陕西省医师执业注册健康体检表
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公单）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 族 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名： 填报日期： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483