中华人民共和国卫生监督文书NoC—01生活饮用水卫生许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制申请单位地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其它联系方式法定代表人（负责人）居民身份证号法定代表人（负责人）手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数使用面积（平方米）申请许可项目：类型：□集中式供水□二次供水□其他：；附申报
资料
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页数编号资料名称□1《生活饮用水卫生许可申请表》；□2、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》；□3、二次供水设施场所平面布局图、供水形式图及周围环境条件等资料；□4、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)；□5、所用输配水设备、防护材料、水处理材料化学处理剂等涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件；□6、水质监测
报告
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及卫生学评价报告；□7、直接从事供、管水人员的健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；□8、经营单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）；□9、卫生管理组织和卫生管理人员名单；□10、单位卫生
管理制度
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。所附资料一式二份，均应使用A4规格纸张打印或复印，逐页加盖单位公章（或骑缝章），按顺序装订成册。 卫生设施：1．三防设施：配备纱门、纱窗或塑料门帘共（）个，木门下端装有金属防鼠板下水道出口处有金属隔栅灭蝇灯（）个；2．消毒设施：消毒间（柜）（）台()立升洗消水池（）个紫外消毒灯（）个3．保洁设施：布草间（柜）（ ）个 保洁柜（）个4．饮用水：集中式供水（其中：管道分质供水） 二次供水分散是供水其它水质符合国家《生活饮用水卫生标准》是否二次供水有完善的水源卫生防护措施有无5．集中空调通风系统：有（定期清洗无）无排气扇（）个6．废弃物存放：密闭的废弃物存放容器（）个，7．从业人员更衣室（场所）设有洗手消毒设施8．卫生间：厕所为水冲式或外设设有洗手设施其出口不得与食品加工间直接相通9．其它：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日卫生许可证申请书填表说明1.本书由申请者填写或A4纸打印后交指定卫生监督机构。2.填写时要用钢笔或毛笔，文字要求工整、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3．单位名称填写与工商营业执照或工商名称预先核准书一致。4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）。7．职工人数：单位的职工总人数。8．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。9．固定资产（万元）：按实际情况填写。10．使用面积(平方米)：按实际情况填写。11．卫生设施：应按照国家颁布的各类生产企业卫生
规范
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规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施。12．许可项目填写时请参考《食品生产经营方式及范围分类》和《公共场所卫生管理
条例
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》的相关规定。13．申报材料及保密要求：参见“各行业申请卫生许可证需提供的资料”。14、申请书一式二份。
浙公网安备 33021202002483