姓名：性别：1、男2、女年龄：手术时间：年月术后时间：月联系方式：颈椎功能障碍指数口NeckDisabilityIndeNDI.每项6个问题。分值从0分（无残疾）到5分（完全残疾），总分从0分（无残疾）到50分（完全残疾）。疼痛强度：□我没有颈部、肩部疼痛□我现在有非常轻微的疼痛□我现在有中度的疼痛□我现在有较严重的疼痛□我现在有非常严重的疼痛□我疼痛的程度严重的难以想象生活情况（洗漱穿衣等）：□我能正常的自理生活不引起特殊疼痛□我能正常的自理生活但引起特殊疼痛口自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心口生活大部分自理但需要帮忙口生活每天都需要帮忙口难于洗漱、衣着，因而需卧床提物□我可以提物而不引起特殊疼痛□我可以提物但引起特殊疼痛口疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它口疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它□我只能提很轻的物体□我完全不能提任何物体阅读：□我能长时间阅读而不引起颈部疼痛□我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛□我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛□因为颈部疼痛我不能长时间阅读□因为颈部疼痛我进行阅读很困难□因为颈部疼痛我无法进行阅读头疼□我从不头疼□我经常有中度头疼□我有时有轻度头疼□我经常有严重头疼□我有时有中度头疼□我时刻都有头疼集中注意力□我能集中注意力但有一点点困难□集中注意力对我来说很困难□我无法集中注意力□我能很轻易的集中注意力□我能集中注意力但有中度的困难口集中注意力对我来说非常困难工作□我只能完成我日常的工作□我不能完成我日常的工作□我根本不能工作□我想做多少工作都能完成□我只能完成我日常的工作中的大部分□我几乎不能工作开车：□我能长时间开车而不引起颈部疼痛□我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛□我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛□因为颈部疼痛我不能长时间开车□因为颈部疼痛我开车很困难□因为颈部疼痛我无法开车睡眠□我睡眠没问题□我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响（失眠小于1小时）□我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响（失眠1-2小时）□我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响（失眠2-3小时）□我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响（失眠3-5小时）□我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响（失眠5-7小时）10.娱乐□我能进行日常的娱乐而没有颈部疼痛□我能进行日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛□因为颈部疼痛我只能进行日常的娱乐的大部分而不是全部□因为颈部疼痛我只能进行小部分的日常的娱乐□因为颈部疼痛我的日常的娱乐很少□因为颈部疼痛我无法进行日常娱乐活动填表时间;
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