医院感染管理委员会组成、职责、会议记录

医院感染管理委员会组成、职责、会议记录 医院感染管理委员会 组成、职责、会议 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 为了进一步加强对我院医院感染的管理有效预防和控制医院感染提高医疗质量保证医疗安全根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》等法律、行政法规的规定特制定以下 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 一、医院感染管理委员会人员组成 主任委员 许 荣 业务副院长 副主任委员 王海俊 行政副院长 王 炜 医院感染管理科主任 徐雪亮 医务科副科长 施春香 护理部主任 组员 李 栋 信息设备科科长 陶德忠 后勤保障部科长 叶 文 财务科科长 何青青 门诊办公室主任 何东仪 关节内科主任 王薇萍 风湿病科主任 杨晓凌 特需科主任 欧阳桂林 关节外科主任 翟伟韬 矫形外科主任 郭艳明 康复医学科主任 马丹军 内科主任 张子峰 急诊科主任 马晓昀 门诊综合科主任 胡小雪 麻醉科主任 李云春 检验科主任 刘秀华 放射科主任 秦立新 门诊护士长 沈中鸣 手术室护士长 范士森 内镜室负责人 唐蓓青 供应室负责人 秘书 唐蓓青 感染管理科专职人员 注以上人员名单最后一次调整于2012.6。 二、医院感染管理委员会职责 1、 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施 2、 根据预防医院感染和卫生学要求对医院的建筑设计、重点科室建设的基本 标准、基本设施和工作 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 进行审查并提出意见 3、 研究并确定本医院的医院感染管理工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 并对计划的实施进行考核和评价 4、 研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任 5、 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6、 根据医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 7、 建立会议制度定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题 8、 参与其他有关医院感染管理的重要事宜。 三、医院感染管理委员会会议制度 1、 每年至少召开二次会议讨论研究医院感染管理上存在的问题并着重落实解决工作中存在的重点或难点问题遇有特殊情况随时召开 2、 会议由感染管理委员会主任主持 3、 每位参加会议的委员必须签到如有特殊情况不能参加的须提前向委员会主任或秘书请假 4、 出席人员数须达到全体医院感染管理委员会委员的3/4 5、 委员会秘书负责进行感染管理科对每次会议的决定有具体落实措施并有相关记录。 2010年1月医院感染委员会录 时间2010年1月12日下午1时30分 地点医院二号楼五楼第一会议室 参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂 林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、沈中鸣、马晓昀 会议内容 1?0?92009年度院内感染管理 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 。 2009年全年共接受上级行政部门及执法监督部门工作检查1次对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促的作用同时也提高了自我监控管理意识确保医疗安全。在院感委员会的直接领导下全院院感小组成员的共同努力下我们圆满的完成了2009年医院感染管理工作计划。为了今后进一步搞好院内感染管理工作现将我院本年度院内感染控制工作总结如下 一、感染管理科的成立 在院领导对感控工作的重视下2009年9月完成了医院感染管理科的独立分设这是我院感控工作进一步走向规范化管理的重要步骤。根据《医院感染管理办法》及卫生部新发布的医院感染6个新规范对于相关SOP的内容及规章制度进行了更新坚持以制度管事。目前已完成我院医院感染检查标准100分初稿拟在2010年度纳入科室考核内容。 二、感控小组的成立 为使感控工作能够真正起到实效本年度10月份在各临床科室成立医院感染管理小组要求各科室将感控小组成员名单上报感染管理科备案科主任及护士长分别担任小组组长及副组长组员由感控医生及护士各一名组成。要求科室制定年度工作计划每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训同时进行医院感染病例登记、抗菌素使用率登记及职业暴露登记年终由科室先进行科内感控工作总结然后集中开会解决院感 管理过程中的突出问题安排布置下一阶段的重点工作。 三、控制医院感染的发生: 1、医院感染病例监控 今年我院未发生医院感染爆发流行。医院感染率控制在1.93漏报率3.67。 2、消毒隔离监控 本年度空气培养合格率100、医务人员手卫生合格率95.67、物体表面合格率100、医用器材合格率100.00、消毒液合格率100、紫外线合格率100、血液透析液合格率100、无菌物品合格率100.00。 3、4月份接受长宁区CDC所对我院消毒效果监测采样24份均符合消毒卫生标准。下半年接受医疗质量管理年专家检查时给我们提出的宝贵意见已经成为我们精细化管理的重要靶点。 4、根据实际工作情况调整了生物监测项目空气、物表、手普通科室由每月一次调整为每季一次。 5、在我院对手术室、供应室进行建筑学改造及功能流程规范的过程中重点关注及监测。 6、对临床医务人员使用皂液及酒精擦手液消耗量进行统计以督促临床手卫生情况的改善要求每床日数皂液消耗量≥10ml目前除急诊科及手术室外其他临床科室无一达标但在我院开展“百日手卫生活动”后各科皂液消耗量明显上升说明我院医务人员的感控意识正在逐步深化但仍需加强。 四、抗菌药物使用情况检查 1、手术科室抗生素的手术室带入率符合要求能够达到100Ⅰ类切口的围手术期抗生素用药时间相比去年同期明显缩短但仍gt72小时需强化围手术期的抗生素管理 2、类内科在病原学检查送检率方面高于其他科室内科 下五个方面的问题 1、个别人员不重视、支持不够 2、全员性的参与意识比较薄弱 3、专业队伍和知识水平有待进一步提高 4、抗菌药物的合理使用还需要进一步规范。 5、在我院的感控工作中营养科一直是感控工作的盲点在日常的监控工作中缺少对营养科的目标性监测感染管理科将在日后的工作中将营养科列入重点监测科室实现全院感控工作无盲点。 针对这些问题我们要制定切实可行的措施把问题一一解决。一定要加强抗菌药物的合理应用减少耐药菌株的产生感染管理科将加强督导精细管理常抓不懈使我院的感染管理工作上新台阶。 2?0?92010年度院内感染工作计划 2010年我们将紧紧围绕“患者安全”这个主题切实开展医院感染的预防与控制工作。针对2009年医院感染管理工作存在的不足以及国内外的医院感染预防与控制工作要求制订以下工作计划 一、医院感染管理 1、在分管院长领导下完成医院感染管理的日常工作对全院临床各科室与部门实行分片专人管理重点监测。 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准并根据医院实际情况制定、修订、完善本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施、定期检查。 逐步完善医院手卫生设施继续加强手卫生的宣传、督导提高医务人员手卫生的依从性。手卫生的执行情况将纳入科室考核范围对于违反手卫生制度的人员给予每人次50元的处罚。 加强消毒灭菌药械的管 理、一次性使用医疗用品的管理。 加强医务人员的职业卫生安全防护教育减少医务人员的职业暴露指导医务人员职业暴露防护和暴露后的处理。发生锐器物损伤要及时进行网络传报。 每季度对医院感染管理制度的实施情况进行检查并将检查结果进行总结、评分、反馈、整改。 加强院内医疗废物的分类、收集、暂存、交接登记等各个环节的管理以确保医疗废物不泄漏、不扩散、不污染环境。 二、医院感染病例监测 1、计划组织全院临床监控小组成员开展医院感染现患率调查。 2、重点科室、重点部门、重点环节、重点人群采取重点防控加强医院外科、骨科等临床重点科室的院内感染的防控加强手术室、供应室等部门的医院感染管理加强各科室免疫力低下、年老、各种插管等危险因素患者的监测。 3、充分利用医院内网运用前瞻性监测方法监测临床科室医院感染病例对全院医院感染发生状况、危险因素、流行病学进行监测、调查、统计、分析、反馈及上报及时发现医院感染流行迹象防止医院感染的流行暴发。 4、按规定进行医院环境、消毒药械的生物学监测监测结果及时反馈到相关科室对存在问题提出整改措施。 5、继续完成正在进行的目标性监测开展新的目标监测对于营养科进行目标监测使监测管理无盲点。 三、加强围术期抗生素管理。 1、按卫生部颁布《围术期抗生素使用指导原则》修改我院围术期抗生素使用管理办法定期检查围术期抗生素使用情况并将检查 结果、总结、通报、纳入质控检查。 2、规定部分手术术后抗生素使用。 四、全面监测我院微生物的现状加强我院微生物的现状监测提高医院感染患者病原生物学标本送检率。 五、改进医院感染管理季度信息反馈内容增加院感动态内容及细菌耐药性检测动态信息使其更加具有宣传、学习、指导作用。 六、医院感染知识培训 为了提高全院职工预防与控制医院内感染意识结合本院实际计划组织开展如下预防和控制院内感染的相关知识的培训: 1、每月到科室抽考《手卫生规范》相关知识。 2、举办一期医院感染暴发事件处置相关知识的学术讲座。 3、举办一期多重耐药菌感染相关知识的学术讲座。 4、对新进职工进行一次岗前培训并进行考核考核合格后方可上岗。 5、遇突发公共卫生事件及时进行相关知识的培训. 6、继续选派护士长、院感护士、院感医师参加全国或全省医院感染知识培训班学习。 7、邀请外院专家来院讲授医院感染管理新知识。 8、申报区级自管Ⅱ类学分继教讲课项目二次。 光华中西医结合医院 医院感染管理科 2010-1-12 2010年7月医院感染委员会 时间2010年7月7日下午1时30分 地点医院二号楼五楼第一会议室 参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、马晓昀、陶德忠、秦立新、范士森 会议内容 1、会议首先由科长汇报了全院 前半年院感工作的总结。包括全院重点部门的专项检查住院病人的前瞻性研究医疗废物的检查全院手卫生专项检查、全院消毒管理、无菌技术的专项检查、多重耐药菌监测、消毒药械、一次性医疗用品的专项检查。对医务人员的针刺伤的管理逐步实行程序化、规范化发布了前10位抗生素耐药情况。全院内进行多重耐药菌专项的讲座同时院感科也提出加大考核力度我科的工作量加大对于下半年度的工作安排主要是在保持常规工作有条不紊进行的前提下要求各个科室结合自己的实际制定的感染管理制度请监控医生和监控护士参与院感检查工作。 2、科长补充提出要求各病区的速干手消毒液需开领用单统计领用数量。针刺伤的处理流程希望各护士长传达下去。 3、院长听取了科长的汇报和各位委员的提议后指出院感工作的重要性和艰巨性对于院感考核要严抓不懈。可以让监控医生、监控护士参与到院感的月考核中。要求广大医护人员切实做好手卫生。关于医护人员针刺伤的问题请院感科制定制度规范流程落实下去。 光华中西医结合医院 医院感染管理科 2010-7-7 2011年2月医院感染委员会 时间2011年2月9日下午1时30分 地点医院二号楼五楼第一会议室 参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、马晓昀、陶德忠、秦立新、范士森 会议内容 顾院 在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的共同努力下我们圆满的完成了2010年医院感染管理工作计划。现将本年度院内感染管理工作情况总结如下 一、感染管理科在2009年年末制定了2010年院感工作计划 在院领导对感控工作的重视下根据《医院感染管理办法》及卫生部2009年发布的医院感染6个新规范和相关SOP的内容及规章制度的要求坚持以制度管事执行2010年院感工作计划。 二、加强对科室感控小组工作的督导 为使感控工作能够真正起到实效本年开始要求科室制定年度工作计划每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训同时进行医院感染病例登记、抗菌素使用率登记及职业暴露登记年终由科室先进行科内感控工作总结然后集中开会解决院感管理过程中存在的问题问题以便安排下一 年度的重点工作。 三、控制医院爆发感染的发生: 1、医院感染病例监控提示今年我院未发生医院感染爆发流行。医院感染率1-11月控制在1.42漏报率6.06。 2、消毒隔离监控 本年度空气培养合格率100、医务人员手卫生合格率97、物体表面合格率100、医用器材合格率100.00、消毒液合格率100、紫外线合格率100、血液透析液合格率100、无菌物品合格率100.00。 3、4月份接受长宁区CDC所对我院消毒效果监测采样24份均符合消毒卫生标准。全年接受院感质控专家2次检查给我们提出的宝贵意见已经成为我们平时管理工作注意靶点。 4、根据实际工作情况调整 了生物监测项目空气、物表、手普通科室由每月一次调整为每季一次。 5、重点关注及监测对手术室、供应室院感流程规范制度的执行。 6、强化了对临床科室院感管理小组工作的检查院感病例的上报病生物培养异常上报做到及时发现医院绿脓杆菌感染病例2次流行迹象采取隔离消毒措施防止医院感染的流行暴发。 7、 加强医务人员的职业卫生安全防护教育减少医务人员的职业暴露发 生指导医务人员职业暴露防护和暴露后的处理今年未发生职业暴露事件。 8、对临床医务人员使用皂液及酒精擦手液消耗量进行统计以督促临床手卫生情况的改善要求每床日数皂液消耗量≥10ml 临床科室使用量均达标说明在去年我院开展“百日手卫生活动”后今年各科室皂液消耗量较去年明显上升说明临床医务人员的感控意识正在自觉执行。 四、抗菌药物使用情况检查 1、手术科室抗生素的手术室带入率符合要求能够达到100Ⅰ类切口的围手术期抗生素用药时间相比去年同期明显缩短但仍部分病例gt72小时需强化围手术期的抗生素管理 2、类内科在病原学检查送检率方面高于其他科室内科对于抗生素使用指征掌握相对严格骨科部分病历存在抗生素使用指征不明确的问题经整改后情况已明显好转。 五、病原菌的分布及耐药情况 1-10月份最常见的病原菌依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等。中段尿感染大肠埃希氏菌的比例最高。革兰阴性杆菌药敏结果显 示耐药率居三位的是利福平、头孢曲松、氧哌嗪。全年未发现MRSA、VRE等超级耐药菌。 六、加强宣传、教育工作 1、参加了上海市医院感染管理培训及上海市消毒隔离制度培训班 管理人员、医生、护士计参加3次6人。 参加区疾控院感培训2次2人。 2、对全院医生、护士、医技人员、保洁人员分别进行了医院感染防控知识培训3次。对新入院医务人员、实习生进行了岗前医院感染控制和消毒隔离知识培训。 3、邀请区疾控管理人员来院对临床院感管理相关方面知识培训一次。 4、院内感染申报两项区级继教项目每项学分0.5分。 5、为了让我们更规范地洗手结合卫生部出台的《医疗机构医务人员手卫生规范》及我院《手卫生SOP》的学习今年上半年每月的手卫生抽查让每位员工提高了意识将手卫生由初期的强迫执行变成一个自觉行为在各个医疗环节执行好手卫生。 七、不足之处 医院感染控制工作是一项面广、量大又要全院医务人员自觉执行院感规范的工作。目前医院感染管理工作中存在以下几个方面的问题 1、个别人员不重视、支持不够 2、全员性的参与和自觉执行院感规范的意识比较薄弱如上半年区院感质控检查时指出一些不足。 3、专业队伍和院感知识水平有待进一步提高。 4、抗菌药物的合理使用还需要进一步规范。 5、以往在我院的感控工作中营养科一直是感控工作的盲点今年实行了对营养科的目标性监测使营养方面的工作在今年质控检查较往年 好转但与同级医院比较还存在差距。 针对这些问题在2011年院感工作还要进一步加强检查和督导工作把存在的问题一一解决。一定要加强抗菌药物的合理应用减少耐药菌株的产生感染管理科要和科室院感管理小组成员共同努力常抓不懈使我院的感染管理工作上新台阶。 2011年院感工作计划 一、 医院感染管理 1、 进一步完善院感有关方面制度的落实考核、做好监控心中有数。2011下半年完成光华医院感染管理制度汇编补充册。 2、 继续加强手卫生的宣传、督导提高医务人员手卫生的依从性。 3、 加强消毒灭菌药械的管理、一次性使用医疗用品的管理。 4、 加强医务人员的职业卫生安全防护教育减少医务人员的职业暴露指医务人员职业暴露防护和暴露后的处理。发生锐器物损伤要及时进行网络传报。 5、 每季度对医院感染管理制度的实施情况进行检查并将检查结果进行总结、评分、反馈、整改。 医院感染管理委员会 组成、职责、会议制度 为了进一步加强对我院医院感染的管理有效预防和控制医院感染提高医疗质量保证医疗安全根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》等法律、行政法规的规定特制定以下管理制度 一、医院感染管理委员会人员组成 主任委员 许 荣 业务副院长 副主任委员 王海俊 行政副院长 王 炜 医院感染管理科主任 徐雪亮 医务科副科长 施春香 护理部主任 组员 李 栋 信息设备科科长 陶德忠 后勤保障部科长 叶 文 财务科科长 何青青 门诊办公室主任 何东仪 关节内科主任 王薇萍 风湿病科主任 杨晓凌 特需科主任 欧阳桂林 关节外科主任 翟伟韬 矫形外科主任 郭艳明 康复医学科主任 马丹军 内科主任 张子峰 急诊科主任 马晓昀 门诊综合科主任 胡小雪 麻醉科主任 李云春 检验科主任 刘秀华 放射科主任 秦立新 门诊护士长 沈中鸣 手术室护士长 范士森 内镜室负责人 唐蓓青 供应室负责人 秘书 唐蓓青 感染管理科专职人员 注以上人员名单最后一次调整于2012.6。 二、医院感染管理委员会职责 1、 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施 2、 根据预防医院感染和卫生学要求对医院的建筑设计、重点科室建设的基本 标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见 3、 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价 4、 研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任 5、 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6、 根据医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 7、 建立会议制度定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题 8、 参与其他有关医院感染管理的重要事宜。 三、医院感染管理委员会会议制度 1、 每年至少召开二次会议讨论研究医院感染管理上存在的问题并着重落实解决工作中存在的重点或难点问题遇有特殊情况随时召开 2、 会议由感染管理委员会主任主持 3、 每位参加会议的委员必须签到如有特殊情况不能参加的须提前向委员会主任或秘书请假 4、 出席人员数须达到全体医院感染管理委员会委员的3/4 5、 委员会秘书负责进行感染管理科对每次会议的决定有具体落实措施并有相关记录。 2010年1月医院感染委员会录 时间2010年1月12日下午1时30分 地点医院二号楼五楼第一会议室 参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂 林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、沈中鸣、马晓昀 会议内容 1?0?92009年度院内感染管理工作总结。 2009年全年共接受上级行政部门及执法监督部门工作检查1次对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促的作用同时也提高了自我监控管理意识确保医疗安全。在院感委员会的直接领导下全院院感小组成员的共同努力下我们圆满的完成了2009年医院感染管理工作计划。为了今后进一步搞好院内感染管理工作现将我院本年度院内感染控制工作总结如下 一、感染管理科的成立 在院领导对感控工作的重视下2009年9月完成了医院感染管理科的独立分设这是我院感控工作进一步走向规范化管理的重要步骤。根据《医院感染管理办法》及卫生部新发布的医院感染6个新规范对于相关SOP的内容及规章制度进行了更新坚持以制度管事。目前已完成我院医院感染检查标准100分初稿拟在2010年度纳入科室考核内容。 二、感控小组的成立 为使感控工作能够真正起到实效本年度10月份在各临床科室成立医院感染管理小组要求各科室将感控小组成员名单上报感染管理科备案科主任及护士长分别担任小组组长及副组长组员由感控医生及护士各一名组成。要求科室制定年度工作计划每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训同时进行医院感染病例登记、抗菌素使用率登记及职业暴露登记年终由科室先进行科内感控工作总结然后集中开会解决院感 管理过程中的突出问题安排布置下一阶段的重点工作。 三、控制医院感染的发生: 1、医院感染病例监控 今年我院未发生医院感染爆发流行。医院感染率控制在1.93漏报率3.67。 2、消毒隔离监控 本年度空气培养合格率100、医务人员手卫生合格率95.67、物体表面合格率100、医用器材合格率100.00、消毒液合格率100、紫外线合格率100、血液透析液合格率100、无菌物品合格率100.00。 3、4月份接受长宁区CDC所对我院消毒效果监测采样24份均符合消毒卫生标准。下半年接受医疗质量管理年专家检查时给我们提出的宝贵意见已经成为我们精细化管理的重要靶点。 4、根据实际工作情况调整了生物监测项目空气、物表、手普通科室由每月一次调整为每季一次。 5、在我院对手术室、供应室进行建筑学改造及功能流程规范的过程中重点关注及监测。 6、对临床医务人员使用皂液及酒精擦手液消耗量进行统计以督促临床手卫生情况的改善要求每床日数皂液消耗量≥10ml目前除急诊科及手术室外其他临床科室无一达标但在我院开展“百日手卫生活动”后各科皂液消耗量明显上升说明我院医务人员的感控意识正在逐步深化但仍需加强。 四、抗菌药物使用情况检查 1、手术科室抗生素的手术室带入率符合要求能够达到100Ⅰ类切口的围手术期抗生素用药时间相比去年同期明显缩短但仍gt72小时需强化围手术期的抗生素管理 2、类内科在病原学检查送检率方面高于其他科室内科