多重耐药菌感染防控课件

多重耐药菌感染防控临潼区人民医院感染办2017年1月多重耐药菌感染防控主要内容基本概念国家规范流行趋势预防控制措施多重耐药菌感染防控 基本概念：多重耐药菌（MDRO）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）的细菌。例：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡圬）；抗假单胞碳青霉烯类抗生素（美罗培南、亚胺培南）含有内酰胺霉的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖甙类多重耐药菌感染防控 基本概念 广泛耐药菌（XDRO）对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少1中）不敏感。也就是只对1-2类抗菌药物敏感；对5类及5类以上抗菌药物耐药；对除了多黏菌素外的所有抗菌药物均耐药。多重耐药菌感染防控基本概念 全耐药（PDRO）对其有效治疗药物几乎全部耐药的细菌超级细菌：从使用抗菌药物以来，人类就开始了与“超级细菌”抗争的历史。多重耐药菌感染防控 超级细菌 上世纪60年代被称为“超级细菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）； 90年代的耐万古霉素肠球菌（VRE） 2000年出现的泛耐药铜绿假单胞菌和泛耐药鲍曼不动杆菌； 2008年一种命名为“新德里1型金属内酰胺酶”的“超级细菌”在印度被发现。多重耐药菌感染防控 “超级细菌”是什么？ “超级细菌”不是现在才有！ “超级细菌”并不是一种新的细菌！ “超级细菌”也不是一种特别的细菌！ 是多重耐药菌的一种！！！多重耐药菌感染防控 常见多重耐药菌 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE:耐万古霉素肠球菌 CRE:耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 CR-AB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CR-PA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 ESBLs：产超光谱内酰胺酶细菌 MDR-TB :多重耐药结核分枝杆菌多重耐药菌感染防控主要内容基本概念国家规范流行趋势预防控制措施国家规范《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测三、预防和及控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管卫办医发（2008）130号国家规范《多重耐药菌医院感染防控与控制技术指南（试行）的通知》一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作卫办医发（2011）5号国家规范《多重耐药菌医院感染防控与控制技术指南（试行）的通知》三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测方法 卫办医发（2011）5号中国鲍曼不动杆菌感染感染诊治与防控专家共识（2012年） 鲍曼不动杆菌医院感染防控 1、加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生 2、严格遵守无菌操作和感染控制规范 3、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 （1）强化手卫生 （2）实施接触隔离 （3）加强环境清洁与消毒 （4）必要时进行耐药菌筛查 环境筛查：爆发或流行的部门国家规范 多重耐药菌医院感染预防与控制中国 专家共识（2015年）MDRO监测MDRO医院感染预防与控制手卫生管理隔离预防措的实施环境和设备清洁消毒的落实暴发医院感染的控制特殊防控措施抗菌药物合理应用与管理质量评价及持续改进多重耐药菌感染防控主要内容基本概念国家规范流行趋势预防控制措施我国细菌耐药形势严峻多重耐药菌的种类和数量仍在急剧增加；MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；住院时间和住重症监护室时间延长；用于感染诊断、治疗的费用增加；抗菌药物不良反应的风险增加；成为传播源严重影响患者安全和医疗质量多重耐药菌感染防控主要内容基本概念国家规范流行趋势预防控制措施预防控制措施预防和控制多重耐药菌感染我们该做些什么呢？预防控制措施了解MDRO感染环节传播源：生物性：MDRO感染患者及携带者非生物性：被MDRO污染的医疗器械、环境等传播途径：接触传播MDRO医院内传播的最重要途径；飞沫传播咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过；空气传播空调出风口被MDRO污染时可发生其他操作如产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险的增加预防与控制措施了解MDRO感染环节易感人群老年；免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）；接受中心静脉置管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；近期（90天内）接受3中以上抗菌药物治疗；既往多次或长期住院；既往有MSRO定植或感染史等。预防控制措施综合干预措施领导支持合理使用抗菌药物监测与主动筛查预防与控制措施教育培训多学科合作病原学临床医学抗菌药物学感染管理学 多部门协作 检验科、临床各科室 护理部、门诊办 药械科、行政管理执行预防MDROs感染干预措施需增加人力、物力、财力等投入，主要包括：监测和信息系统设置，保证及时有效的通讯，如通过监测软件预警及早识别MDROs感染/定植患者；合适的吸收设施与速干手消毒剂、防护用品的供给等；根据防控强度配备充足医务人员；促进临床、护理、医技等多部门协作和支持；将MDROs感染预防与控制作为衡量医疗安全的重要指标，建立多重监督机制。领导支持监测监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分病例监测可及时发现MDRO感染/定植患者环境卫生学监测可了解环境MDRO污染状态细菌耐药性监测可以掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO评估针对MDRO医院感染干预措施的效果等意义监测日常监测包括临床标本和环境MDRO监测主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养、检测，发现MDRO定植者暴发监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况。方法监测MDRO感染/定植现患率分析现患率指流行的普遍程度，特定时间段内单位特定人群中MDRO感染/定植的频数MDRO感染/定植发病率发生率是指特定时间段内单位特定人群中新发MDRO感染/定植的频数，说明新发或增加的MDRO感染/定植的频率高低MDRO绝对数及其在MDRO在总分离细菌中所占比例指标去除重复菌株监测社区获得性医疗机构相关性不同纬度年龄人群科室………指标分析监测除科学研究需要，不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测环境监测环境监测标本的采集 患者床单位，如床栏、床头柜、呼叫器按钮、输液架等； 诊疗设备设施； 邻近的物体表面，尤其是手频繁接触的部位，如门把手、水龙头、计算机键盘、鼠标、电话、电灯开关、清洁工具等公用设施； 可能接触患者的医护、陪护、清洁等人员的手，甚至包括鼻腔等可能储菌部位； 必要时应包括地面、墙面等。监测需综合各种信息进行全面分析。患者有无感染临床症状或体征。表怎的采集部位和采集方法是否正确。采集标本的质量评价。分离细菌种类与耐药特性。抗菌药物的治疗反应。…….应注意区分感染与定植、污染区分感染与定植、污染痰标本：痰液图片镜检鳞状上皮细胞＞10个/低倍视野和白细胞＜25个/低倍视野或鳞状上皮细；白细胞≥1:2.5，说明痰标本不合格，污染几率较大，单免疫抑制和粒细胞缺乏患者除外；分泌物：涂片白细胞数量少尿液：非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌生长；进1周内未留置导尿管患者，男性尿检白细胞＜5个/高倍视野，女性尿检＜10个/高倍视野。无菌组织部位：血液、脑脊液、若无临床感染迹象，判为污染。污染监测中应注意 易被定植菌污染的标本：痰液、创面分泌物等； 标本采集过程操作不规范； 应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多种耐药菌革兰阴性杆菌的阳性结果。但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。标本采集非常重要！！报告 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 微生物实验室 临床科室（医生） 医院感染管理科报告临床微生物实验室 微生物实验室对送检的临床标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上注明，并电话通知感染办人员和临床科室。 至少每季度向全院公布临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出菌或发病趋势 临床医生基本知晓多重耐药菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致检出率和耐药率……医院感染控制（管理）人员 有医院感染监测系统的医院。院感软件系统预警。每日查看、合适多重耐药菌检出情况无院感监测系统的医院。由微生物实验室电话报告。主动到微生物实验室查看收集《多重耐药菌感染监测表》指导消毒隔离工作 质量评价及持续改进 建立多学科写作管理模式 临床诊治组涵盖重症医学科、呼吸科、儿科、血液科、感染病科等临床专家，以及临床微生物专家、临床药师和医院感染控制专职人员；承担的任务指导MDRO感染病例的检验、监测、诊治、隔离、环境消毒与清洁等 预防管理组有医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门负责人组成，负责监督指导MDRO预防控制制度和措施的落实。 采取干预措施制定制度通知传达教育培训如加强手卫生与微生物室合作实施预防措施获得上级领导支持加强清洁消毒监测医疗废物管理干预措施依从性的观察 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 合理用药反馈监测评估转诊前的告知感染控制部门病房多重耐药菌医院感染控制流程病人入院药敏试验多重耐药感染或怀疑感染病人标本送检微生物室细菌培养无菌生长报告感染办报告单标注提示后通知科室其他耐药感染办人员通知所在科室负责人到现场科主任通知全科医生护士长通知全科护士实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床旁隔离）医务人员隔离病房限制探视人员和控制人员流动接触病人前：手卫生、手套、预计于病人或其环境有明显接触时需加隔离衣病房感染办人员检查临床科室是否做到隔离措施接触病人后：离开病人床旁或房间时，必须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物并认真进行手卫生接触病人中：诊疗器械专用（体温计、血压计等）需共用的设备做好用后消毒周围物品环境医疗器械须每天清洁消毒病人三次标本送检阴性（间隔24小时/次）解除床旁隔离病人床边及病历内面黏贴接触隔离标识诊疗其他病人终末消毒病房和病人所用医疗器具有菌生长多重耐药菌感染防控常见多重耐药菌感染患者隔离措施 耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 其他多重耐药菌 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 患者安置 单间或同种病原同室隔离 同左 单间隔离 人员限制 限制，减少人员出入 同左 严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理 手部卫生 遵循手卫生规范 同左 严格遵循手卫生规范 眼口鼻防护 近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜 同左 近距离操作如吸痰插管等戴防护镜 隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 同左 穿一次性隔离衣 仪器设备 用后应清洁、消毒和/或灭菌 同左 专用，用后应清洁与灭菌 物体表面 每天擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 同左 每天擦拭消毒、抹布专用，擦拭用抹布用后消毒 终末消毒 床单位消毒 同左 终末消毒 标本运送 密闭容器运送 同左 密闭容器运送 生活物品 无特殊处理 同左 清洁、消毒后方可带出 医疗废物 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 同左 双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 *护理记录书写要求2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例: 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。 另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。 各班交接的连续性 护理记录内容的连续性3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。例： 护理问题 客观资料 主观资料 尿潴留 患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘 患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难 失眠 患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时 失眠与环境改变有关 出血 患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题(现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。第1页例：一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄40科别外科床号15病案号28632[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求