科室院感管理质量控制检查表科室检查时间参加人员项目及要求分值考评要点扣分原因得分一、医院感染管理要求101.有科室医院感染管理专兼职职人员有组织2无专（兼）人员扣2分2.制定执行室感染管理各项
制度
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3无制度扣3分，不全或有错扣1分3.开展科室感染管理知识宣教（至少半年一次）3未开展扣3分，一年一次扣1分4.开展科室感染病例监测2未开展扣2分，已开展不扣分二、消毒灭菌效果检测101.使用中消毒、灭菌剂（1）消毒剂：每季度一次，细菌<100cfu/ml,不得检出致病性微生物2未开展扣2分，不全扣1分（2）灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物2未开展扣2分，不全扣1分2.使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次2未开展扣2分，不全扣1分3.医疗器械灭菌合格率必须达到100%4未开展扣2分，不全扣2分三、病房201.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作4无菌物品复用扣4分，未执行无菌操作扣2分2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用2超出时间扣2分3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次2未做到扣2分4.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时2未做到扣2分5.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水2未做到扣2分6.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂2未做到扣2分7.有紫外线下毒的日常监测登记2未做到扣2分8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂2未做到扣2分9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定2未做到扣2分四、口腔科101．有器械清洗消毒室1无专用室扣1分2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌3未做到扣2分，部分未做到扣1分3.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌2未做到扣2分4.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记1未做到扣1分5．常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）2未做到扣2分6.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜2未做到扣2分五、检验科51.工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片2未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分2.
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单应消毒后发放1未消毒或打印报告扣1分3.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃2医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送医院集中处理扣2分六、手术室101.布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑1三区不清扣分，不清洁扣2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理1管理不严扣1分3.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌1清洁不够扣分，消毒不严格扣分4.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标1部分未做扣，未开展扣1分5.手术室人员及手术设备管理3（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程未严格执行扣分（2）严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋部分未做到扣分（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽的避免使用化学灭菌剂浸泡部分未做到扣分（4）洗手刷应一用一灭菌未做到扣分6.特殊感染手术的管理1（1）隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理未注明或未严格消毒扣（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出未做到扣分7.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定1重复使用扣1分8.医疗废物防渗存放，封闭运送1未防渗存放扣分，未密闭运送扣分七、医疗废物管理151.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器8医疗废物混入生活垃圾扣4分，医疗垃圾未防渗放置扣2分，锐器未放置在耐刺容器扣2分2.垃圾院内密封运送13.垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒4无明显标识扣2分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1分4.医疗废物统一回收处理2无统一回收处理或非定点单位扣2分八、一次性使用无菌医疗用品的管理101.一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》，无过期6检查3个产品，每个2分2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识2检查1个产品2分无不扣分3.物品存放符合要求：2（1）物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上1房间潮湿或渗漏扣1分（2）物架应离地面>20cm,离墙壁>5cm,离顶>50cm1不符合标准扣1分九、消毒药械的管理101.药品消毒液必须符合国家药品管理要求2有1不符合扣2分2.消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用2有1不符合扣2分3.医院自配药剂，配置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等2不符合标准扣2分，部分符合扣1分4.使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等2抽查病房掌握情况，有1错误扣分5.具有消毒功能的机械需要有卫生部消毒许可证件2有1不符合扣2分合计存在问
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；检查人签名时间2016-3-10整改意见：科室负责签名时间月检查整改意见落实情况检查人签名时间反馈意见：科室负责签名时间2016-3-20
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