卫生行政执法文书现场检查笔录第丄页共2页被检査人..地址.邮编.负责人性别.年龄.职务电话检查机关：兴化市卫生局检査时间年—月—日—时—分至■—时—分检査地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录：兴化市卫生局卫生监督员、在陪同下，对进行现场检査，检査人员向出示执法证件并了解相关情况，经检査发现：项规定要求检杳记录医疗机构执业管1.持有有效的医疗机构执业许可证》并悬挂于明显处所，按期校验。（是、否）持有有效的医疗机构执业许可证》（是、否）悬挂干明显处所，（是、2•无出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》（是、否）有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》现象。3.无出租、承包科室。（有、无）出租、承包科室。4•印章、银行账户、牌匾以及医疗文书中使用的名称应当与第一名称相同。印章、银行账户、牌匾以及医疗文书中使用的名称（是、否）与第一名称相同。Xffl理生技术人员执5.医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。工作人员上岗工作，（是、否）佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。6.未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构有无非医师（），有无未注册的（），执业地点是否都一致（），执业专业7.有执业护士或经
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合格的护理人员负责静脉输液业务开展静脉输液的是否为执业护士或经护理培训合格的乡村医牛（）。8.超范围执业是否按核准的执业范围开展执业活动（），具体人员、执业活动：业术管理9.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。是否开展《医疗机构执业许可证》上没有的科目、项目（），具体科目、项10对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。.是否有对超出一般医疗服务的患者进彳〒诊疗未及时转诊（）。11.对限于医疗条件不能诊治的病人及时转诊是否对限于医疗条件不能诊治的病人未及时转诊（）。12.乡村医生在乡村医生基本用药目录规定的范围内用是否违反规定使用乡村医生基本用药目录以外的处方药品被检查人签名：卫生监督员签名：年月日年月日中华人民共和国卫生部制定现场检查笔录第2页共2页传染病疫情控制13、确定专门部门或人员，承担传染病预防控制、医院感染管理工作是滞有专门部门或人员承担传染病预防控制、医院感染管理工作（）。14、发现传染病（疑似）病人的生活垃圾按照医疗废物处置，排泄物按规定严格消毒传染病病人或疑似传染病病人的生活垃圾是否按照医疗废物处置（），排泄物是否按规定严格消毒（）15、传染病（疑似）病人的生活垃圾按照医疗废物处置，排泄物按规定严格消毒传染病病人或疑似传染病病人的生活垃圾是否按照医疗废物处置（），排泄物是否按规定严格消毒（）16、执行首诊负责制，严格执行门诊工作日志
制度
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以及突发公共卫生事件和疫情
报告
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制度是否执行首诊负责制（），严格执行门诊工作日志制度（），严格执行突发公共卫生事件和疫情报告制度（）医院感染控制17、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，关达到规定要求是否严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到规定要求（）18、遵守无菌操作技术规范是否违反无菌操作技术规范（）。19、遵寸隔离技术规范是滞违反隔离技术规范（）。20、对消毒器械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核是否对消毒器械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核（）21、定期开展消毒与灭菌效果
检测
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是否定期开展消毒与灭菌效果检测（）医疗废物分类收集运送暂时贮存22、将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器，医疗废物包装物、容器有符合要求明显的警示标识医疗废物是否分类收集（），是否使用志用包装物或者容器（），医疗废物包装物、容器是否有符合要求明显的警示标识（）23、暂时贮存地：远离医疗区、食品加工区、人员活动区、生活垃圾存放场所，设置明显警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防资以及预防儿童接触等安全
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
，定期消毒和清洁是否远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所（），是否有明显警示标识（），是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防资以及预防儿童接触等安全措施（），是否定期消毒和清洁（）24、医疗废物集中处置单位是否取得经营许可证（）是否有危险废物转移联单（）。一次性医疗器具和易致人操作的医疗废物，是否消毒并毁形（），能焚烧的是否及时焚烧（），不能焚烧的是否消毒后填埋（）25、医疗废物登记：包括医疗废物的来源、种类、重置或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等，至少保存3年是否有医疗废物登记（），内容是否齐全（），保存是否有3年（）26、禁止在本医疗机构内的非贮存地点倾倒、堆放医疗废物是否在本医疗机构内的非贮存地点倾倒、堆放医疗废物（）27、禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾是否医疗废物混入其他废物和生活垃圾（）被检查人签名：卫生监督员签名：年月年月日
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