如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX授课：XXX如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX医师执业注册申请审核表姓名:与身份证一致医师资格级别:请填执业医师（或执业助理医师）类别:请选填临床或中医、公共卫生、口腔医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码正确填写医师执业证书编码:暂不填填表时间:XXXX年XXXX月XXXX日（日期一律用公历阿拉伯数字填写）中华人民共和国卫生部监制如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX授课：XXX如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX授课：XXX如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX姓名XXXX性别X出生年月XXXX民族XXXX学历应填写与申请类别相应的最高学历所学系、专业XXXX家庭地址及邮政编码XXXX专业技术职务任职资格请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。身份证号码XXXXXXXX申请执业机构名称及登记号华中科技大学同济医学院附属协和医院 登记号：42000793842010311A1001申请执业机构地址武汉市汉口解放大道1277号邮政编码430022申请执业类别临床或中医、公卫、口腔获得执业助理医师资格的时间按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。获得执业医师资格的时间按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX授课：XXX如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX何时何地因何种原因受过何种处罚或处分可不填个人工作经历（填写参加工作以来的经历）时间单位技术职务证明人XXXXXXXX可不填XXXX身体和健康状况按《HYPERLINK"http://down.qnr.cn/exam/html/3436.html"\o""\t"_blank"医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果不填其他要说明的问题可不填申请人签字：XXXXXX年XXX月XXX日如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX授课：XXX如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日执业机构意见级别：请填执业医师（或执业助理医师）类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔拟聘用科目：请填写医师资格证上的类别（如：中西医结合）印章负责人：XXXX年XX月XX日执业机构上级主管部门审批意见级别：请填执业医师（或执业助理医师）类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔拟聘用科目：请填写医师资格证上的类别（如：中西医结合）印章负责人：年月日如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX授课：XXX如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!授课：XXX卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：XXXX医院/中心 登记号：XXXXX机构地址及邮编：XXXXXXXXXXXXXXXX级别：请填执业医师（或执业助理医师）类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔聘用的科目：请填写医师资格证上的类别（如：中西医结合）印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）
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