慢性结石性胆囊炎护理查房时间：2014年7月22日地点：护士长办公室主讲人：刘星宇参加人员：全科护理人员患者基本信息姓名：何国会床号：19床性别：女年龄：72岁中医诊断：胁痛辨证分型：肝郁气滞证西医诊断：1:急性胃肠炎2:慢性结石性胆囊炎。（一）：由责任护士简述病情患者主因“腹痛、腹泻、纳差、乏力2+天”入院；入院前1+天，患者食用“李子”后出现腹痛、腹泻，每日10-15次，呈黄色水样便，质稀，日达1000ml，伴纳差，头晕、头痛、眼花，恶心、干呕，全身乏力，无寒战、发热、昏迷、抽搐、肛门坠胀、烧灼等伴随症状，在当地诊所口服药物治疗（具体用药不详）无好转，于2014.7.19收入急诊科住院。何刚主任指示：患者胆囊结石系充满型，现患者腹痛腹泻较前明显好转，于2014.7.20转入我科治疗。体温：36.5C,脉搏:80次/分，呼吸:20次/分，血压:140/90mmHg发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，面容痛苦，查体合作。腹壁软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音5-7次/分，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。辅查：血常规：中性粒细胞百分比（NEU%）85.6%;淋巴细胞百分比（LYM%）11.4%;单核细胞百分比（MON%）2.5%;血小板数目（PLT）99*10A9/L。肝肾功、尿淀粉酶正常，GLU7.5mmol/L。心电图：正常。心脏彩超：左房长大，左室舒张功能降低，主动脉硬化，主动脉瓣轻度关闭不全，心包微量积液。腹部彩超：胆囊充满型结石可能。胸片：双肺纹理增粗、增多，右下肺见纤维化影，主动脉增宽、迂曲，双侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。入院处理：积极完善相关检查，外科护理常规，二级护理，低脂饮食，于2014年7月22日行Lc术，术后腹部腹腔血浆引流管一根，术后处理：外科护理常规一级护理心电监护；禁食水；抗感染、止血、营养补液支持。现患者生命体征平稳，腹腔血浆引流管引流出少许淡红色液体，引流通畅，诉腹部胀痛不适，敷料清洁干燥，小便调，大便未行。（二）：由李燕简述病因及临床
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现1病因：胆道感染：胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成（三）由责任护士简述主要护理诊断及护理措施护理诊断：.疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关1帮患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸低脂饮食3观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果，医嘱可针刺中脘穴，足三里，胆囊穴。控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药二.焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导2介绍病区环境及主管医生及护士，消除对环境的陌生感帮助同病室患者之间建立良好的关系家属充分沟通讲解手术效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理三.潜在并发症出血、胆痿、胰痿、多器官功能障碍或衰竭能1加强病情观察：包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质加强腹部切口及腹腔引流管的护理2及时查看各项辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等加强营养支持及时倾听患者主诉四.舒适的改变与切口疼痛以及腹腔引流管的放置有关提供适宜的环境禁食，指导病人深呼吸放松2遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗做好切口及引流管的护理鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求.自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关满足病人日常生活需要口腔护理bid、会阴擦洗bid向患者讲解床头铃的使用
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，以便需求能及时得到满足按时巡视病房，及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性六.有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置管道等有关措施：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲温水擦洗qd，保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥做好引流管周围皮肤的护理.知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识讲解引流管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。（四）由责任护士简述健康指导健康教育1饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。3注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊（五）由李燕简述腹腔镜胆囊切除术手术过程腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升,达到一定压力后再在腹部开4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。（六）提问1：疼痛相关因素还有什么？护理措施？杨丽珠：切口疼痛，提供安静的环境，减少外界的刺激。给予心理护理，解释疼痛产生的原因，取得患者的理解。焦虑的护理措施？席欢：多和患者沟通交流，给予心理护理，给予患者鼓励。补充护理诊断及护理措施？李亚兰：营养失调一一给予机体需要量体液不足——与手术体液不足，禁食有关“T”管引流目的？拔管指征？雷芳：T管引流的目的:1.引流单质2.引流残余结石.3.支撑胆道T管的护理:1.固定，保持通畅，在改变体位活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口4的高度,以免引流液反流?2.观察记录胆汁的量和性状.3?保持清洁：定期更换外接的引流瓶和引流袋?拔管:一般术后12-14天,无特殊情况,可以拔除T形管.拔管指征:黄疸消退,无腹痛.发热,大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓肿,结石,无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管?拔管前先在饭前，饭后个夹管1小时,拔管前1-2天全日夹管，如无腹痛腹胀发热几黄疸等症状,说明胆总管通畅，可予拔管；.拔管前还要在X线下经T管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流2-3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2-3天即可拔管.后局部伤口以凡士林纱布堵塞,1-2日会自行封闭.6.拔关后1周内,警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体温，有无黄疸和腹痛发作，以便及时处理.5:抽问责任护生对病人掌握的情况及中医特色质量？万蓉：术前耳穴埋豆，中药灌肠，术后双侧足三里穴位注射，术后24小时后小茴香食盐热熨法每日三次。病人八知道回答不全。（七）效果
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庞丽娟：1:对此次护理查房的肯定。半卧位，腹腔引流管的护理利于引流。3:加强病房的巡视。准确执行各项护理操作5:沟通很重要，多与病人交流。6:实习生带教应严格管理。7:值班时对所用的费用应该及时并准确收费。8:加强专科知识的学习。5
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