护理不良事件分析MicrosoftPowerPoint幻灯片(1)

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告2015年1月22日不良事件定义不良事件：是指在临床诊疗、护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗、护理结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗、护理纠纷或医疗、护理事故，以及影响医疗、护理工作的正常运行和医护人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防和不可预防的两种。报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。护理不良事件报告的意义从错误中学习是患者安全的第一步通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障患者安全。不良事件是挖掘错误的重要资源不良事件的报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理安全系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。主动报告是错误浮出水面的重要途径不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。为加强我院护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施非惩罚、主动报告原则，鼓励护理人员主动上报不良事件。2015年护理不良事件共上报103起，现将护理不良事件报告统计分析如下：2015年护理不良事件发生类型统计事件类型例数比率事件类型例数比率穿刺部位皮肤异常28例27.2%患者不请假外出事件6例5.8%导管滑脱22例21.4%烫伤事件3例2.9%操作不规范14例13.5%公共设施事件3例2.9%查对制度执行不严事件9例8.7%未严格执行交接班制度致医嘱漏执行1例1%跌倒/坠床8例7.8%收费错误1例1%其他8例7.8%Ⅱ级不良事件(均发生于上半年）12例11.7%2015年护理不良事件发生类型统计柱状分析图2015年护理不良事件上报科室上报科室例数所占百分比上报科室例数所占百分比内一科22例21.4%急诊科7例6.8%外二科18例17.5%妇产科6例5.8%内二科17例16.5%感染性疾病科5例4.9%外一科13例12.6%重症医学科3例2.9%中医疼痛康复科10例9.7%手术室2例1.9%消毒供应室0例0%眼耳鼻喉科0例0%2015护理不良事件上报科室柱状分析图一、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理巡视制度：多数护士对陪护及呼叫器产生依赖，认为患者病情有变化、输液故障或其有需求都可以通过按呼叫器或陪护传达，从而巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，导致药液外渗引起局部组织红肿、热痛。2、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程:由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 不熟悉；工作随意性强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不核对姓名或只单独核对病人姓名，未进行反问式核对，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。4、安全防护措施不到位：未认真向患者及家属告知各项安全防护措施，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出现跌倒、坠床、烫伤；护理人员、护士长对安全风险排查意识有待加强，不能及时发现病区、病房物件的安全隐患，如储物柜边角锋利、天花板松动，导致患者家属使用储物柜时划伤；责任护士在进行健康宣教时对各类导管滑脱的注意事项未告知或告知不清，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱；对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱；护士对管道滑脱评估的预见性差，风险意识差。5、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作时思想不集中，缺乏责任心而造成不良事件发生。6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。二、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格遵守操作规程和各项制度。严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要有记录（口服药发放登记本），执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度，巡视制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床栏防止坠床、悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。3、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病及常用护理技术操作流程的培训，定期组织专科知识培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作；规范实习护士带教，切实做到放手不放眼。4、护理部及科室加强相关法律法规及护理不良事件警示教育，了解护理工作中潜在的法律问题，提高护士安全防范意识，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 5、护士长加强监管力度及安全管理，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。6、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。总之：护理工作必须牢固树立“100—1=0"的理念：1%的错误往往会导致100%的失败。你能够做到快乐工作吗？今天你正用哪一张面孔在面对工作？最后祝福大家：善待自己珍爱自己提升自己快乐工作、快乐生活！感谢聆听