小儿肺炎病历模板

住院病历创作：欧阳术时间：2021.02.02姓名:****出生地址：•匕性别：男民族:汉族年龄:3岁10月职t:无婚®：未婚U址：********入院日期：2010-11-20联系电话：********记录日期:2010-11-20联系人:殳亲病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。1诉：咳蹴8天。现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下岀现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具ft用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，陋脈一般，大小便正常。册往史：既往ft健，无“肝炎、结核，伤寒"等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史Kit史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。f人史：第一胎，足月平产，岀生时情况可，出生后母乳喂养，殳母亲折养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居观律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。姑育史：未姑未育。家族史：殳母亲非近亲结姑，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查T:37.0°CP:120it/分R:24次/分Wt:15Kg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动Itlio全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，叽膜无黄染，无岀血点及皮疹。全身浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无购形，顾面、眼睑无浮卿，眼球运动自如，双侧瞳乱等大等圆，对光反射灵散，外耳道及鼻腔无乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，明部梢充血，双侧扁桃体I度肿大,无滋性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。闊部对称无畸形，助间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，培额双侧对林，双侧W诊呈清音，双肪呼吸音ftt,无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5胁间隙左锁骨中线内H,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无IIiIIB曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及皿紧张，Iff脾朋下未触M,移动性波音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未査，双肾区无町痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肌各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检査:血常规：WBC19.9*10/L,N81,L19,HB138G/L。關片:右下師感染。入院诊断：小儿師炎住院医师：2010年10月5日首次病程录一、病历特点：1、幼儿，3.10岁，病程8天。2、临床特点:咳蹴3、既往休健,否认药物过敏史。4、体格检查：T37.0°C,P120次/分，R24次/分，Wtl5Kg,发育正常，营养尚可，唇红，咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大，双師呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率120次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛，四肢活动自如。5、繭助检查:血常规：WBC19.9*10/L,N81,L19,HB138G/LO胸片:右下師感染二、初步诊断:小儿肺炎三、诊断依据:1、幼儿，3.10岁，咳瞰、8天。欧阳术创编2021.02.02欧阳美创编2021.02.022、既往体健3、体格检査:P120次/分,唇红，咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大，双前呼吸音低无明显干湿性啰音，心率120次/分,律齐无杂音，腹软四肢活动自如。4、血常规：WBC19.9*10/L,N81,L19,HB138G/LO闊片：右下肺感染四、拥诊讨论：患儿8天前无明显诱因下出现咳瞰，夜间为主，无流清涕，无畏寒发热、抽播、明痛等不适，无明显气促，在家于以消炎，止咳窗口服（具体用药不详）后未见明显好转据病史，体征，及临床资料，患儿病史清楚，诊断明确，无需与其它疾病相鉴别。五、病例分型：A型穴、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，暗护。2、枳様于以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。3、完善入院相关检查。住院医师：2010年10月5日病历记录2010-11-2111:00******査房记录今请*****副教授査看病人，患儿其骨代诉患儿仍有咳嗽、流涕，咳无规律，无痰，无发热畏寒，精神尚可，入腫可，玄食一般。查ft：T37.0°C,P145次/分,咽不充IL双侧扁桃体无肿大，双师呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率145次/分，律齐，无杂音。腹部休查无异常。刘清元副教授查房后指示：结合临床表现、ft征及病史，同意目前诊断，完善人院相关检查，今继续于以抗感染、抗病毒、止咳化痰等对症支持治疗，矚患者避风寒，续观。以上均照执行。住院医师:2010-11-2210:30今早査房，患者其母代诉患儿咳瞰较前好转，喉间有痰，能咳岀，无畏寒发热、流涕，精神、饮食、人陋可，大小便正常。査体：T36.5°C,P84次/分,唇红，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹柔软，无压痛及反跳痛。接实验室的回报：血常观大致正常，大小便常观正常。今治疗同前，继观。住院医师:2010-11-2310:10今早査房，患者其母诉患儿咳廉、略痰明显械轻，无畏寒、发热，无鼻塞、流涕、明痛等不适，精神、食欲可，人薩好，大小便正常。查体:唇红，双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢活动自如。今娠续叽固治疗，继观。住院医师:2010-11-248:30今上午查房，患儿母亲代诉患儿无明显咳臥、略痰，无畏寒、发热，精神食欲可，人睡好。查体：T37°CP128次/分唇红，双肺呼吸音低,阳可闻及少量湿性啰音。心率128次/分,律齐，腹部11查无异常。四肢活动可，今治疗不变，娠观。任院医师：2010-11-2710:30今早査房，患儿母亲代诉患儿无咳蹴、略痰，无鼻塞、流涕，无畏寒、发热，精神、食欲、腫眠可，大小便正常。查饷P110次/分,唇红，双肺呼吸音低,未可闻及明显啰音，心率110次/分，律齐，腹软，无压痛，四阪活动可。今患儿复查血常规、闊片示正常。今患儿痊愈于以出院。医嘱：避受原、感冒。住院医师:岀院记录姓名*****性别：男年龄：3岁10岁入院日期2010年11月20日出院日期2010年11月27日门诊诊断1、支气管炎并肺炎2、咽喉炎入院诊断1、小儿肺炎岀院诊断1、小儿肺炎入院时要症状及体征患者因“咳嗽8天"入院。体格检査：T37.0°C,P120次/分，R24次/分，Wtl5Kg,发育正常，营养尚可，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率120次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛，四肢活动自如。主要化验结果血常规:WBC19.9xlOA9/L,NO.81,L0.19,HB138g/L.大小便常规正常。特殊检查及重要会诊胸片（20992）:右下肺感染。病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）完善入院相关检査，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。复查血常规、胸片正常。想者病情痊愈予以今日出院。合并症无。出院时情况（病程与体征）患儿无咳嗽、咯痰，无鼻塞、流涕，无模:寒、发热，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查体：P110次/分，唇红，双肺呼吸音低，未可闻及明显啰音，心率110次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢活动可。出院后用药及建议避受凉、感冒。主治医师:******住院医师：******2010年11月27日时间：2021.02.02创作：欧阳术