(4)谢琪-《肠内营养支持途径建立与置管技术》

肠内营养支持途径建立与置管技术桂林市人民医院营养科谢琪交流内容1营养师眼里的肠内营养2肠内营养途径及置管正确认识肠内营养肠道营养(又称胃肠内营养或肠内营养ENTERALNUTRITION，EN)，指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分的营养支持方式。全面正确认识肠道功能1.肠道是人体最大的消化器官和免疫器官.2.肠道在维持机体正常营养与免疫功能中起着极其重要的作用。3.肠道是外科应激反应的中心器官。4.肠道是人体最大的“贮菌库”。5.肠道是细菌及毒素侵入人体的危险通道(超过60%的院内感染来自患者肠道)•保护肠粘膜屏障功能•减少肠道菌群易位•刺激消化液和肠道激素分泌•增强内脏血流，减少肝胆并发症•对循环和内环境干扰较少•对物质的吸收有选择性•提高免疫功能你两天不吃饭试试？肠内营养重要吗?“如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了”----MetteM,Berger,MD,ph,D,DEAAA10-yearSurveryofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10)870-877腹部外科危重病人能使用肠内营养时，他就有救了。（黎介寿---中华外科杂志，全国胰腺外科会议，1998年）肠内营养新理念：补充、支持、治疗及早肠内营养GuidelinesEnteralfeelingshouldbestartedearlywithinthefist24-48hoursfollowingadmission.Thefeedingshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.ASPENGuidelines2009肠内营养应在入院后第一个24-48小时内及早给予,并在以后的48-72小时达到预期量.•要素型肠内营养制剂（短肽型、氨基酸型）氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患者，口感差•非要素型肠内营养制剂（整蛋白粉剂、匀浆等）氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较好，临床应用最广泛•组件型肠内营养制剂（乳清蛋白,谷氨酰胺,MCT,维生素）以某种营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化•特殊应用型肠内营养制剂（糖尿病、肾病、肿瘤）基本适应症－有一定胃肠道功能患者：1.经口摄食不能、不足或禁忌；2.胃肠道疾病:短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3.其它:营养不良或营养风险筛查评分≥3分4.结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人1.胃肠道功能障碍–因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹2.完全性肠梗阻3.无法建立胃肠途径–因严重烧伤、多发创伤4.相对禁忌：高流量肠瘘、置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗5.伦理考虑：临终关怀肠内营养支持治疗获益病人•进食困难或不足；•脑卒中、神经退变性疾病、意识障碍所至的吞咽困难病人；•肿瘤病人放化疗；•大手术及肠功能障碍病人。肠内营养支持的途径及营养制剂的选择鼻喂管整蛋白膳食、胃造瘘匀浆膳食整蛋白膳食、匀浆膳食鼻十二指肠、空肠管空肠造瘘肽类、肽类、氨基酸膳食、氨基酸膳食肠内制剂危重病患者EN营养支持CSPEN推荐意见1.营养支持只有在生命体征稳定下才能进行。(A)2.危重病患者NRS≧3分时需要营养支持。（A）3.早期营养支持可改善危重患者的临床结局(A)。4.在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时～72小时开始。（B）5.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）危重病患者EN营养支持CSPEN推荐意见5.经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用（B）6.存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C）7.危重病人急性应激期营养热量目标是20-25kcal/kg.d代谢稳定可适当增加25-30kcal/kg.d（D）8.个性化配方有益于改善临床结局（B）如何选择肠内营养制剂？肠内营养制剂分类•家庭匀浆膳制剂•标准聚合物制剂（整蛋白型）•要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）•特殊疾病型制剂•组件制剂限制水量FluiderestrictionrequiredYesNo选择高密度选择低密度或等密度Choose1.5-2.0caloric/mlChoose<1.5caloric/ml选择高蛋白Choosehighproteinif>20%proteinrequied吸收不良或以下情况：No1.TransitionfromTPNYes严重脂肪吸收障碍标准制剂2.Crohn’sDiseasestandardproduct3.Highdosenarcotics/sedativesSeverefatmalabsorption或乳4.Increaseddiarrheawith糜漏orchyleleakstandardproductwithfiberNoYes短肽型游离氨基酸型病人肾衰未透析便秘or腹泻上消手术DiarrheaorPeptidebasedFreeaminoacidbased或高电解质血症接受透析非感染重症创constipation伤后病人ARDS病人特殊肾用型添加膳食纤维免疫调节型Addfiber(烧伤和创伤病人Specializedrenalproduct建议用谷氨酰胺Gln)Omega-3脂肪酸•结合疾病选择1、糖尿病型（低能量、高纤维）2、肾功能不全（必需AA高、低钠）3、肝功不全（高支链AA、高维生素）4、肠功能障碍（谷氨酰胺、低脂肪）5、肺疾病（高MCT、限糖）6、胆囊、胰腺疾病（低脂肪、低渗透压）7、孕期营养（高营养、补铁、水溶性维生素）8、肿瘤（高能、免疫营养素）9、其他组件膳（乳清蛋白、胶原蛋白、维生素、微量元素...）肠内营养制剂使用经验•合适的才是合理的•专业水平影响临床效果•合理的个体化配方，效果最佳•正确的使用很重要•国产制剂发展迅速•费用不应是首先考虑的•合理营养支持可改善临床结局如何选择肠内营养置管途径?肠内营养支持的途径1.经口/鼻胃途径2.经鼻十二指肠;3.经鼻空肠4.胃造瘘;5.空肠造瘘6.经皮内窥下胃造口置管/经皮内窥镜下空肠造口(PEG/PEJ)喂养途径：经口/经鼻管饲/造口管饲经鼻管饲造口管饲肠内营养管饲途径分两大类•无创的置管技术:主要是指经鼻胃途径放置导管，（根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中）•有创的置管技术:根据创伤大小，分为：1.微创（内镜协助，如PEG）2.外科手术下的各类造口技术管饲途径的选择原则•满足肠内营养的需要；•置管方式尽量简单、方便；•尽量减少对患者损害；•患者舒适和有利于长期带管。途径选择口服摄入>需要的90%?否是管饲>6周?口服否是高度肺误吸风险?高度肺误吸风险?否是否是鼻胃管饲鼻十二指肠管饲胃造口术管饲空肠造口术管饲鼻空肠管饲ESPEN/CSPEN指南推荐意见•鼻胃管适用于肠内营养时间少于2-3周病人；管饲时，患者头部抬高30-45°可减少吸入性肺炎的发生（C）•腹部手术且术后需要较长时间肠内营养病人，建议术中放置空肠造瘘管。(C)•近端胃肠道手术，需要肠内营养病人，应经吻合口远端空肠营养管喂养（B）•非腹部手术患者，若需要接受大于2-3w肠内营养，如严重头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）•短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养；长期吞咽困难（超过1个月）推荐PEG喂养（A）鼻空肠营养管鼻空肠营养管经鼻胃管减压,空肠营养管EN（三腔管）空肠穿刺造口管适用于依赖肠内营养超过3-4周以上的病人胃造瘘经皮内镜下胃造口置管/空肠置管•透明聚氨酯导管•外径：CH14、15、18CH8、CH9•长度：40厘米•三片式固定盘片•安全夹经皮内窥镜下胃造瘘-空肠置管(PEG-J)PEJ适应证：食道返流胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻胰腺肿瘤、假性囊肿推荐使用肠内营养输注泵的病人1.危重病人(短肠综合征,IBD),不全肠梗阻,肠瘘,急性胰腺炎等)、大手术后初用EN患者；（C）2.血糖波动较大(高血糖，低血糖，代谢性并发症)（A）3.老年卧床患者;(D)4.对输肠内营养液”速度”较为敏感患者;(D)5.肠内营养液粘稠(高能量密度)经十二指肠或空肠喂养,或家庭肠内营养支持。(D)液囊空肠导管的临床经验（我们的经验）液囊空肠导管的临床经验•液囊空肠导管简介•液囊空肠导管的主要适应症•液囊空肠导管的临床使用•液囊空肠导管的使用技巧•液囊空肠导管的缺陷和不足液囊空肠导管简介•中国专利产品•发明人：陈一奇教授•生产商：浙江省衢州市迅康医疗器械有限公司液囊空肠导管简介•产品主要特点1）操作简单易行--无创2）胃减压与营养同步3）可按需使用，功能灵活多样4）应用范围广5）成功率高，患者顺应性好6）带管吃饭，利于吞咽锻炼7）经济液囊空肠导管简介•Ⅰ型（无导丝）Ⅰ-B型：单管Ⅰ-A型：双管空肠营养管胃管与空肠管组合液囊空肠导管简介Ⅱ型（有导丝）Ⅱ-B型：单管，Ⅱ-A型：双管，空肠营养管，带导丝胃管与空肠管组合带导丝液囊空肠导管简介•产品分型Ⅱ型（有导丝）Ⅱ-C型：单管，空肠营养管，带导丝主要用于食管狭窄和小肠造影一液囊空肠导管简介•置管方法1）置管方法与置胃管基本相同取出导管，前段涂消毒蜡油，经一侧鼻腔徐徐插入胃腔45~50cm，确认进入胃腔后，从液囊控制导管注入2~2.5ml生理盐水或泛影葡胺，用胶布固定胃管后，再将空肠管送入25~35cm，固定空肠管在胃管上或颧弓处。2）最好用导丝将空肠管导入胃内15~30cm3)手术中置管，需在术前或术中经鼻腔放入胃内如何确定液囊空肠管的位置？•方法一：从空肠管注入稀的美蓝液10~20ml，然后从胃管回抽，找是否有美蓝；•方法二：分别从胃管和空肠管中回抽少量的消化液，并测定其PH值。空肠液偏碱，胃液为酸性；•方法三：液囊中注入泛影葡胺后透视，导管不透放射线；•方法四：根据空肠管的松紧度可凭经验判断。液囊空肠导管在我院使用科室•外科•内科ICU神经内科神经外科消化内科心胸外科呼吸内科胃肠外科肝病科肿瘤科肝胆外科老年科五官科(耳鼻喉)小儿科液囊空肠导管的主要适应症•液囊空肠导管的疾症使用适应症肠道功能存在的下列患者1）昏迷病人，肺部感染难控制2）呕吐或食道返流3）胃减压与肠内营养需同步实施者4）上消化道手术后5）重症胰腺炎及胃、十二指肠溃疡6）食道癌7）清醒患者人性化营养治疗液囊空肠导管的临床使用•ICU1）昏迷病人，肺部感染难控制或预防肺部感染2）液体空间有限，需要安全使用肠内营养的3）有呕吐现象或食道返流患者4）胃减压与肠内营养需同步实施者5）机械通气6）清醒患者，需人性化关切治疗液囊空肠导管的临床使用神经外科1）可能较长时期昏迷病人，需预防肺部感染2）气管切开，肺部感染难控制3）进食后有呕吐现象或食道返流患者4）颅脑损伤并机械通气，需安全行肠内营养者6）患者恢复期，带管进行营养补充者液囊空肠导管的临床使用心胸外科1）食管癌手术后2）食管癌术前营养准备（无法置胃管）3）食道纵膈（气管）瘘4）肺手术5）纵膈手术液囊空肠导管的临床使用胃肠外科预防和减少并发症1）胃手术后2）十二肠手术3）小肠近端手术，行远端营养支持4）上述手术瘘或瘘治疗液囊空肠导管的临床使用肝胆外科预防和减少并发症1）肝手术2）胆囊手术3）胰十二指肠手术液囊空肠导管的临床使用耳鼻喉外科预防和减少并发症1）食道异物术后2）喉癌术后3）舌癌术后4）咽喉部肿瘤无法手术者液囊空肠导管的临床使用神经内科1）可能较长时期昏迷病人，需预防肺部感染2）气管切开，肺部感染难控制3）进食后有呕吐现象或食道返流患者4）对胃管恐惧的但意识清晰者6）患者恢复期，带管进行营养补充者液囊空肠导管的临床使用消化内科1）胰腺炎2）胃、十二指肠溃疡出血3）重度营养不良并消化道炎症4）神经性厌食5）返流性食管炎，剧烈呕吐6）克罗恩病，炎性肠病液囊空肠导管的临床使用呼吸内科1）呼衰防误吸或呼衰并纳差2）COPD急性发作防肺部感染3）机械通气并营养不良4）气切后营养治疗液囊空肠导管的临床使用肝病科1）肝昏迷2）严重呕吐液囊空肠导管的临床使用老年病科1）昏迷或神志不清2）对胃管恐惧的但意识清晰者3）COPD防肺部感染4）呕吐、纳差并营养不良者5）人性化关切液囊空肠导管的临床使用肿瘤科1）上消化道癌晚期无法进食者2）对胃管恐惧的但意识清晰者3）反复放疗、化疗呕吐、纳差者4）胸腔或食管肿瘤导致食管狭窄者液囊空肠导管的使用技巧•置管技巧----置管选择1）需要胃肠减压时，选用双管2）控制和预防肺部感染时，选用双管或单管幽门后3）防瘘和治疗瘘时，常用双管4）重症胰腺炎或胰腺炎早期营养用双管，后期用空肠单管5）呕吐或返流严重时可考虑用双管6）病人清醒时尽可能用单管7）小肠造影或食道狭窄用Ⅱ-C型单管液囊空肠导管的使用技巧•置管技巧---置管方法1）置管前勿必将液囊内空气排净（很重要）2）用导丝导入空肠管时，石蜡油要充分润滑空肠管和导丝；3）空肠管的推入尽可能借助导丝；4）置管至13-15公分时注意抓住吞咽动作。5）一侧鼻腔不顺利时，可以偿试另一侧6）一根脱出时，在导丝帮助下可置入另一根；7）可以在原有胃管的基础上添加空肠管；8）生命特征不稳定期或消化道出血病人，插管应慎重；9）根椐身高和疾病需要确定空肠管的深度。液囊空肠导管的使用技巧•使用技巧---置管维护1）每6~8h用25~40ml冲管一次；2）有堵管时查原因并偿试用导丝通管；3）不限水患者，可用慢滴生理盐水保持管道通畅；4）至少每2周检查一次液囊的大小；5）用不小于60目的筛网过滤营养液6）尽可能用短肽要素型的营养制剂7）空肠管保持适度的松紧度，防咬断。液囊空肠导管的使用技巧•置管技巧---拔管与重置管1）胃管和空肠管可分阶段拔出；2）胃管和空肠管可选择性拔出；3）可带空肠管试餐；4）空肠管破损仍需空肠管作用时可重置；5）使用时间超过1个月以上可考虑更换；液囊空肠导管的使用技巧•管饲营养制剂选择1）根椐疾病选择营养制剂类型；2）根据空肠管的位置选择营养制剂；3）根椐患者肠功能选择用量和类型；4）根据患者的个人情况和病情合理用量；液囊空肠导管的使用技巧•多途径EN输入的好处1）根据病情选择胃管饲和空肠管饲同时；2）充分利用消化道功能，梯度吸收；3）整蛋白与短肽同时供给；4）可增加EN用量和种类；5）减轻经济负担；危重病人营养治疗可在气管插管、气管切开等危重状态下置管引流+营养引流+营养液囊空肠导管的缺陷和不足1）液囊破裂：技术和材料要求2）空肠管断：防止返回口腔3）对空肠管不耐受：少见4）管道阻滞5）幽门不入6）接口漏气肠内营养好！共勉•营养支持是一种技术，也是一种艺术•营养医生不仅要懂肠内，还要懂肠外•多一种技能总是好事，万一用上了呢•思想决定高度，细节决定成败