护理查房临泉县人民医院丁玲子大纲相关知识病史汇报护理诊断护理措施相关知识概念颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落以及各种锐器、钝器对头部的伤害，常与其他部位的损伤复合存在。相关知识分型根据损伤的部位可分为：头皮损伤颅骨损伤脑损伤分型根据病情轻重可分为：轻型颅脑损伤的病死率O％致残率10％中型颅脑损伤的病死率7％致残率66％重型颅脑损伤的病死率58％致残率100％相关知识辅助检查.CT.MRI.实验室检查：脑积液病史介绍患者赵鹏，男18岁，于2013-12-11晨七时左右不慎摔倒，致头部外伤，伤时有一过性意识障碍，伤后头疼伴右耳道出血，呕吐胃内容物一次，遂急诊入当地医院予以头颅CT检查，提示：蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折伴颅内积气，收住院予以脱水、止血及对症等治疗。现转入本院进一步诊治。门诊予以头颅CT复查后请我科会诊，予以收住院，病程中，无抽搐及大小便失禁史。神志清楚，头颅常大，右耳道少许血性液体流出，双瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏，颈软，背柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力及腱反射正常，病理征（-），GCS计分：15分护理诊断舒适的改变：头痛—与疾病有关感染—与开放性伤口有关皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关营养失调低于机体需要量便秘—与长期卧床有关潜在并发症：1、颅内出血2、癫痫发作护理目标1.呼吸道通畅，不发生缺氧2.体温维持在正常水平3.体重较入院时增加4.肺部感染得到控制，不发生新的部位感染5.大便通畅6意识障碍较前减轻7.（1）不发生脑疝（2）皮肤完整（3）不发生水电解质紊乱（4）未发生深静脉血栓（5）不发生废用性萎缩护理措施舒适的改变：头痛—与疾病有关1.保持病房安静，空气流通，减少不良刺激，卧床休息，取患侧卧位。2.抬高床头，必要时
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颅内压，遵医嘱应用脱水剂及止痛药，并观察用药后的疗效。3.避免引起颅内压增高的一切因素，保持心情平和，保持大小便通畅。评价：（12-13）头痛较前略有缓解。护理措施感染—与开放性伤口有关1.头部铺无菌巾，注意渗出情况。2.监测体温变化并记录。3.保持床单位清洁、干燥，做好基础护理。4.遵医嘱应用抗生素。评价（12-16）监测体温未见高热，感染得到控制。护理措施皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关1.保持床单位清洁干燥，避免局部刺激。2.定时更换卧位.3.增强全身营养，增加皮肤抵抗力。4.按摩骨突隆起处，必要时局部减压或使用气垫床。评价（12-18）皮肤完整，未出现破损现象。护理措施营养失调低于机体需要量1.鼓励病人进食，给予清淡、易消化、高蛋白饮食。2.给予静脉补充营养，防止水、电解质紊乱，必要时给予鼻饲饮食。3.监测多项营养指标。评价：（12-19）病人营养情况较好。护理措施便秘—与长期卧床有关1.加强肢体被动功能活动2.合理营养，增加纤维素及水的含量3.腹部顺时针方向按摩4.必要时开塞露肛塞评价:（12-21）近来大便1次/2天护理措施潜在并发症：（1）颅内出血1.密切观察意识、瞳孔、生命体征变化并做好详细记录。2.保持呼吸通畅，注意保暖，避免引起颅内压增高的一切因素。3.遵医嘱给予止血药。评价：（12-21）未发生再出血。护理措施（2）癫痫发作1.避免刺激，备好抗癫痫药物。2.防止外伤做好防护，防止意外发生。3.抽搐停止后，病人应充分休息，服用抗癫痫药物。评价：（12-22）未发生抽搐。小结患者生命体征平稳，神志清楚，精神尚可予以基础护理，专科护理。www.themegallery.com
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