危重患者营养支持

危重患者营养支持中华医学会?危重病人营养支持指导意见〔草案〕?〔2006〕ASPEN〔美​国​肠​外​肠​内​营​养​学​会〕重症患者营养治疗指南〔2021〕危重病人营养支持目的危重病人营养支持原那么营养支持途径与选择原那么危重病人能量补充原那么肠内营养肠外营养危重患者营养代谢特点常见ICU患者的类型及其代谢特点营养不良在ICU患者中常见营养不良造成的危害1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养状态指标。2.体质指数：BMI=kg/H(M)²亚洲人N:18.5-23＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重，＞25为肥胖。3.肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化4.三头肌皮褶厚度(TSF)：判断体内脂肪储藏量。5.上臂肌围(AMC)：判断全身骨骼肌群量营养评价指标营养状况的评价供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的开展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。危重病人营养支持目的ICU患者营养支持治疗的演变ICU患者营养支持治疗的意义推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持〔C级〕推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始〔B级〕延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力〔E级〕在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的平安时机严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施危重病人营养支持原那么肠外营养〔Parenteralnutrition，PN〕肠内营养〔Enteralnutrition，EN〕TPN(Totalparenteralnutrition)全胃肠外营养TEN(Totalenteralnutrition)全胃肠营养营养支持途径推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安使用，应积极采用肠内营养支持〔B级〕推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用缺乏，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养〔PN，PN＋EN〕(C级)。营养支持途径选择原那么推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡〞原那么〔20-25kcal/kg•day〕；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加〔30-35kcal/kg•day〕〔C级〕“允许性低热卡〞其目的在于：防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。危重病人能量补充原那么肠内营养〔Enteralnutrition，EN〕肠内营养的重要作用肠内营养的优越性：“四屏障学说〞•经口摄食不能、缺乏或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食缺乏者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养肠内营养的应用指征早期肠内营养比延迟肠内营养的优势LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠内营养的禁忌症•第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。•美蓝吸收实验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。如何判断肠内营养是否能开展？进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。重症病人肠内营养实施时机目的：防止营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。允许性低热卡喂养肠内途径选择推荐意见1：重症病人在条件允许时尽早开始肠内营养〔B级〕推荐意见2：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养〔B级〕推荐意见3：重症病人在接受肠内营养〔特别经胃〕时应采取半卧位，最好到达30-45度〔D级〕推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃残留量〔E级〕肠外营养支持〔Parenteralnutrition，PN〕应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制肠外营养支持〔PN〕推荐意见1：一旦病人胃肠道可以平安使用时，那么应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。〔D级〕胃肠道仅能接受局部的营养物质的补充的重症病人，可采用局部肠内与局部肠外营养〔Partialparenteralnutrition,PPN〕相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以平安使用时，那么逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。肠外营养支持〔PN〕技术性：气胸、血胸、空气栓塞，静脉血栓，静脉炎代谢性：糖、血脂、蛋白氨基酸、电解质、微量元素、维生素感染性肠外营养支持〔PN〕并发症肠外补充的主要营养素主要营养物质推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60％，应根据糖代谢状态进行调整〔C级〕降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充〔overfeeding〕，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。碳水化合物应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量缺乏重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用推荐意见：任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应防止低血糖发生〔A级〕密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，防止血糖波动重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。〔B级〕关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液〔totalnutrientsadmixture,TNA〕应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时脂肪乳剂脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用研究说明，脂肪乳剂输注速度>0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素〔PGF2а，TXA2〕水平增加1g脂肪乳=9Kcal脂肪乳剂脂肪乳剂分类LCT与MCT的特点中长链〔C8-24〕脂肪乳250ml：50g〔20%〕脂肪乳注射液〔C14-24〕250ml推荐意见：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。〔B级〕ω-3鱼油脂肪乳作用：1.促进脂肪代谢2.降低炎症反响3.改善组织器官功能ω-3鱼油脂肪乳氮平衡：摄入氮等于排出氮叫做总氮平衡，正常人正氮平衡：摄入氮大于排出氮叫做正氮平衡，生长发育期，疾病恢复期负氮平衡：摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡，营养缺乏，消耗性疾病，应激期氨基酸---氮平衡推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN〔B级〕必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量÷6.25氨基酸氨基酸单一氨基酸制剂谷胺酰胺根据病人情况，添加水溶性维生素脂溶性维生素多种微量元素钾、钠、磷、镁等1.评估营养状态2.决定营养需求或时机3.实施营养治疗营养支持实施步骤60Kg〔理想体重〕男性=50+0.91*〔身高cm-152.4〕女性=45.5+0.91*〔身高cm-152.4〕每日需要热量：60Kg×25Kcal=1500Kcal〔应激期20-25kcal/kg•day稳定期30-35kcal/kg•day〕葡萄糖：脂肪乳=60-50%:40-50%〔强化胰岛素治疗，血糖控制在〕葡萄糖200g供能：200g×4Kcal=800Kcal其中：10%葡萄糖1000ml100g50%葡萄糖200ml100g脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能80g×9Kcal=720Kcal(监测血脂)氮：0.2g/kg×60kg=12g〔氮〔kg•d〕热氮比100-150kcal:1gN〕8.5%乐凡命250ml含氮量：8.5%×250ml÷6.25=3.4g(1g氮=6.25g氨基酸)12g÷3.4=3.5瓶3.5瓶×250ml=875ml热氮比12g：1500Kcal=1:125谢谢！