病历书写质量管理持续改进方案

病历书写质量管理持续改进方案病历书写质量管理连续改良方案病历书写质量管理是医疗质量管理的重要构成部分。病历是病人接受临床诊断的客观记录，它反应医疗行为的真切性、实时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法例和有关规章制度的框架下，保证病案真切性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追忆性。依照卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，联合本院实质，拟订此方案。一、当前本院病历规范书写中存在的问题（一）对本院中医骨伤系列经验方子辨证施治应用不好，生搬硬套，因此广泛存在质量不高，缺少个性化，深度和内涵不够。（二）病历中...

病历书写质量管理连续改良方案病历书写质量管理是医疗质量管理的重要构成部分。病历是病人接受临床诊断的客观记录，它反应医疗行为的真切性、实时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法例和有关规章制度的框架下，保证病案真切性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追忆性。依照卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，联合本院实质，拟订此方案。一、当前本院病历规范书写中存在的问题（一）对本院中医骨伤系列经验方子辨证施治应用不好，生搬硬套，因此广泛存在质量不高，缺少个性化，深度和内涵不够。（二）病历中各部分特别是重要的大段落部分如“初次病程录”、“上司医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。（三）临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化察看不仔细，因此病程记录不详确，一模一样，有粘贴内容的嫌疑。（四）病历不可以准时归档。二、存在问题的原由（一）临床医师书写病历的技术不熟习，特别是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉生病历书写很困难。（二）对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生分。（三）科室对运转病历与出科病历质量合时监控不力。三、连续改良举措（一）频频深入对临床医师进行病历规范书写，特别是中医病历规范书写的法律法例进行培训、考试查核，争取较快提高临床医师的病历规范书写能力。（二）院科两级领导要对连续改良全院住院病历规范书写质量给与足够重视。病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是权衡医院整体诊断能力的集中表现，是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。所以，着大病历质量的连续改良，是提高医疗质量与安全保障度的重要门路。（三）着重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和构造合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的老手，充分医师队伍，为三级医师查房制度的履行确立优异的软实力基础。（四）科室主任要严把运转病历与出科病历质量关，做到运转病历随时监控，发现问题实时责成纠正；上司医师查房记录一定亲身审察后署名，防止署名流于形式。出科病历每份一定亲身审察定级，严格控制乙级病历出现率，绝不可以让丙级病历过关，这是病历质量连续改良最重点的环节。（五）病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，夸奖病历书写优异的医师，责备与处分病历书写向来较差甚至出现丙级病历，病历迟迟不可以准时归档的医师，假如拒不改良，可视其不可以胜任住院医师裁减。（六）医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每个月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格依照医院拟订的病案质量赏罚决定与绩效挂钩，履行斗硬。二0一八年二月二十天订正

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