日本医院管理考察与思考

日本医院管理考察与思考[2003年2月25日，阅读人数1235人]一、日本的医院与医院管理70年代以后,由于日本经济呈高速发展,并带动了医疗卫生事业的发展,政府重视国民医疗预防保健工作,普遍实施了全民医疗健康保险,1993年日本婴儿死亡率5%,平均期望寿命男性76.57岁,女性82.98岁。日本的医院分为综合医院、结核病医院、精神病院、传染病院4种,1993年共有医院9844所,主要是综合医院8752所,精神病院1050所,由于传染病的发病率低,全日本仅有传染病医院7所、结核病院11所,但在指定的综合医院中设置传染科.医院80%为国立或公立的,20%为私立的,300张床位以上的医院有1200所,约占12%,按《医疗法》规定,18张床位以上的称之病院,18张床位以下称之为医院,现有一般医院(诊所)和齿科医院(诊所)近14万个。根据医院的功能，医院又可分为３种类型，特定机能病院，主要指大学附属医院、特别专科病院，这类病院在全日本共有80所，我们曾去研修的横浜市立大学附属病院就属此类型病院；一般医院，主要是县、市立医院，如横浜市民病院、洪湾病院均属此类型；再是疗养型医院。日本医院设置很注意区域规划与分布、例如横浜市面积433平方公里,共分为3个大区,一个大区中均设有600张床位以上的综合性病院。同时在每个大区中还设有300张床位的中型病院。日本的医院绝大多数为非盈利性，由国家或地方政府投入建设，医院的投入70%来自于医疗保险和医疗保险的个人支付部分,30%来自政府的补贴,补贴主要用于大型医疗仪器设备的购置、建筑维修和弥补医院经营赤字.据横浜市卫生局官员介绍,目前日本公立医院80%出现亏损,亏损的主要原因是:人头费占的比例太高,约占支出的60%,固定资产折旧、承担政府指定的亏损性医疗服务等,如横浜市民病院,1991年医院亏损为6.23亿日元.1992年和1993年分别增加到13.63亿日元和15.52亿日元,后经医院管理部门采取多种政策,1994年亏损减少了3.3亿日元。日本的诊疗分为1至3次治疗,一次诊疗任务由诊所承担,2次锪浦行⌒鸵皆撼械?3次诊疗则是在特定机构的病院,急诊形式与普通诊疗划分基本相似,但由于医疗转诊制度实施意见的统一,不同等级医院医疗报酬几乎相同,所以分级诊疗形如虚设,病人比较集中在设施条件好的医院,门诊等候时间较长。综合性医院科室设置齐全，功能界定明晰，主要有管理部、临床部、救急部、药剂部、医技部、看护部等。正副院长一般为2-3人，院长必须是医疗业务人员，其主要负责医院重大事项决策，每周有一定的时间参与医务诊疗工作，日常人财物管理均由管理部负责。日本医院医生与护士比例为1:4-6;一个医师通常管理10-12张床,护士工作量较大,基础护理、等级护理，包括部分简单的治疗均由护士承担，换言之，护士既是全程护理操作者，又是一般治疗项目的执行者。例如，横浜市民病院637张病床,医师数仅为91人，而护士数为527人，又如横浜港湾病院骨科，65张床位仅有6位医师，还需承担每天120人次的门诊工作量，工作效率很高。日本的医院医疗设施先进，300张床位以上的医院均配制了2台以上的计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRT)、彩超、自动生化分析仪，大部分医院门诊和住院诊疗流程中病史管理、收费、检查 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，由厚生省中央社会保险医疗协会第２年修订１次，患者就医时，除了自付挂号费和自付部分外，其余医疗费用由医院每月向医疗保险组织提供结算清单和票据，报酬计算论据《医疗保险点数表》进行积分计算，每点分值为10日元。如住院进行消化道溃疡诊疗，住院费、诊疗费、检查费累计为１万点。合计费用为１０万日元。但保险组织对医疗费用的支付相当严格，需由医疗保险支付基金和医疗顾问联合审核后方支付。三、医院管理启示与思考（一）严格医疗机构设置审批：由于７０年代日本经济迅速发展，医院数和床位数也快速增加。据厚生省1994年的年度报告,日本每千人口床位数已达13.6张,床位设置已过剩,不少医院床位使用率在80%以下。为此，日本卫生管理部门采取以下措施⒂梅尚问接枰悦魅贰Ｒ皇茄细窆娑艘搅苹股柚蒙笈娜ㄏ蕖６嫉栏厥幸律枰搅苹够蛟黾哟参皇匦胗筛们虻恼岢錾昵牒捅ǜ妫缓笥珊裆∩笈啡希笈ㄏ藜性诤裆。鞘敌屑苹搅啤?985年《医疗法》明确了 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 医疗，所谓计划医疗主要强调医疗区域为单位配置必要的床位数，医疗区分为三级，能提供高度特殊性医疗服务的为三级医疗区，能提供普通住院医疗为二级，现全国划分为314个二级区域，必要床位以二级医疗区为设置单位，一级医疗区是社区保健区，是从事医疗保健的最基本单位，三是明确医疗机构的功能，1992年《医疗法》进行了第二次修改，这次修改着重于医疗机构功能，设置了二大医疗机构群，即能承担高度医疗的“特定功能医院”与适合疗养的“疗养型病床群”，对特定功能医院基本上强调转诊制度，这虽然从一定制度上限制了国民对医疗的选择权，但对各类医疗机构能发挥各自功能和特长，充实和强化社区保健，是医疗管理上必不可少的程序，同时，鼓励“家庭介护医疗”，把长期需要住院治疗或疗养的病人，转入“家庭介护医疗”。四是实施医疗机构之间联合，特定功能医院逐步转向急诊、住院医疗，一般不设门诊部，根据病情与病程进行双相转诊，上海的医疗机构和床位的总量虽远低于日本，但如何根据社会经济发展群众需求和医疗工作疚来设置配备医疗机构床位数，日本的做法在不少方面可以值得借鉴，特别是医疗保险实施后，对医疗资源供需平衡、转诊制度、医疗机构的功能界定提出了更高的要求。因此，加强政府对医疗机构设置与布局的宏观和行业管理，进一步明确各级医疗机构的发展方向和功能是医疗管理的根本取向。（二）医院医疗质量管理和经营管理１．关于医院的医疗质量管理，日本是一个卫生法制健全的国家，仅涉及到医疗服务和医务人员权利义务等方面的立法就有14种，主要有《医疗法》、《医师法》、《护士法》等，医院的各种制度和规范都非常健全。在医疗质量的基础质量、环节质量，终末质量管理诸环节中，涉及到基础医疗质量管理，各医院均有明确的岗位职责和工作规范以及岗位技术要求；在环节质量中有规范的各项工作制度来贯穿；更重要的是或者给我们印象极为深刻的是，众多的医疗行为法律法规和各项制度都成为绝大多数医务卫生工作者行为准则，非常自觉地、严格地履行职责。而对医院管理部门来说，他们关注的是终末质量，关心的是平均住院天数的多少，每一出院病人平均费用是多少，因为这类指标既综合反映了医生的工作质量又反映了工作效益，更何况医疗保险给付过程中对其有制约。同时，在上述医疗基础质量和环节质量管理标准的制定和修改，由医疗协会或大学的医局来完成，卫生行政部门一般不参与。医院内设有关医疗质量管理委员会，如院内感染管理委员会、药品管理委员、医院还定期听取有关企业和病人意见，不断完善医院的医疗质量。由于两国国情不尽相同，日本的医院医疗质量管理方法我们不能照搬，然而至少给我们有两点有益的启示：一是必须加强基础医疗管理，特别是各种诊疗规范和制度，如应尽快制订《诊疗技术操作常规》、《护理技术操作常规》等，同时应加强环节和终末医疗质量管理，这是综合评价医疗质量的关键，卫生行政部门和医院管理部门应重点加强环节和终末医院质量的管理。二是充分发挥医学会在制定及修改医疗质量标准中的作用。使卫生行政部门逐步摆脱大量事务性工作。２．关于医院的经营管理：日本公立医院的经济运行和经营，颇与我国医院“差额补贴”模式相似，医院收入主要靠医疗保险收入和政府补贴，分别约占70%和30%,从部分医院收入结构得知,住院收入约占50%,门诊约占36%其他诊疗收益占15%。医院药品利润率在15%至30%不等,每床自费用3.0至3.5万日元，折合人民币2500元左右，如前所述，由于人头费，低床位使用率和周转率等因素，使80%以上的公立医院处于经营亏损。面对经营亏损，日本的医院在经营管理上采取一些行之有效的对策，如横浜市民医院推行改善医院经营13烊23条对策，有项目、有分析、有部门(组织)、有对策，实施２年后，该院经营状况有所改善。又如横浜市医院，其管理效率很高，该院管理部把医院经营作为医院管理中最重要的内容，床位使用率保持在91%以上，门诊量2000次/日，平均住院天数10天/人，这些在日本医院应属很好的。该院一是每天把医院经营状况、床位使用情况的统计告知医师与护士，使全体医务人员参与医院管理；二是与小型医院、诊所保持良好的合作关系，需长期住院转出去，急重病人转出来，有点“医院集团化”的味道；三是把非医疗性项目全部委托给企业，减少人头费开支；四是借鉴企业作法，设备、仪器中心化，以提高使用效益，减少开支，降低成本等。这个医院非但没有亏损，还有盈余来添置医疗设备、在横浜众多医院中一枝独秀。三、几点有益的启示（一）门诊诊疗大多数是主任和高年资医师：日本医院的部长即等同于我们科主任和高年资医师是门诊诊疗的主要承担者，他们周仅查房几次或实术手术，平时主要精力在门诊和门诊特约病人，住院病人的常规诊疗则由年轻医师担任。这种情况与我们医院形成鲜明的对照，把主任与高年资医师安排在门诊诊疗工作，至少有以下几点益处：一是有利于病人，病人初诊时就可以得到高质量的诊断和治疗，减少复诊和候诊，是有利于减少费用，可以说重复就诊无疑是医疗费用上升的一个重要原因；三是有利于青年医师培养，青年医师集中病房可系统观察病症和病情，而不是在门诊“充当劳动力”，这一点对我们今后进一步加强门急诊医技力量有很大的启示，包括转诊方式，究竟是由基层往上转，还是三级医院明确诊断治疗 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，由基层医院执行。（二）护士人数远多于医师数：日本医师，护士＝1:4至6;床位=1:1,我国医师;护士是1:1;床位是1:0.5,就护士人数与床位比而言,我国护士人数是不足的，问题更在于我们护士护理工作没有到位，尤其是基础护理工作，由此产生二个值得关注的问题：一是要进一步提高医疗质量，必须加强护理质量，要提高病人满意率，护理工作优劣和实施全程护理是极为重要的环节；二是随着群众对医疗服务质量的要求越来越高、人口老化、疾病的变化，护理人员培养不仅要在数量上满足要求，必须在质量上有“质”的变化。（三）医院内部管理体制的改革：日本医院主要分为３大类部门：临床部门、医技部门、管理部门，由于医院内部体制精简合理，基本上形成了“以病人为中心，以病人看病作业流程为主线”的运行体制。尤其是我们医院不同的是挂号、收费、出入院、病案管理、信息管理均属管理部，无论病人看病流程，还是内部管理，效益高且方便病人，目前医院内部的机构设置和管理体制，是否最大程度地方便看病，有利于信息及时传达与反馈，特别是医疗质量和费用应进行探索与改革。（四）医疗保险的“点数表”：日本医疗保险的给付，是严格按“点数表”，一般２年修改一次，点数表厚达500页，对各种诊疗项目、药品范围、检查项目均有非常详尽的规定，对一些既在给付范围，但又超出点数要求的情况，也有很详尽的给付计算，如其病症应该住院10天，但医院让病人实际住院15天，那么其余5天就要在点数上明显递减，点数表可供上海医疗保险给付参考。（五）医院建筑与布局：所考察与研修的７所医院，除日本国立国际医疗中心和横浜市立大学附属特别机能医院，市民、劳灾、港湾等医院均属市级或中型医院，这些医院建筑与布局共同之处是，医院设施和环境方便病人，用地并不十分充裕，但清、静溢、周到、合理给人留下了深刻的印象。医疗辅助面积一般均很大，候诊大厅、病区过道十分宽畅，且有明确的指示标记。建筑结构独具匠心，门诊全部开放式，采取２－３次候诊，病区设施并非一味追求豪华，一般病房设有４－６张床位，医护办公室在病区中间，便于巡视。１－２张床的单双间，在医院仅是极少数，且不进保险给付范围。当然日本医疗制度与医院管理并非十全十美，在医疗方式上，强调了平等、忽视了费用，各级各类医院收费标准相同，大医院门诊等候时间较长；医院费用增长过快，尚未引起全体医务人员的重视；人员使用论资排辈等。总之，在日本考察研修收获是极大的，重要的是要把这些收获结合国情和市情来加以探索与实践，这种探索与实践应当对成功经验兼收行中得以实现。