支气管胸膜瘘ppt课件

支气管胸膜瘘（BronchopleuralFistula）BPF*定义： 支气管胸膜瘘指肺泡，各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后，根据瘘的位置的不同，可以分为周围型和中心型。*这两类支气管胸膜瘘除解剖位置不同外，它们在病理，诊断技术及处理措施上均明显不同。病因： ①肺或肺叶切除术中局部支气管周围淋巴结清扫，残端过长或吻合口有张力，以及病灶切除不彻底造成残端肿瘤或结核浸润都是术后支气管胸膜瘘的易发因素。*瘘更易发生于右侧，这可能是因为右侧支气管较短粗，张力大，而且与左肺比，右肺缺乏纵隔支撑及遮盖。缺血坏死是产生瘘的常见机制。残端过长可导致分泌物蓄积、继发感染，使黏膜坏死。非手术性易感因素则包括术前放疗或化疗、术后机械通气、糖尿病、营养不良、低蛋白血症、肝硬化以及过多应用类固醇激素等。病因： ②肺部感染、结核、霉菌或梅毒等感染可致肺组织变性坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。*慢性脓胸时脓液可腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸膜腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也可因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息而死。病因： ③闭合性、开放性胸外伤及气压伤都可致肺组织破裂形成支气管胸膜瘘。 ④肺癌：放疗和化疗可增加肺癌病人肺组织炎性浸润、坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。*临床表现： 支气管胸膜瘘患者可有咳出胸水样痰、不同程度发热、呼吸困难等症状。 若患者出现持续刺激性剧烈咳嗽并咳出胸水样痰，尤其在健侧卧位时明显而患侧卧位时减轻或缓解具有诊断意义。*临床表现： 支气管胸膜瘘的临床表现可随着病因不同而不同。继发于慢性感染者起病较慢，表现为原发病症状逐步加重;而肺脓肿或空洞溃破引起者起病较急，有突发胸痛，随后出现全身性症状。术后发生支气管胸膜瘘距肺切除术的时间间隔可以从几天到数年，表现为持续高热、咯血、咯脓痰、刺激性干咳或表现为败血症，以及由于脓性分泌物大量流入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支气管残端破裂早期表现为大量持续漏气伴皮下气肿。术后数月或数年发生的瘘可以并发脓胸。*诊断： 有无支气管胸膜瘘形成的最简便方法是胸部平片。 胸部CT检查有助于明确脓腔部位、大小及有无支气管胸膜瘘。了解有无纵隔移位、肺部有无吸入性肺炎等。 胸腔穿刺抽液可抽出与咳痰性状相同的脓液，或从胸腔注入美蓝，若随后痰中出现美蓝则可确诊。 支气管碘油造影检查可从碘油漏出处有助于确定瘘的位置。*本症的X线表现为大量胸腔积液或液气胸，在原来没有液气胸的病例出现液气胸平面或全肺切除术后早期液平面下降而后期再次出现液平等均提示有支气管胸膜瘘的可能。由于手术而移位的纵隔又回到了中线位置，特别是气管影返回原位，对侧肺发生吸入性肺炎均可提供诊断线索。预防： 1.应用支气管残端闭合器。使用闭合器可缩短手术闭合支气管残端的时间，减低局部因支气管内分泌物外溢造成感染的机会。支气管残端闭合器可更好地闭合支气管残端，减少支气管胸膜瘘的发生*①应用闭合器可以降低支气管残端缺血发生率，还能减少残端炎症和血肿形成，避免残端破裂，残端过于肥厚者不应使用闭合器，可在支气管残端用双重7号结扎后加间断缝合残端;②手术时必须十分小心地游离支气管，清扫淋巴结时注意保护支气管血供，避免钳夹近端支气管，减少刨伤，保留残端血液供应;③避免残留过长的残端以避免分泌物潴留引起感染;④对于肿瘤病人行肺切除术，残端残余癌肿会影响残端愈合，尤其对于肿瘤位置靠近隆突者应手术中做冰冻切片检查，保证残端切除干净;⑤缝合支气管残端时使用邻近血供丰富的带蒂自体组织覆盖加固残端;⑥术前纠正营养不良及治疗基础疾病、控制肺部慢性感染;关胸前可以常规冲洗胸腔;⑦术后注意定时复查胸片，争取早期发现并及时处理肺部感染和胸腔积液。预防： 2.术前放疗和（或）化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治。对于术前放、化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治，Morohoshi等主张用大网膜包埋支气管残端，因为大网膜血供丰富，有抗炎、易于粘连的作用，可有效加固和保护支气管残端。也有人提出，处理支气管残端时折叠双侧支气管软骨部后用闭合器闭合残端，可明显地降低支气管膜部的张力，促进残端的愈合。*近年来术前放、化疗已经成为提高肺癌切除率，延长术后生存时间的一种有效方法;但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉的硬化、闭塞已成为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个严重的高危因素。对于放、化疗后多久行肺切除术能降低术后支气管胸膜瘘的发生还有待探讨。预防： 全肺切除术易发生支气管胸膜瘘。有人提出术中游离带血管蒂的背阔肌肌瓣包绕支气管残端，其优点是提高支气管残端的抗气道压力，帮助消灭残腔。支气管残端癌肿侵及作为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个高危因素，应引起重视。强调术中对支气管残端行术中冰冻病理检查，以确定切除是否充分，避免肿瘤或结核的残留是预防支气管胸膜瘘的一个重要措施。 减少术后机械辅助通气，可降低支气管胸膜瘘的发生。*这与术后支气管残端缺乏保护，易受胸腔渗液的浸泡，主支气管所承受的气道压力大于叶、段支气管，以及癌肿侵犯残端有关。另一个应引起重视的因素是机械通气的应用。肺切除术后因肺功能不良需机械辅助通气，其气道呈高压力状态，支气管残端分泌物易蓄积等不利因素将影响支气管残端愈。这已成为肺切除术后，特别是全肺切除术后支气管胸膜瘘的首位高危因素。所以减少术后机械辅助通气，可降低支气管胸膜瘘的发生。*1-胸肩峰动脉；2-胸外侧动脉；3-腹直肌；4-腹壁上动脉；5-大网膜；6-前锯肌；7-左胃网膜动脉网膜支；8-胸大肌；9-胸背动脉；10-背阔肌治疗： 一：保守治疗 1，建立通畅的胸腔引流是治疗支气管胸膜瘘的重要措施。 2，有效的抗感染治疗和营养支持也是促进支气管胸膜瘘愈合的关键。 3，对于一般情况较差不能耐受手术的患者，永久的开放性胸廓造口术是一种有效的方法。*若患者感染中毒症状持续不缓解，应首先考虑胸膜腔内分隔形成、脓胸未能充分引流的可能，可在超声定位下反复胸腔穿刺抽液。经过积极的保守治疗，部分瘘口较小的患者可以治愈，而大多数患者需在保守治疗的基础上进行进一步治疗。约10%～20%的病例瘘口可能自行闭合。结核患者先予以积极抗痨，经2～3个月治疗后方可考虑手术治疗;肿瘤病人两次手术间隔至少应在6个月以上，目的是观察肿瘤有无复发转移，否则无再次手术治疗的价值。*治疗： 二：纤维支气管镜治疗 经纤维支气管镜治疗支气管胸膜瘘的具体方法主要包括激光治疗、纤维蛋白胶或组织粘合剂封闭以及硬化剂治疗。目前主要以经支气管镜注射各种生物蛋白胶为主，取得了一定的治疗效果。*经支气管镜注射胶水不适用于瘘口直径>3mm的支气管胸膜瘘患者，从而限制了其治疗支气管胸膜瘘的应用范围。支气管支架阻塞支气管瘘口。Dumon支架，医用植入级硅酮 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 制成支气管封堵器YAG激光<2mm，且支气管残端无明显肿瘤累及和感染征象*手术治疗： 1，胸膜纤维板剥脱加瘘口修补术：适用于患侧仍有正常肺组织存在、残端较长而脓腔不大者。*手术经后外侧口进胸，吸尽脓胸腔内残余脓液，可见与之相通的支气管瘘口，显示不清时可请麻醉医师加压胀肺以明确瘘口。游离瘘口或支气管残端时必须紧贴支气管壁，防止损伤邻近肺动脉。游离残端后切除残端裂开的支气管水肿组织至正常组织，重新用聚丙烯缝线间断缝合关闭新的断面。鼓肺检查有无漏气，无异常后可沿增厚的纤维化的脏层和壁层胸膜与胸筋膜及邻近组织间的解剖面，剥除胸膜，游离余肺粘连，直至余肺能充分扩张而无漏气为止。最后以邻近的肋间肌或胸膜包盖支气管残端，术后行胸膜腔冲洗放置引流管，关闭胸腔。只要胸水的革兰染色未见病原菌，即可用2L抗菌去污液(DAB液：庆大霉素80mg/L、新霉素500mg/L和多黏菌素B40mg/L)充满胸膜腔后拔除冲洗和引流管。此治疗法可避免长期开放胸膜腔，且不需使用其他消除残腔的方法。手术治疗： 2，胸廓成形术：适用于结核性脓胸，特别是合并支气管胸膜瘘的治疗。 Heller梯形胸廓成形术与改良Eleosor胸膜内胸廓成形术*Heller梯形胸廓成形术采用肋间肌瓣填塞修补支气管胸膜瘘相比，改良Eleosor胸膜内胸廓成形术通过将患侧肩胛骨行岗下次全切除术使胸壁萎陷彻底，填塞血供丰富的肩胛下肌和岗下肌瓣的方法可能更为有效。术中彻底清除脓腔，根据脓腔范围充分切除脓腔外的肋骨，保留骨膜及肋间肌，并切成带蒂肌瓣填塞脓腔，术后加压包扎。对脓腔大，身体状况差者可分期完成。但胸廓成形术的手术损伤大、术后造成患者胸廓畸形，对患者的生理和心理等方面的影响较大，一般认为仅在残腔不大、切除范围较小的患者中作为首选的手术治疗术式;当然，在其他治疗方法失败后也可考虑该术式。手术治疗： 3，带蒂自体物移植填塞术：本方法是目前较常用的治疗支气管胸膜瘘安全有效的方法，特别适用于肺叶切除术后支气管残端瘘和年老体弱的患者，即在支气管残端瘘处理后用自体物如带蒂大网膜或肌瓣填塞于脓胸残腔达到治疗目的。*。由于大网膜具有很强的抗炎、黏附和吸收作用，将大网膜覆盖于瘘口周围后使其与胸壁及瘘口粘连，起到封堵瘘口的效果;同时大网膜又具有丰富的血液供应，减少和吸收渗出.从而起到消灭残腔的效果;另外，大网膜形状可随意改变，可用于填塞不同体积、形状和部位的残腔。总的说来，带蒂大网膜移植术因其操作简单、创伤小，无胸廓畸形和脊柱畸形等优点，易被病人接受而在临床中应用较为广泛。由于大网膜体积较小，脓腔较大时不能充分填塞残腔，有学者提侣采用带蒂肌瓣(背阀肌、胸大肌、前锯肌)封闭瘘口、填塞残腔。术中应注意避免血管蒂的扭转，以确保大网膜或肌瓣的血供不受影响，这是决定手术成功的关键。谢谢！*这两类支气管胸膜瘘除解剖位置不同外，它们在病理，诊断技术及处理措施上均明显不同。瘘更易发生于右侧，这可能是因为右侧支气管较短粗，张力大，而且与左肺比，右肺缺乏纵隔支撑及遮盖。缺血坏死是产生瘘的常见机制。残端过长可导致分泌物蓄积、继发感染，使黏膜坏死。非手术性易感因素则包括术前放疗或化疗、术后机械通气、糖尿病、营养不良、低蛋白血症、肝硬化以及过多应用类固醇激素等。慢性脓胸时脓液可腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸膜腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也可因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息而死。本症的X线表现为大量胸腔积液或液气胸，在原来没有液气胸的病例出现液气胸平面或全肺切除术后早期液平面下降而后期再次出现液平等均提示有支气管胸膜瘘的可能。由于手术而移位的纵隔又回到了中线位置，特别是气管影返回原位，对侧肺发生吸入性肺炎均可提供诊断线索。①应用闭合器可以降低支气管残端缺血发生率，还能减少残端炎症和血肿形成，避免残端破裂，残端过于肥厚者不应使用闭合器，可在支气管残端用双重7号结扎后加间断缝合残端;②手术时必须十分小心地游离支气管，清扫淋巴结时注意保护支气管血供，避免钳夹近端支气管，减少刨伤，保留残端血液供应;③避免残留过长的残端以避免分泌物潴留引起感染;④对于肿瘤病人行肺切除术，残端残余癌肿会影响残端愈合，尤其对于肿瘤位置靠近隆突者应手术中做冰冻切片检查，保证残端切除干净;⑤缝合支气管残端时使用邻近血供丰富的带蒂自体组织覆盖加固残端;⑥术前纠正营养不良及治疗基础疾病、控制肺部慢性感染;关胸前可以常规冲洗胸腔;⑦术后注意定时复查胸片，争取早期发现并及时处理肺部感染和胸腔积液。近年来术前放、化疗已经成为提高肺癌切除率，延长术后生存时间的一种有效方法;但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉的硬化、闭塞已成为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个严重的高危因素。对于放、化疗后多久行肺切除术能降低术后支气管胸膜瘘的发生还有待探讨。这与术后支气管残端缺乏保护，易受胸腔渗液的浸泡，主支气管所承受的气道压力大于叶、段支气管，以及癌肿侵犯残端有关。另一个应引起重视的因素是机械通气的应用。肺切除术后因肺功能不良需机械辅助通气，其气道呈高压力状态，支气管残端分泌物易蓄积等不利因素将影响支气管残端愈。这已成为肺切除术后，特别是全肺切除术后支气管胸膜瘘的首位高危因素。所以减少术后机械辅助通气，可降低支气管胸膜瘘的发生。1-胸肩峰动脉；2-胸外侧动脉；3-腹直肌；4-腹壁上动脉；5-大网膜；6-前锯肌；7-左胃网膜动脉网膜支；8-胸大肌；9-胸背动脉；10-背阔肌若患者感染中毒症状持续不缓解，应首先考虑胸膜腔内分隔形成、脓胸未能充分引流的可能，可在超声定位下反复胸腔穿刺抽液。经过积极的保守治疗，部分瘘口较小的患者可以治愈，而大多数患者需在保守治疗的基础上进行进一步治疗。约10%～20%的病例瘘口可能自行闭合。结核患者先予以积极抗痨，经2～3个月治疗后方可考虑手术治疗;肿瘤病人两次手术间隔至少应在6个月以上，目的是观察肿瘤有无复发转移，否则无再次手术治疗的价值。经支气管镜注射胶水不适用于瘘口直径>3mm的支气管胸膜瘘患者，从而限制了其治疗支气管胸膜瘘的应用范围。支气管支架阻塞支气管瘘口。Dumon支架，医用植入级硅酮材料制成支气管封堵器YAG激光<2mm，且支气管残端无明显肿瘤累及和感染征象手术经后外侧口进胸，吸尽脓胸腔内残余脓液，可见与之相通的支气管瘘口，显示不清时可请麻醉医师加压胀肺以明确瘘口。游离瘘口或支气管残端时必须紧贴支气管壁，防止损伤邻近肺动脉。游离残端后切除残端裂开的支气管水肿组织至正常组织，重新用聚丙烯缝线间断缝合关闭新的断面。鼓肺检查有无漏气，无异常后可沿增厚的纤维化的脏层和壁层胸膜与胸筋膜及邻近组织间的解剖面，剥除胸膜，游离余肺粘连，直至余肺能充分扩张而无漏气为止。最后以邻近的肋间肌或胸膜包盖支气管残端，术后行胸膜腔冲洗放置引流管，关闭胸腔。只要胸水的革兰染色未见病原菌，即可用2L抗菌去污液(DAB液：庆大霉素80mg/L、新霉素500mg/L和多黏菌素B40mg/L)充满胸膜腔后拔除冲洗和引流管。此治疗法可避免长期开放胸膜腔，且不需使用其他消除残腔的方法。Heller梯形胸廓成形术采用肋间肌瓣填塞修补支气管胸膜瘘相比，改良Eleosor胸膜内胸廓成形术通过将患侧肩胛骨行岗下次全切除术使胸壁萎陷彻底，填塞血供丰富的肩胛下肌和岗下肌瓣的方法可能更为有效。术中彻底清除脓腔，根据脓腔范围充分切除脓腔外的肋骨，保留骨膜及肋间肌，并切成带蒂肌瓣填塞脓腔，术后加压包扎。对脓腔大，身体状况差者可分期完成。但胸廓成形术的手术损伤大、术后造成患者胸廓畸形，对患者的生理和心理等方面的影响较大，一般认为仅在残腔不大、切除范围较小的患者中作为首选的手术治疗术式;当然，在其他治疗方法失败后也可考虑该术式。。由于大网膜具有很强的抗炎、黏附和吸收作用，将大网膜覆盖于瘘口周围后使其与胸壁及瘘口粘连，起到封堵瘘口的效果;同时大网膜又具有丰富的血液供应，减少和吸收渗出.从而起到消灭残腔的效果;另外，大网膜形状可随意改变，可用于填塞不同体积、形状和部位的残腔。总的说来，带蒂大网膜移植术因其操作简单、创伤小，无胸廓畸形和脊柱畸形等优点，易被病人接受而在临床中应用较为广泛。由于大网膜体积较小，脓腔较大时不能充分填塞残腔，有学者提侣采用带蒂肌瓣(背阀肌、胸大肌、前锯肌)封闭瘘口、填塞残腔。术中应注意避免血管蒂的扭转，以确保大网膜或肌瓣的血供不受影响，这是决定手术成功的关键。