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合同
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编号:2021-xx-xx甲方：（单位） 签约人： 乙方: 身份证号: 住址: 前言:乙方在_________年____月____日到甲方处从事普工工作。在_________年____月____日，乙方在工作过程中发生工伤事故，造成其右眼受伤，现已医疗终结出院。现甲、乙双方在自愿、诚信和互谅互让的基础上，就乙方工伤事故及其相关的问题处理，达成如下的和解协议： 一、乙方单方自愿提出解除劳动关系，乙方以后发生的一切事情与甲方无关，乙方自愿放弃
要求
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甲方支付经济补偿金及其他的民事权利。 二、乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间发生的所有费用（包括医疗费、医药费、护理费等）由甲方支付的，乙方确认甲方已付清上述费用.乙方确认自本协议书签订之日起，有关后续的复诊费、医疗费由乙方自行承担，与甲方无关。 三、乙方确认在签订本协议书之前，甲方已经全部付清乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期间的工资。 四、甲、乙双方一致确认乙方的月平均工资为人民币2021元. 五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金(具体包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)合计人民币伍万元正（￥50000元正），该款项于双方签订本协议书时以现金的方式付给乙方，收款时应开具收据给甲方以资凭证。 六、甲方要求乙方作伤残鉴定,但乙方明确不愿意到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。 七、乙方清楚可以到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定，并享 受评残结果后的工伤法定待遇，但由于乙方自愿放弃到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定和享受相关的法定待遇。 八、本协议书自双方签字之日生效,乙方保证：收到第五条的赔偿款后立即搬离甲方，放弃向甲方就该事故提出其他补偿，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法机关提起诉讼、上访。 九、乙方声明:本人明确知道本协议书应当在本方到东莞市劳动能力鉴定委员会作出评残后方能签订，但因本人一再要求与甲方立即终止劳动关系，要求甲方立即支付上述赔偿款，本人不愿作伤残鉴定，本人确认即使本协议书存在显失公平，本人同意放弃追诉甲方的权利. 十、乙方确认甲方已经足额支付清本人在职期间的工资、加班费和各项福利补贴，甲方不存在拖欠乙方工资、加班费等之事实，乙方不得就该劳动关系向甲方再行追索，甲、乙双方因事实劳动关系和社会保险关系所引的一切债权债务关系消灭。 本和解协议书自甲、乙双方签订之日生效。和解协议书一式二份，甲、乙双方各执一份,二份具有同等效力。 甲方：乙方： 签订日期：年月日温馨提示：拖欠工资协议书范本签订的注意事项（修改时可删除）为预防和减少拖欠工资协议书范本争议，在拖欠工资协议书范本订立过程中应当注意以下三个方面的问题:第一，对对方当事人的资信审查。主要审查对方的身份证明、授权委托书、履约能力状况等信息。第二,选择书面形式签订拖欠工资协议书范本。当事人订立拖欠工资协议书范本，有书面形式、口头形式和其他形式。但为避免履约纠纷,最好选择书面形式订立拖欠工资协议书范本，白纸黑字把权利义务约定清楚。对于时间紧迫而达成的口头协议，也应当在事后及时补签书面拖欠工资协议书范本.第三，拖欠工资协议书范本条款要清楚全面具体。尽量参照同类拖欠工资协议书范本的示范文本订立拖欠工资协议书范本，没有示范文本的，应当在拖欠工资协议书范本书中写明当事人的名称或者姓名和住所，标的，数量，质量，价款或者报酬,履行期限、地点和方式，违约责任和解决争议的方法等事项。
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