothorax,anddepressedconsciousness.*2014NICEAcuteheartfailurediagnosingandmanagingacuteheartfailureinadults1、对急性心衰和心源性肺水肿患者不要常规使用无创通气。2、如果心源性肺水肿患者有严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始无创通气。3、如果急性期患者对初始治疗没有效果，可以作为药物治疗的辅助手段。4、急性心衰患者，虽经治疗仍出现呼吸衰竭、意识不清或者身体疲劳考虑有创通气。这是2014英国NICE成人急性心衰诊断和治疗指南建议对急性心衰和心源性肺水肿患者不要常规使用无创通气（持续气道正压通气或无创正压通气）如果心源性肺水肿患者有严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始无创通气：急性期--如果患者对初始治疗没有效果，可以作为药物治疗的辅助治疗急性心衰患者，虽经治疗仍导致或合并以下情况时，考虑有创通气：--呼吸衰竭--意识不清或者身体疲劳*2015HFA/ESC/EuSEM/SAEMRecommendationsonpre-hospitalandearlyhospitalmanagementofAHF2015年欧洲《急性心力衰竭院前和院内早期处理共识》MAY对于出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无创机械通气。无创通气可改善呼吸窘迫，并（可能）降低机械通气气管插管率。若出现酸中毒或高碳酸血症，尤其对于既往有慢性阻塞性肺疾病病史或出现疲劳的患者，无创通气首选“压力支持-呼气末正压”通气模式（PS-PEEP）2015年欧洲欧洲心脏学会、心力衰竭委员会、欧洲急诊学会和理论急诊医学会联合制定《急性心力衰竭院前和院内早期处理共识》要求：出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无创机械通气。无创通气可改善呼吸窘迫，并降低机械通气气管插管率。若出现酸中毒或高碳酸血症，尤其对于既往有慢性阻塞性肺疾病病史或出现疲劳的患者，无创通气首选“压力支持-呼气末正压”通气模式（PS-PEEP）。但是有一点值得注意，在推荐结论里写的虽然是无创通气可改善呼吸窘迫，“并”降低机械通气气管插管率，是“also”，但是在后面的详细说明中，also变成了“may”，从这一点，我们可以得出结论，鉴于没有明显的询证医学证据证明NIV能降低患者死亡率和气管插管率，但是还是推荐应用的，并倾向于有可能降低插管率。*2015HFA/ESC/EuSEM/SAEMRecommendationsonpre-hospitalandearlyhospitalmanagementofAHF2015年欧洲《急性心力衰竭院前和院内早期处理共识》这是指南给出的急性心衰患者的诊疗路线图：把时间点分为院前或者急诊室；院内；以及入院后60-90分钟；明确推荐了在院前应用NIV时，可选用CPAP模式，这是从CPAP相对操作简单，患者耐受性好的角度来考虑的，一旦入院，或者CPAP效果不好，尤其是合并通气功能障碍的患者，尽快应用PS-PEEP模式。*2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure推荐级别和适应症与2015年欧洲《急性心力衰竭院前和院内早期处理共识》是相同的2016ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗这是今年欧洲心脏病协会发表的最新的急慢性心衰诊断与治疗指南，NIV在急性心衰中的推荐地位和2015版是一样的，没有太多变化，但是在一些细节问题上做了细化。*2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2016ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗细化了CPAP与PS-PEEP的推荐细节：从可实施性上推荐院前使用操作相对简单的CPAP，院内更倾向与呼吸支持力度更大的PS-PEEP模式。主要细化了CPAP与PS-PEEP的推荐细节：从可实施性上推荐院前使用操作相对简单的CPAP，院内更倾向与呼吸支持力度更大的PS-PEEP模式*WhatShouldWeDo？那么，我们改怎么办？其实，选用何种模式就跟选择一部手机一样，不是越先进的手机就是最好用的，从实际操作的可行性出发，选择呼吸机的模式也是如此！*InMyOpinionChoosethebestyouoperate！！！*撤机时机 病因感染？液体过负荷？急性心肌损伤？心律失常？。。。。。 合并症COPDOSASBNP的指导意义相对来说，无创通气的停机相对与有创通气来说要简单的多，可以随时停用观察，不行重新上机；总的原则是去除诱因。例如对于单纯补液量增多导致的急性左心衰竭患者，肺水肿改善后，机械通气能再较短时间内撤机。但是对于有基础心脏病变的患者，如果突然撤机，容易导致心脏负荷的突然加重，可能再次诱发心功能不全和呼吸衰竭，所以要逐渐降低通气支持。右边的图是急性心衰的诱因表* 对于出现呼吸窘迫症状的ACPE患者，尤其是那些对于药物和吸氧治疗效果不佳的患者，NIV是一种很好的补充治疗手段。 NIV对于ACPE患者的短期死亡率及插管率的影响暂时无法定论，尚需进一步的临床研究。但是NIV可在短期内迅速改善患者的临床生理学指标，同时并不增加心肌梗死的发生率。 NIV的模式对患者的预后目前尚未发现明显影响，推荐从可行性和患者合并症的角度考虑模式的选择。 NIV的撤机需遵循客体化的原则，要注重病因的治疗。SUMMARY谢谢大家！国内外历次心衰指南对于急性心力衰竭的定义都比较一致：1、是一种突然发生的或者原有心功能的急剧恶化导致的一系列临床表现。2、急性心衰是一种需要紧急处理的临床事件，经常导致患者的急诊就诊。3、它可以是一种既往无心脏疾病基础患者的新发症状，也可以是一种慢性心衰的急性发作形式。*我们可以大体看一下急性心衰的流行病学，了解一下AHF在各国的发病情况。我们可以看到：在英国每年有超过6.7万患者因急性心衰入院，是65岁以上患者入院的首要因素。而美国的年发病率为2.3%~2.7%，约1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的同样是急性心衰。但是很遗憾，我国缺少流行病学资料。有报道称约占心血管入院患者的近20%。主要的发病原因为冠心病、瓣膜病、高心病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎等。而且，因为PCI、心脏外科手术等临床技术的进步，挽救了大批的心脏病患者，而这些患者将有很大一部分成为心衰人群。*急性心衰的临床表现形式主要有着六种：HypertensiveAHF高血压性急性心力衰竭、acutelydecompensatedchronichf：急性失代偿性慢性心衰、righthf右心衰、cardiogenicshock心源性休克、ACSandHF急性冠脉综合症相关性急性心衰，比如急性心肌梗死导致的急性心功能障碍；PULMONARYEDEMA急性心源性肺水肿，当然，急性心源性肺水肿（ACPE）既是一种心衰的临床分类，更是一种临床表现形式，这也是我们今天要介绍的重点：*AHF发生呼吸衰竭的机制主要有这几点：一、是换气功能障碍：急性肺水肿，导致气体弥散功能障碍，弥散距离增大，同时肺泡内渗出导致肺泡塌陷，通气血流失调。二、通气功能障碍：主要有两方面，一是肺顺应性下降导致的限制性通气障碍，二是气道水肿导致的阻塞性通气障碍、第三个是呼吸窘迫导致的氧耗增加。*无创正压通气是在不插管的情况下，用无创面罩为患者提供呼吸支持，在急性肺水肿的治疗中，历史悠久，而且也收到了很不错的效果，那么它主要是从这几方面来改善了ACPE的病情和临床症状。一：改善了气体交换：通过提高吸氧浓度以及PEEP的应用改善肺泡和肺间质水肿，促进水分由肺泡区向间质区分布，萎陷肺泡复张改善V/Q；同时通过提供压力支持，改善了通气，减少了呼吸肌做功，减少了氧耗。二、通过正压通气，改善了心肌的缺血，改善了心肌的代谢情况。降低心脏前负荷及心脏后负荷，改善了心脏功能。*大家可以看：左边是正常自主呼吸情况下的心脏模拟图，在吸气的时候，胸膜腔内是负压，将会导致腔静脉扩张，回心血量增加，右心房和左心房的前负荷是增加的而右边这个无创正压通气的情况下，胸膜腔内始终是保持正压，减少了回心血量，明显降低了前负荷。*那么NIV对后负荷的影响是怎样的呢？通过这个公式我们可以看到，室壁张力是与跨心室壁成正比的，而Ptm是心腔内压-胸腔内压，在NIV的情况下，胸腔内压是升高的，所以Ptm降低了，室壁张力就降低了，而心室的后负荷与室壁张力是正相关的，所以我们说，正压通气的情况下，既降低了前负荷，又降低了后负荷。*通过前面的机制介绍，我们得出了NIV在治疗ACPE中的地位应该是很高的，至少在理论上是行得通的，那么，现实是怎样呢？是不是真的如我们想象的那样美好？另外，不同的无创通气模式效果是怎样呢？所以，我们接下来要通过几个大型临床试验和meta分析来解决这个“TOBEORNOTTOBE”的问题*这是2009发表在“RESPIRATORYCARE”上的名为“NoninvasiveVentilationinPatientsWithAcuteCardiogenicPulmonaryEdema”一遍文章，通过meta分析，总结一些列试验的结果，把实验数据分为三组：CPAP（持续正压通气）、NIPPV(无创正压通气)以及StandardTherapy（标准吸氧治疗），把各组之间的死亡率和气管插管率做了分析，得出的结果在当时应该是非常具有影响力的，也是少有的几个关于NIV在ACPE中应用的大型数据分析。*Meta-analysisofeffectofnoninvasiveventilationonmortality这是CPAP与StandardTherapy之间死亡率的比较，我们可以看到，综合临床终点得出了CPAP相对于标准治疗组能明显降低死亡率。*这是NIPPV与StandardTherapy之间的比较，我们可以看到，综合临床终点得出了NIPPV相对于标准治疗组死亡率同样是降低的*然后，他们又对CPAP与NIPPV之间做了对比，发现bi-level模式更优与CPAP*同样的，从气管插管率上来看，CPAP和bilevel同样相对于标准治疗组来说，能明显降低患者气管插管的风险。*同样的，从气管插管率上来看，CPAP和bilevel同样相对于标准治疗组来说，能明显降低患者气管插管的风险。*但是在CPAP与bilevel之间，似乎对气管插管率的影响是不大的。*不过最后，研究者在文章的最后，给出了这样的结论：1、无论是NIPPV还是CPAP，均较传统治疗能降低ACPE患者的气管插管率。2、虽然荟萃分析得出了CPAP较NIPPV能降低患者死亡率，但是基于研究的试验多来自小样本，且数据陈旧，鉴于医学的快速发展，我们对于这个结论持保留态度，哪种方式更优，需要进一步大型的研究予以证实*那么，我们再看一遍重量级的文章，这是在2008年，发表在新英格兰杂志上的一篇文章，题目是“无创通气在心源性肺水肿的作用”报道了一个大型临床试验的结果。这是一个multicenter,open,prospective,randomized,controlledtrial（多中心、开放的、随机对照研究），那么这样一个研究的说服力应该是相当大的，用这边文章最后的话说，这是一个爆炸性的结论，那么，我们一起看一下，这是一个什么样的结论。*同样，这个实验也把患者分为三个组standardoxygentherapy；CPAP(5to15cmofwater)；NIPPV(inspiratorypressure,8to20cmofwater;expiratorypressure,4to10cmofwater)；分析了各组之间的7天死亡率和插管率，并同时观察了30天死亡率。*这是实验的入组和排除标准*我们可以看到样本量还是比较大的，每个组都有300多的患者*通过这个结果我们可以看到了一个令人惊讶的结果：无论从7天死亡率、插管率还是30天死亡率来看，NIV与对照组相比，均没有明显的统计学差异。*这个实验，同样对比了NIV不同模式之间的差别，我们可以看到，同样的不管是7天死亡率、插管率还是30天死亡率、还是入住ICU率以及平均住院时间，两组之间均没有明显的统计学差异。*因此，该实验的出了如下结论：Inconclusion,noninvasiveventilatorysupportdeliveredbyeitherCPAPorNIPPVsafelyprovidesearlierimprovementandresolutionofdyspnea,respiratorydistress,andmetabolicabnormalitiesthandoesstandardoxygentherapy.However,theseeffectsdonotresultinimprovedratesofsurvival.Werecommendthatnoninvasiveventilation(CPAPorNIPPV)beconsideredasadjunctivetherapyinpatientswithacutecardiogenicpulmonaryedemawhohavesevererespiratorydistressorwhoseconditiondoesnotimprovewithpharmacologictherapy*但是，实验者并不甘心，他们通过进一步的数据分析，发现：从生理学指标上来看，NIV与对照组之间在改善患者急性症状来说，存在明显的统计学差异，大家可以看到：NIV治疗组在心率的下降、血气的改善方面具有明显的优势。*但是，CPAP与NIPPV两种模式之间，在改善急性生理学指标方面，并没有发现很明显的统计学差异，紧紧在降低血二氧化碳含量上，NIPPV略显优势。*那么，这个实验的所有结论就出来了那么，在实际临床操作中，各个指对NIV是怎样推荐的呢？我们可以从历年的心衰指南上看一下*这是2008年，欧洲心脏病协会发布的急慢性心力衰竭治疗指南，指南中要求所有存在ACPE以及高血压的急性心衰的患者均应尽早接受NIV治疗。（IIa，B）*这是2012年，欧洲心脏病协会发布的急慢性心力衰竭治疗指南，指南中要求对于存在呼吸困难合并肺水肿以及呼吸次数超过20次/分的急性心衰患者，应该考虑应用NIV治疗。（IIa，B）Non-invasiveventilationContinuouspositiveairwaypressure(CPAP)andnon-invasivepositivepressureventilation(NIPPV)relievedyspnoeaandimprovecertainphysiologicalmeasures(e.g.oxygensaturation)inpatientswithacutepulmonaryoedema.However,arecentlargeRCTshowedthatneithertypeofnon-invasiveventilationreducedmortalityortherateofendotrachealintubationwhencomparedwithstandardtherapy,includingnitrates(in90%ofpatients)andopiates(in51%ofpatients).217Thisresultisincontrasttothefindingsofmeta-analysesofearlier,smallerstudies.Non-invasiveventilationmaybeusedasadjunctivetherapytorelievesymptomsinpatientswithpulmonaryoedemaandsevererespiratorydistressorwhofailtoimprovewithpharmacologicaltherapy.Contraindicationsincludehypotension,vomiting,possiblepneumothorax,anddepressedconsciousness.*这是2014英国NICE成人急性心衰诊断和治疗指南建议对急性心衰和心源性肺水肿患者不要常规使用无创通气（持续气道正压通气或无创正压通气）如果心源性肺水肿患者有严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始无创通气：急性期--如果患者对初始治疗没有效果，可以作为药物治疗的辅助治疗急性心衰患者，虽经治疗仍导致或合并以下情况时，考虑有创通气：--呼吸衰竭--意识不清或者身体疲劳*2015年欧洲欧洲心脏学会、心力衰竭委员会、欧洲急诊学会和理论急诊医学会联合制定《急性心力衰竭院前和院内早期处理共识》要求：出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无创机械通气。无创通气可改善呼吸窘迫，并降低机械通气气管插管率。若出现酸中毒或高碳酸血症，尤其对于既往有慢性阻塞性肺疾病病史或出现疲劳的患者，无创通气首选“压力支持-呼气末正压”通气模式（PS-PEEP）。但是有一点值得注意，在推荐结论里写的虽然是无创通气可改善呼吸窘迫，“并”降低机械通气气管插管率，是“also”，但是在后面的详细说明中，also变成了“may”，从这一点，我们可以得出结论，鉴于没有明显的询证医学证据证明NIV能降低患者死亡率和气管插管率，但是还是推荐应用的，并倾向于有可能降低插管率。*这是指南给出的急性心衰患者的诊疗路线图：把时间点分为院前或者急诊室；院内；以及入院后60-90分钟；明确推荐了在院前应用NIV时，可选用CPAP模式，这是从CPAP相对操作简单，患者耐受性好的角度来考虑的，一旦入院，或者CPAP效果不好，尤其是合并通气功能障碍的患者，尽快应用PS-PEEP模式。*这是今年欧洲心脏病协会发表的最新的急慢性心衰诊断与治疗指南，NIV在急性心衰中的推荐地位和2015版是一样的，没有太多变化，但是在一些细节问题上做了细化。*主要细化了CPAP与PS-PEEP的推荐细节：从可实施性上推荐院前使用操作相对简单的CPAP，院内更倾向与呼吸支持力度更大的PS-PEEP模式*那么，我们改怎么办？其实，选用何种模式就跟选择一部手机一样，不是越先进的手机就是最好用的，从实际操作的可行性出发，选择呼吸机的模式也是如此！**相对来说，无创通气的停机相对与有创通气来说要简单的多，可以随时停用观察，不行重新上机；总的原则是去除诱因。例如对于单纯补液量增多导致的急性左心衰竭患者，肺水肿改善后，机械通气能再较短时间内撤机。但是对于有基础心脏病变的患者，如果突然撤机，容易导致心脏负荷的突然加重，可能再次诱发心功能不全和呼吸衰竭，所以要逐渐降低通气支持。右边的图是急性心衰的诱因表*