临床药师：魁学梅2013年12月18日解读细菌药敏报告合理使用抗菌药物临床药师小讲课抗菌药物的选择抗感染治疗的过程是处理菌、药、人三者之间的关系1.首先应明确病原菌及病原菌对药物的敏感与耐药状况，这是治疗感染成败的关键。2.抗菌药物应选择对病原菌选择性高、抗菌作用强且安全的品种，即采用最佳治疗
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。3.而对于患者必须考虑个体特殊的生理病理状态，实行个体化给药。经验性治疗和目标治疗的统一采集合格标本进行微生物学检查在明确感染部位后，不应急于给予抗菌药物，而应尽早确定病原菌开始经验性抗感染治疗目标治疗常用的细菌培养方法细菌培养是病原菌检测最主要、最常用的方法痰培养血培养尿培养脑脊液培养脓液培养内置导管培养浆膜腔液培养药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性预测抗菌药物的临床治疗效果为临床医生选择抗菌药物提供依据----实施个体化治疗。药敏试验药物选择原则具有代
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性：具有代表性及对同类药物有提示作用；具有预报性：选择合适的药物作药敏试验，可对其它抗菌药有预报作用；具有特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药进行试验，有利于临床治疗。细菌药敏结果的解读敏感（S）：表示在感染部位使用推荐剂量时，该菌株被抗微生物药物浓度所达到的水平所抑制。中介、中敏（I）：表示药物在生理浓集部位具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类和β－内酰胺类)或者可用高于正常剂量的药物进行治疗(如β－内酰胺类)。耐药（R）：按常规剂量给药，在感染部位该菌株不能被抗微生物药物浓度所达到的水平所抑制。“耐药”不等于临床选用必定无效，“耐药”是指常用剂量下血药浓度低于该菌的MIC，如临床用药剂量大，或联合用药，或感染发生在药物浓度高（>MIC）的部位，仍可奏效。常见细菌的耐药特性天然耐药（固有耐药）：由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性，可代代相传，具有种属特异性。获得性耐药：细菌对抗生素敏感，但在长期接触抗生素后，由于选择压力的作用，迫使其改变代谢途径或调整自身细微结构（产水解酶、生物被膜、外排系统），以逃避抗生素的追杀或扼制。由质粒介导的，也有少数可由染色体介导产生。耐药特征的定义MDR(多重耐药)对3类抗生素耐药XDR(泛耐药)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药PDR(全耐药)对所有抗生素耐药*非MDRPDRRMDRXDR葡萄球菌耐药特征及合理用药天然耐药：氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，头孢他啶耐药模式耐药机制耐药谱治疗用药青霉素R苯唑西林S可能产生β-内酰胺酶（BLA）对BLA不稳定的青霉素类：阿莫西林、羧苄西林、氨苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林对BLA稳定的青霉素类（甲氧、苯唑、氯唑西林）；β-内酰胺酶抑制剂复合药；一代头孢菌素类；其他敏感药物（克林、大环内酯类）等苯唑西林R头孢西丁R耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）β-内酰胺类及其复合制剂轻、中度感染：根据药敏，选择磺胺或多西环素利福平重度感染：万古霉素或替考拉宁利福平肺炎链球菌耐药特征及合理用药耐药模式耐药机制治疗用药青霉素S首选：青霉素，氨苄青霉素过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素青霉素R耐青霉素肺炎链球菌（细菌细胞内膜上与抗菌药结合部位的靶蛋白改变物，降低与抗菌药物亲和力，导致抗菌药物活性丧失）万古霉素利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类大肠、肺克、奇异变形菌合理用药耐药模式耐药机制耐药谱治疗用药非ESBL菌一般感染：二代、三代头孢±氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢产ESBL菌产超广谱β-内酰胺酶所有广谱青霉素，一、二、三、四代头孢菌素，氨曲南碳青酶烯类抗生素β-内酰胺酶抑制剂头霉素类抗生素氨基糖苷类抗生素铜绿假单胞菌耐药特征及合理用药天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素耐药模式耐药机制耐药谱治疗用药大多敏感敏感株根据药敏青霉素类：替卡西林、哌拉西林三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药抗假单胞菌抗菌药物及含酶抑制剂R高产染色体介导AmpC酶（I型β-内酰氨酶)替卡西林、替卡西林/棒酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、头孢他啶等碳青霉烯类头孢吡肟阿米卡星；MDR复杂多重耐药、泛耐药、米诺环素，多西环素大剂量舒巴坦联合用药鲍曼不动杆菌耐药特征及合理用药天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素、磷霉素耐药模式耐药机制耐药谱治疗用药MDR复杂（外膜通透性、产OXA型β-内酰胺酶、碳青霉烯酶等）多重耐药、泛耐药、多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素大剂量舒巴坦替加环素联合用药临床交流中常见问题1、药敏试验中没做我们想用的药物？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报举例菌属测定药物预报药物嗜血杆菌属氨苄西林S阿莫西林S肺炎链球菌左氧氟沙星S莫西沙星S青霉素MIC<0.06氨苄西林、头孢克罗、头孢地尼、头孢泊肟、头孢呋辛、亚胺培南等S四环素S多西环素、米诺环素S红霉素S/R阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素S/R2.是否能将所用的药都做药敏试验没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性。没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作
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和解释标准）。3.培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？培养阳性不一定是感染，可能标本污染，可能为定植菌。任何结果必须结合临床情况进行评价。感染部位的外科治疗（清创、引流、换药）比使用抗菌药物更加重要。改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等。4.选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，但并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效，敏感≠治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药，美国临床实验室标准化协会(CLSI)提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验（肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属）感染部位与药代动力学因素给药剂量和给药时间、给药途径药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）5.涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有镜检见到的细菌，包括正常菌群，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌、厌氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。6.取的是脓液标本，为何回报为无菌生长？做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。抗菌药物后效应Thanks!感谢聆听
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