来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。您并且不必紧张内容被泄漏,由于你的登记表内容是被严格保密的。编号:姓名:性别:年龄: 民族婚姻状况 现住地: 职业:学历:籍贯: 通讯地址 电话 来访因素(具体内容) 目前问题的历史 医疗及及心理征询史 日期 时间 征询师初诊接待登记表(初次)姓名:性别:年龄:编号:日期: 来访者对其不适的主观描述(S) 征询师对求助者的服饰、外貌等的描述(O) 征询师对征询过程的要点记录(A) 本次征询作业和下次征询的筹划(P)征询师签字:第()次征询登记表来访者姓名:日期:会谈次数 编号: 与否施测心理测验及其成果本次征询讨论主题本次征询师征询目的 本次会谈要点 家庭作业 下次会谈筹划主题 征询师本次征询的感触及内心活动 会谈接连作业表上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么?(1-3句话) 2.上个会谈有什么事情使你烦恼?你有什么事不肯讲吗? 3.你的这一周怎么样?与其她周相比,你这一周的心境如何?(1-3句话) 4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论?(1-3句话) 5.你想要将什么问题列入日程?(1-3句话) 6.你做了或没做什么家庭作业? (第 次征询 您的编号是: ) 心理咨询
协议
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1.
合同
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双方通过签订本合同以规范心理征询的过程,保证心理征询的有效进行。2. 合同双方议定,征询费用的收取是以征询时间计算的。3. 征询时间从___年___月___日起算,征询地点_________。每次征询____分钟,每周征询___次。4. _____年_____月_____日收到来访者征询预付款______元,可以征询____次。如果半途来访者提出退出征询,那么已经发生的征询每次按每小时_ 元收费,剩余费用可以退回。特殊状况下的费用,由合同双方协商。5. 来访者须在每次征询或征询后,预约下次征询时间。来访者请准时在预约时间达到心理征询室接受征询或治疗。6. 来访者如果要变化或取消已经预约好的征询时间,必须提前24小时告知,否则该次征询时间将按原则收费。7. 来访者如果在未取消预约时间的状况下迟到,征询师可以不相应延长征询时间,该次征询仍按原则收费。费用从预先商定的时间起算。征询师如果要变化或取消已经预约好的征询时间,必须提前24小时告知求询者。8. 在心理征询过程中,征询师要为来访者的隐私保密,来访者在征询过程中所论述经历,体验,未经其本人批准,征询师不得发布或传播这些信息,如确因学术交流或其她因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。9. 如果来访者的行为也许对自己或她人构成严重伤害,则征询师可以不坚持保密原则。10、在征询途中来访者和征询师,其中任何一方觉得征询可以停止,就可以终结征询合同。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字: 征询师签字:______年__月__日 征询终结登记表来访者姓名: 性别 : 征询师: 编号: 受理时间: 征询开始时间 征询结束时间:征询总次数: 征询结束因素 结束时的状态 征询过程中的变化 求助者的变化1.求助者自己的评估:2.前后心理测验的比对:3.求助者周边人士的评估4.社会适应的现实:5.征询师的评估:此后注意事项及建议 诸城一中心理健康辅导登记表心理辅导员:辅导对象年级性别年龄辅导时间问题体现因素分析辅导对策及过程