拟诊讨论

；拟诊议论一、什么是拟诊议论拟诊议论是患者住院后医生对该病例特色、诊断治疗重点难点的剖析议论。拟诊议论的核心是突出特色，抓住主要问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，详细问题详细剖析，而不该当是为议论而议论的陈词滥调式的八股文。写拟诊议论以前一定明确自己终究主要想写什么。拟诊议论反应了医生对某个病例的独立的、深刻的思虑和敏锐地捕获剖析临床线索的能力。它在内容的重视点上不名一格，完整能够依据患者状况选择确立和自由发挥，诊断不清楚的能够重点议论诊断问题，治疗有困难地能够重点议论治疗问题，甚至还能够议论某些特别症状的病理生理和病理基础。总之，拟诊议论是一个自由论坛，反应了临床思想过程，也为医生供给了一个显现自己独立思虑能力的天地。拟诊议论内容包含病例特色、诊断和鉴识诊断、诊断 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 三部分。二、怎样写好病例特色1．一般以性别、年纪、主诉和病程作为开始。2．接着将病史特色和体格检查发现综合概括为几个方面或几条。要表现病例特点和症状、体征之间的有机联系和逻辑关系，把有关的症状和特色列在一同，切忌排列或简单地将病历纲要的内容排列成条。3．病例特色如同人物素描，要画出一个人不一样于其余人的人物特色，不可以千篇一律，一个面貌。4．重要的有诊断、鉴识诊断意义的阴性病史、阴性体征可列入病例特色。5．重要的有诊断、鉴识诊断意义的治疗反响应列入病例特色。6．重要的有诊断、鉴识诊断意义的个人史、家族史可列入病例特色。7．病例特色应当为后边的拟诊议论作铺垫。8．病例特色不一样于病历纲要，应当侧重写后边拟诊议论顶用得着的东西。与诊断、鉴识诊断没关的现病史、既往史、个人史、家族史、体征、实验检查结果可不用列入。’.；三、诊断与鉴识诊断的议论诊断与鉴识诊断是拟诊议论的核心内容。1．要有剖析，重要扣病例特色，写出自己的临床思想逻辑。比如，依据哪些特点考虑这个诊断而不考虑那个诊断，为何只管有某些不典型之处，仍旧考虑这个诊断，怎样解说某些“不典型”的表现等等。要把思路写清楚。防止简单地排列各样疾病、对号入坐式的鉴识诊断。我们常看到这样的拟诊议论：在写完“病例特色”后不作任何概括和综合剖析就开始列出一大串诊断，接着提出：第一个诊断有4条切合，1条不符；第二个诊断有3条切合，3条不符；第三个诊断有2条切合，4条不符；；所以，第一个诊断可能性最大，这样等等。这类拟诊议论不值得倡导。2．要有重点，要突出本病例应当考虑的主要鉴识诊断；不要撒大网，八面玲珑。要办理好疾病的共性与特别性的关系，拟诊议论应更侧重于特别性方面的议论。3．要逐渐深入，有条有理，表现出剖析思虑的逐渐深入过程。比如，有的病例可先从较早的临床症状开始剖析，提出几种可能性；在疾病发展过程中假如陆续出现了新的症状，它们支持哪些可能性或清除了哪些可能性；进一步的影像或实验室检查支持哪些可能性或清除了哪些可能性；治疗反响又支持哪些可能性或清除了哪些可能性；等等。4．不要照抄教科书上的鉴识诊断。教科书上的鉴识诊断不是针对某个详细病人的，而常常是就某种疾病所有可能的症状及所有可能的特色而言的。但实质医疗工作中没有一个病人会拥有某种疾病的所有症状和所有特色，假如照搬书籍，虽则貌似全面，实质上却会流于平常而论和空洞无物。比如，以频频发生的胆绞痛为特色的胆石症需要和肾绞痛（右边）鉴识而不太需要和胃病鉴识，但以右上腹和剑突下痛苦为特色的胆石症则需要和胃痛鉴识而不太需要和肾绞痛鉴识，假如不加剖析地把各样胃部疾患和肾结石通通作为鉴识诊断列出来，就违犯了鉴识诊断的基来源则，即对详细病例进行详细剖析的原则。5．参照文件与参照资料：假如有可能和有必需，能够在拟诊议论中引用一些文件资料和病例剖析资料，但引用的资料应当是特别精华和有针对性的，是为’.；了增强自己在拟诊议论中的论点，不是为引用而引用，更不要长篇累牍地把文件资料抄在拟诊议论中。6．拟诊议论是对自己所察看和采集的资料的整理、消化、剖析和升华过程。写拟诊议论是一种锻炼，一种创建性劳动千万不要把它看作不得不达成的例行公务而草草了之。从某种意义上说，临床经验的累积和临床思想能力的提升就是对病例特征认识的不停深入过程，而仔细花脑筋去写好每一份拟诊议论，就是这一无止境的累积和提升过程的构成部分。拟诊议论也是显现自己临床思想能力和知识基础的最晴天地，上司医师将会从你写的拟诊议论中对你作出评论。四、治疗难点的议论拟诊议论中对于治疗的议论主要应当围绕治疗中的难点，如不一样药物或不一样治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的利害和应当怎样选择，有无治疗矛盾或不良反响和并发症以及应当怎样办理，依据病人的周身状况和脏器功能状态在治疗中应当特别注意哪些问题等等。五、其余问题的议论1．假如病人有一些特别特别的症状和表现，可就这些特别症状和表现的病理生理基础及临床意义进行商讨。2．假如病人有第二种疾病，可依据第二种疾病能否重要，能否与主要疾病有关及能否影响主要疾病的治疗等决定要不要在拟诊议论中进行议论。六、诊断计划1．检查计划不要简单地排列一大串检查项目，而应当有重点、有层次、有轻重缓急。应当表现出自己的思路，可能状况下最好写出流程表，即先做什么，后做什么，某项检查结果如为阴性，下一步该做什么，如为阳性，下一步又该做什么，等等。2．必需时可在检查计划中对有关和近似的检查项目进行比较，依据各项检查的诊断价值、限制性、患者病情及社会经济要素，说明为何选择这项检查方法，而不选择那项检查方法。’.；3．能否写和怎样写治疗计划取决于每个病例的状况。假如诊断还不清楚，治疗计划也就无从订起。假如治疗中有很多灾点，一时不可以作出决定，可在拟诊议论中提出自己的看法，而不用强求立刻订出治疗计划，也不要写“待 请示 关于预备党员转正的请示关于招聘人员的请示增加职数的请示复产请示文档专项资金请示 上司医师后决定”之类的话。假如诊断明确，也不存在影响治疗的复杂问题，则应写出治疗计划或原则，并说明自己的原由。七、住院医师和实习医师的拟诊议论应有何差别？就原则和内容而言，住院医师和实习医师在拟诊议论的书写上没有什么区别，不过住院医师书写的拟诊议论在初次病程 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 下。主要不一样之处在于住院医师写的拟诊议论应当比实习医师更有高度和深度，更能抓住病例的特色，更能反应出健全和成熟的临床思想。’.；拟诊议论举例和评论例1拟诊议论一、病例特色：高热一月余，抗感染治疗无效。ESR73mm/1hr,PPD(++)，胸部x线：双上肺陈腐性肺结核，右下肺部感染。排暗红色血便4天。贫血貌，脐周轻压痛。大便惯例有大批红细胞，赤色素78g/l。1年来便秘腹泻交替，食欲差，体重降落20kg。肝脾大3年余，近期增大显然。查体肝脾中度增大。血小板低，30x109/l。WBC7.3x109/l,血涂片分类：中性分类54%，单核30%。有丙型肝炎史，HbsAg(-)，ALTBil大概正常，胃镜未发现食管静脉曲张。既往体弱，有冠芥蒂、糖尿病、类风湿关节等多种病史。二、拟诊议论：患者为老年多病女性，本次以高热起病，后出现血便，联合病例特色，剖析以下：对于消化道出血：依据患者排暗红色血便，无左半结肠刺激征，大便有大批RBC，压痛部位在脐周，胃镜未见病灶，考虑出血部位在小肠。病因剖析：小肠疾病如crohn病、淋巴瘤、光滑肌瘤均可惹起出血，患者不规则高热，消瘦显然，有肝脾大，小肠淋巴瘤可能性大，此外，结核病也可有发热、肝’.；脾大、腹泻便秘交替，固然肠结核惹起大出血的少见，可是肠结核所致小肠洋溢性病变尚不可以除外，可在出血期行选择性血管造影或核素检查，明确出血部位，行全消化道造影和小肠气钡两重造影，察看有无小肠病变，结肠镜检查有无回肠尾端的病变。假如未发现异样，则有可能是因为脾亢、血小板减少和/或肠道小血管畸形致使的出血。肝脾大、发热原由：患者肝脾渐渐增大3年，考虑为丙型肝炎、肝硬化所致，可是无食管静脉曲张，BUS未见门脉增宽，脾大与门脉高压不符，发热以来，肝脾快速进一步增大，抗感染治疗无效，在查肥达氏反响、嗜异凝聚试验等除外伤寒、传单等后，需要考虑有其余的要素。1）结核：患者糖尿病控制不好，ESR快，胸部X线有陈腐性肺结核，要考虑肺外结核，可行肝穿刺或试验性抗结核治疗。2）血液病：Plt低，外周血单核细胞>1,000，要警惕有无慢性粒单细胞性白血病，复查血涂片，行骨穿+活检检查。联合小肠出血，有淋巴瘤可能，做相应的肠道检查，CT检查有无腹腔肿大的淋奉承及肝穿刺。3）自己免疫病：常多系统受累。患者有类风湿病史，应查ANA、ENA、Acl、PAIg等，如其余可除外其余疾病，可察看使用激素的疗效。三、诊断计划：禁食、输液、输血、抑酸、止血治疗。监测重要生命征，注意体温、血象、及肝脾大小的改变。再有活动出血时行核素或血管造影，明确出血部位，行小肠气钡对照造影、全消化道造影查找出血原由。胸、腹CT注意有无结核、淋奉承肿大。病情同意时行肝穿刺。骨穿+活检。自己免疫病系列化验，肥达氏反响、嗜异凝聚试验。例2本例特色：1．老年男性，慢性病程20年，进展迟缓。’.；2．频频痛风发生20年，曾有痛风结石，痛风急性发生4天。3．高血压7-8年，血压控制不满意。4．夜尿增加3-4年。5．有双下肢抽搐，乏力、纳差显然。体格检查贫血貌，心界略有增大，双足第一关节、左膝关节红、肿、皮温高。实验检查：血Hb：8.3g/dl，钾：6.4mmol/L，Scr：6mg%，BuN：69mg/dl，HCO3-15.9mmol/L。拟诊议论1．慢性肾功能衰竭尿毒症先期患者病程20余年，长久血尿酸水平偏高，渐渐出现血压增高，血压控制不满意；近3-4年有初期肾功能受损-夜尿增加表现，病史中尿里有少许蛋白，有小腿痉挛、低钙，钠差、恶心、呕吐等酸中毒及贫血表现，联合当前化验血Scr6mg/dl，BuN69mg/dl。所以慢性肾功能衰竭，尿毒症先期诊断建立。慢性肾功能衰竭原发病的诊断考虑与高尿酸性血症、尿酸性肾病有关。此病肾脏伤害以间质伤害为主，尿中有少许蛋白，较少出现重度水肿，较早出现高血压、肾浓缩稀释功能阻碍、钙、磷代谢杂乱、代谢性酸中毒及贫血。此患者当前已有多系统受累。贫血原由以肾脏要素为主，同时受胃大部切除后营养汲取不良影响。肾性高血压已存在7-8年。患者双小腿痉挛，提示钙磷代谢杂乱，存在肾性骨病。血清学检查提示血钾高升，钾：6.4mmol/L，存在高钾血症。2．高尿酸血症痛风性关节炎急性发生频频以右足拇指第一关节红肿热痛为主要症状，受累关节渐累及双膝、双踝等多关节，血尿酸偏高，最高达12mg/dl，曾有痛风石的清除，临床切合痛风表现，秋水仙硷治疗有效。次次住院前4天急性痛风发生。3．胃大部切除术后、扁桃体切除术后、阑尾切除术后、腮腺切除术后诊断计划’.；1．达成病例书写惯例检查。2．卧床歇息，踊跃控制痛风急性发生，加用秋水仙碱，简化尿液，酌情使用别嘌啉醇，必需时使用消炎止痛药。3．低嘌啉、低蛋白饮食，增补必需氨基酸、维生素、铁剂及促红素。4．评论肾功能、心功能，决定进一步治疗方案。例3本例特色：1．中年，男性，起病迟缓，病程迁延，发热为主症，近期加重并出现意识阻碍；查体发现意识阻碍和脑膜刺激征；2．既往曾有“副伤寒”，并因肠出血而输血，95年河南省曾有小规模的因输血而感染HIV的病例报导；3．我院急诊CSF检查发现压力正常，蛋白高升，糖和氯化物降低，涂片发现隐球菌；外院曾发现脑脊压力高升。拟诊议论：本例病史较长，以渐渐加重的发热为主症，近期出现意识阻碍。在能够造成以上临床表现的诸多疾病中，以中枢系统感染性疾病最多。（1）隐球菌性脑膜脑炎：隐球菌脑膜炎往常出此刻免疫功能低下的病员，常见于男性，以发热、头痛、严重颅内压高升为主要表现，出现严重意识阻碍时常提示脑实质受累，为脑膜脑炎。临床特色近似于结核性脑膜炎，二者差别主要是前者在CSF经墨汁染色发现隐球菌。本例的临床表现特别切合，所以诊断建立。（2）脑炎和暴发型流脑：固然本例诊断已经明确，但造成发热、意识阻碍的中枢神经系统感染的主要疾病-脑炎，仍是应当注意鉴其余。当前乙脑的流行极少见了，但发散病例和其余病毒性脑炎时有报导，应高度警惕。脑炎患者病情’.；轻重不一，重者可有高热、意识阻碍、抽搐、短期内出现呼吸衰竭、颅内压高升和脑膜刺激征，CSF除压力高升外，惯例和生化检查异样不显然，常致使死亡或有严重的后遗症。暴发型流脑除上述表现外，CSF常有明显异样，并拥有极高的诊断价值（压力高升，糖、氯化物明显降低，蛋白显然高升，涂片能够发现致病菌）。（3）免疫缺点状态：因为隐球菌感染极少见于免疫功能正常者，所以应警惕患者当前处于免疫缺点状态，特别是HIV感染。因为患者曾有输血史，特别是曾有输血感染HIV报导的地域和发生时间，应高度思疑。假如，则患者已经处于AIDS后期，预后极差。诊断计划：1．当前的重点是赶快控制患者的中枢系统症状，固然急诊CSF压力正常，但结果是值得思疑的，除非是CSF循环通路发生了粘连。所以，需重要急复查腰穿，一旦确立颅内高压，应正规使用甘露醇踊跃脱水治疗，配合利尿剂，必要时请脑外可行脑室引流，即便立刻进行的头颅CT检查未发现严重脑室扩充。这是急救患者生命的重点举措。2．依据我院治疗隐球菌脑膜炎的成功经验，使用两性霉素B并配伍5-Fc进行抗隐球菌治疗。3．踊跃的支持、对症治疗是保证治疗成功的前提，特别是高热的办理必定要积极，防止加重颅内高压。4．因为患者可能存在免疫缺点状态，所以，进行HIV抗体、CD4/CD8细胞检查是一定的。不单有助于判断预后，更重要的是防止发生医护人员因操作不慎而感染HIV的惨剧。’.