健康体检
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
姓名 性别 出生日期 近期二寸免冠正面半身彩色照片(加盖体验医院公章) 身份证号 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家庭史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见:签名: 矫正视力 眼疾 色觉 耳鼻喉 听力 左 右 医师意见:签名: 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口腔 粘膜 医师意见:签名: 牙及牙龈 舌 内科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 /mmHg 医师意见:签名: 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 外科 身高 厘米 体重 千克 医师意见:签名: 皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 其他 辅助检查结果 胸片 医师签名: 心电图 医师签名: 肝功能 检验师签名: 血常规 血型 检验师签名: 尿常规 检验师签名: 体检结果 结果:(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:体检医院盖章医师签名:体检日期:年月日填报日期:年月日 执业机构意见 执业机构盖章负责人签名:填报日期:年月日