护理
卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理
简报××××××医院第一期2013年1月归档病历院级质控抽查结果通报2月4日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对2013年1月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历15份（中医科10份），共130份病历，现将检查结果通报如下：一．病历质量检查结果：甲级病历126份，占病历总数的96%，乙级病历4份，占病历总数的4%，无丙级病历。1．整体检查结果如下： 科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级 内一科 15 15 100% 0 内二科 15 15 100% 0 内三科 15 14 94% 1 6% 0 外一科 15 15 100% 0 外二科 15 14 94% 1 6% 0 骨科 15 15 100% 0 妇产科 15 14 94% 1 6% 0 儿科 15 15 100% 0 中医科 10 9 90% 1 10% 02．病历质量方面检查结果如下： 科室 住院号 姓名 性别 年龄 缺陷内容 责任医生 内三科 54470 郭 女 43岁 异常化验单红笔未标出。 韩 外一 55378 魏 男 38岁 异常化验单红笔未标出。 苏 妇科 54423 魏 女 43岁 首页背面未打印 霞 54483 郭 女 27岁 异常化验单红笔未标出。 梅 儿科 54861 施冰同 男 8岁 异常化验单红笔未标出及分析 魏 54936 魏 男 7岁 首页空白处未打/线 吴 55135 魏 女 8月 入院病历无最后诊断。 张 中医 54816 魏 男 56岁 中医诊断与西医诊断不符。 张 外二科 55107 魏 男 18岁 归档病历无化验单。 李3．医疗核心
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
落实和医疗安全方面检查结果如下： 科室 住院号 姓名 存在问题 责任医生 外二科 55070 王 1.心电图异常无内科会诊（手术病人）；2.麻醉知情同意
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
无责任医生签名。 李罗 54789 陈 上级医师未签名。 魏 外一科 55021 魏 1.1.有骨折无骨科会诊；2.2.有眼外伤无眼科会诊。 韩 内二科 55185 杨 有甲状腺腺瘤无外科会诊 孙 54463 陈 上级医师签名不合格 赵 55147 杨 1.有胆囊结石无外科会诊；2.缺主治医师查房。 辛 中医科 54909 赵 入院检验异常结果无分析、无处理、无复查。 杨 妇产科 54568 郭 临产
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
无医生签名，产科告知书存在空项。 杨4．抗菌药物合理使用方面检查结果如下： 科室 住院号 主管医生 存在缺陷 外二科 55107 李 使用青霉素医嘱无青霉素皮试 儿科 55159 魏 使用头孢类药物无头孢皮试 中医科 54816 张 使用头孢类药物无头孢皮试 骨科 54221 魏 使用克林0.8/次，2次/日，共18天 54751 俞 术后预防用药：头孢呋辛10天 外一科 54751 高 体征正常，使用抗生素10天 妇产科 54536 杨 使用头孢类无皮试医嘱 54482 王 使用头孢类无皮试医嘱 内三科 54470 韩 体征正常，使用抗生素5．护理文书质量方面检查结果如下： 科室 住院号 存在缺陷 内一科 54537 呼吸次数标记错误 54852 责任护士、质控护士签名空缺 中医科 55064 质控日期空缺，临时医嘱打印不整齐。 54816 危急重患者记录单打印不规范，进食及排出量记录不规范。 内三科 54800 长期医嘱无出院标记。 外一科 55044 评估单，健康教育表未打印。 55074 长期医嘱术后未画红线。 54021 长期医嘱斜线未画，体温单出院未处理。 妇产科 54483 首页无责任护士签名。 54568 排序、打印不规范。 骨科 54221 排序、打印不规范 54751 长期医嘱术后未画红线 外二科 55789 体温39度无物理降温处理 55292 长期医嘱出院未停。 儿科 54660 质控护士签名空缺 内二科 55138 临时医嘱打印不规范二．病历质量方面主要存在问题：1.质控方面：1．病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员未审阅签名。2．医师、主任在医嘱、病程记录上级医师查房记录未签名。3．三级查房记录内容空洞，无上级医师分析指导治疗意见。4．病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。5．风险评估单手术医师未签名。6．手术麻醉单缺术后签名及术后随访记录签名。2．医疗核心制度落实与医疗安全方面：1.所有抽检病历中应会诊的全部无会诊记录。2.部分抽检病历查房记录不规范。3.部分抽检病历告知书无医生签名。4.部分病历主管医生或上级医生签名不合格。5.化验单粘贴纸未能按照要求处理。三．对于存在问题的整改建议：1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录，尤其外科系统手术病人。2.上级查房记录必须在规定的时间内完成，即：主治医师查房，一般病人要在24小时内完成；病危病人于入院当天、病重病人于入院次日完成查房。如果病历书写者为副主任及以上职称，可使用代主治医师查房，否则视为查房记录不合格。3.所有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师即麻醉、会诊医师。4.医师签名以医务科留档签名为准，任何人不得随意书写签名，不得模仿他人签名，否则均视为不合格签名。5.凡发现有执业超范围收治病人的情况（主要病情和诊断），一律按有关规定严肃处理。6.所有粘贴化验的纸张必须是空白纸或无用纸张打“×”后使用。7.所有病历书写者均承担了住院医师的工作，因此要求在首页住院医师栏签主管医师姓名。8.各科室必须加强病情告知工作，尤其对于可能发生重大病情变化、潜在风险及易出现并发症等问题，必须以书面的形式告知患者或亲属并签字。9.同一时间下达的医嘱，主管医生可使用“签名、..、签名”，但严禁将不同时间下达的医嘱一律使用“签名、..、签名”。10.各科室必须统一出院病历电子病历
格式
pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载
，排序等，科室病历排序由各科室主管医师负责，质控员负责督查。11.希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历及时、完整，并督促科室医师认真学习病历文书写要求，提高病历书写质量。12.凡存在未签名或缺化验检查单等问题的，相关责任人员于简报通知1周内到病案室核对完善。5
浙公网安备 33021202002483