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私密仪顾客档案表私密仪顾客档案表顾客档案表姓名：___________年龄：___________主诉：__________________________________________________________重大疾病：__________________________________________________________已知过敏：__________________________________________________________怀孕：是否近半年内服用抗凝血药物：是否植入式心脏起搏器//身体其...

私密仪顾客档案表顾客档案表姓名：___________年龄：___________主诉：__________________________________________________________重大疾病：__________________________________________________________已知过敏：__________________________________________________________怀孕：是否近半年内服用抗凝血药物：是否植入式心脏起搏器//身体其他植入式电子仪器：是否阴道环/严重炎症/尿路感染/疱疹/HIV病毒携带者/子宫严重下垂：是否建议美疗：__________________________________________________________美疗前准备美疗前相片已拍摄：是否备注：有某些疾病者不宜美疗。因此，美疗前将您的既往病史和健康状况如实详告，若隐瞒病史并由此引起的后果，本机构概不负责。本人已经仔细阅读了本同意书的全部内容，适应症、禁忌症和风险等已有了明确的认识并表示理解，同意接受美疗。顾客签字：___________ 仪器师签字：___________ 美疗记录序号时间项目参数仪器师签名备注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

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