蛋白尿诊治思维三尿蛋白诊治
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目录二尿蛋白检测方法一蛋白尿概述四尿蛋白诊断+治疗蛋白尿的定义定义：尿蛋白质定性（+）或定量大于150mg／24h蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等价于++++5.0DeZeeuw,etal.KidneyInt,2004;92:s2-6PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.4³5.25³³³³³³³BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0.52.02.954.45.25ESRD102030³Hazardratio尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，也是肾脏病进展的危险因素蛋白尿与终末期肾病的危险性14.77.11.40.40.2ESRD(%)尿蛋白+/-++++++日本大阪106177名20-89岁的人群追踪观察17年，随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。Isekietal.KidneyInt.2003发病率高：2012年“中国CKD流行病学调查”，18岁以上的成人CKD的患病率为10.8％，蛋白尿高达9.4%，据此推测我国成人蛋白尿患者近1亿知晓率低：然而，我国普通民众对CKD的知晓率尚不足10％我国蛋白尿现状蛋白尿诊治任重道远三尿蛋白诊治流程目录二尿蛋白检测方法一蛋白尿概述四尿蛋白诊断+治疗尿蛋白检测1.尿液收集：定性、半定量、定量、24h，任一次尿2.定性试验（试纸法）假阳性：（高度浓缩，比重1.026或以上，碱性PH8）剧烈运动后、高热、药物假阴性：球蛋白、小管性蛋白尿、MM等小分子蛋白、轻链等,稀释尿3.半定量试验原理：蛋白沉淀假阳性：浓缩尿，造影剂，高浓度青霉素或先锋霉素优点：除白蛋白还可测球蛋白，糖蛋白缺点：过于敏感，易假阳性4.定量测定1）24小时尿蛋白定量：加入甲苯1-2ml作为防腐剂。2）尿微量白蛋白：意义：早期糖尿病肾病、心脑血管病、内皮功能紊乱注意事项：晨尿，血糖、血压控制，勿过度运动，留尿容器清洁3）尿白蛋白/肌酐：任一次尿蛋白优点：留尿有困难或不能留的病人尿蛋白检测注意尿内有无蛋白，并不是诊断有无肾脏病的唯一依据；治疗后，尿蛋白由多变少时：治疗有效或者肾脏病变恶化，必须测Ccr、eGFR鉴别有严重肾疾患时，尿内可无蛋白出现必要时须作一些相应的特殊检查尿蛋白电泳B型超声波；尿路X线平片；静脉肾盂造影；肾静脉、动脉造影；CT、核磁共振；肾穿刺：单纯蛋白尿持续≥1g／24h，血尿伴有蛋白尿≥1g／24h的患者(尤其是既往无糖尿病或高血压病史者)特殊检查三尿蛋白诊治流程目录二尿蛋白检测方法一蛋白尿概述四尿蛋白诊断+治疗蛋白尿的诊断流程鉴别真性/假性判断生理性/病理性定性分析，肾小球性/非球性分子量分析+临床表现+肾活检，病因确定分辨真性/假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：混入精液或前列腺液、血液、脓液或月经血、白带等，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞，将尿离心沉淀或过滤后，尿蛋白会明显减少。尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿药物如利福平、山道年等，可使尿色混浊类似蛋白尿，但定性（-）淋巴尿判断生理性/病理性⑴功能性蛋白尿：发生在发热、交感神经高度兴奋等状态⑵体位性蛋白尿：⑶运动后蛋白尿：运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰暂时性以中小分子为主尿蛋白一般小于＜1g/24h既往无肾脏病史生理性蛋白尿尿蛋白持续不消退可伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿病理性蛋白尿定性分析，鉴别球性/非球性小分子中分子大分子选择性蛋白尿非选择性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子多非肾小球性肾小球性分子量大小 尿蛋白电泳、尿蛋白成分分析病理性蛋白尿分类常见病因临床特点肾小球性原发性：急性、急进性、链球菌感染后、IgA肾病等继发性：狼疮肾、紫癜肾、DN、乙肝相关、肾淀粉样变遗传性①临床最多见②尿蛋白含量一般较多，常在1g/24h以上③成分以白蛋白或分子量更大的蛋白为主④伴血尿、水肿、高血压、尿量减少或GFR下降、或伴低蛋白血症和高脂血症肾小管性肾盂肾炎间质性肾炎①尿蛋白一般低于1g/24h②成分以溶菌酶及B2-微球蛋白为主③伴多尿、多饮、肌无力、糖尿及酸中毒④肾小管功能检查受损溢出性①急性溶血性贫血：血红蛋白尿②骨骼肌或心肌损伤：肌红蛋白尿③浆细胞病④高溶菌酶血症①血浆中含有大量异常蛋白质，致使滤过液中的蛋白质超过了肾小管的重吸收能力②多为小分子蛋白，蛋白电泳见M峰分泌性肾小管-间质炎症及肿瘤蛋白量少，T-H糖蛋白或IgA蛋白组织性肝坏死、肾坏死等组织结构破坏后，胞质中各种酶和蛋白质成分从尿中丢失确定蛋白尿病因如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、血清胆固醇、磷脂和脂蛋白增高-----见于肾病综合征如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等------多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌----见于肾盂肾炎高尿酸血症------见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿------考虑为药物性肾损害如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史------考虑为遗传性肾炎确定蛋白尿病因三尿蛋白诊治流程目录二尿蛋白检测方法一蛋白尿概述四尿蛋白诊断+治疗AKIAKDCKD蛋白尿诊断功能（急/慢-分级）病因病理合并症并发症蛋白尿诊断蛋白尿的治疗一般治疗：饮食（低蛋白？）、体重管理，戒烟病因治疗：糖皮质激素、烷化剂、环孢素A、霉酚酸酯避免肾损害药物；控制血压控制血糖：蛋白尿不是二甲双胍禁忌症、A1c控制
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DPP-4I、GLP-1、SGL-T2抑制剂的降尿蛋白作用抗凝、抗血小板聚集、调脂；减少尿蛋白：ACEI及ARB（联合？）；其它药物（舒洛地特、胰激肽原酶片、肾康，阿利吉仑等）定期随访，监测尿蛋白、Cr、血钾理论上，ACEI和ARB联合可更好的阻断RAAS，取得更好的临床结局但，ONTARGET，ALTITUDE和VANEPHRON-D研究表明，ACEI和ARB联合用药可加重肾脏结局，高血压和高钾血症2016年SIN（意大利肾病协会）CKD临床实践中争论性问
题
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的立场声明：在RAAS阻断剂使用、低钠摄入后，蛋白尿仍持续升高的糖尿病肾脏疾病，推荐使用在CVD危险因素人群，尤其是那些无蛋白尿的肾病患者，不推荐ACEI、ARB联合？CKD：均应低盐低脂高纤维地热量饮食，低蛋白(≤0.8g/kg*d)CKD3b期开始更严格(≤0.8g/kg*d)低蛋白饮食？全部为阴性结果，全部在RASI使用基础上——8651名患者参与的阿利吉仑研究——317名患者参与的Pyridorin（维生素B6衍生物，可抑制糖基终末产物生成）研究——1248名患者参与的舒洛地特研究近年依然令人失望的针对蛋白尿的三项研究小结出现尿蛋白应首先判断是否为假性、生理性蛋白尿；若为非生理性蛋白尿则考虑是否存在肾脏疾病，多数情况下肾脏病患者尿内常有数量不等的蛋白；多方面干预治疗、
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管理蛋白尿有助于改善患者预后ThankYou!
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