申请书编号：
出口商品质量许可证
申 请 书
产品门类：
产品名称：
规格型号：
企业全称： （章）
法人代表： （印）
企业地址：
联 系 人：
电 话：
传 真：
邮政编码：
申请日期： 年 月 日
说 明
1、 申请书由检验检疫局编号；
2、 申请人在备注栏填写“初次申请”或“原证有效期满”等；
3、 申请书一式二份，申请书附表一份；
4、 随附下列附件一份：
1、 申请书附表；
2、 营业执照、组织机构代码证（复印件）；
3、 质量手册及程序文件；
4、 产品鉴定书（复印件）。
企 业 名 称
企业经营性质
主 管 部 门
产 品 名 称
规 格 型 号
营业执照颁发部门
营业执照
编 号
出 口 产 品
HS编码
组织机构代码
商标
生产许可证
有 效 期
生产许可证号
何时获得产品认证及获证产品名称、规格
产品鉴定时间及主持单位
型式试验单位
产品执行标准
备 注
所 在 地
检验检疫局或业务处室
推荐意见
负责人签字： 单位盖章
年 月 日
认证监管处
审核意见
负责人签字： 单位盖章
年 月 日
直 属
检验检疫局
审批意见
（盖章）
年 月 日
批准许可证
编号及有效期
编 号：
有效期：自 年 月 日
至 年 月 日
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