急诊CAP的诊治详解

急诊CAP的诊治中山大学孙逸仙纪念医院急诊科蒋龙元CAP的定义社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。急诊CAP诊断的第一步是明确患者是否存在肺炎实验室检查胸部X线检查等++包括：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿啰音等如：血白细胞计数、C-反应蛋白增高、PCT增高等如：新出现渗出性病灶CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音 血WBC>10×109/L，少数患者WBC可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液具有以上①~④项中任何一项加⑤，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断正确认识胸部影像学检查的重要性CAP临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现和常规检查中，最为重要的是胸部的影像学检查 胸部影像学结果：X线摄片等提示肺部存在渗出或浸润病灶 临床表现及实验室检查等： 患者没有典型的临床表现 未获得实验室检查及微生物学检查的支持肺炎的诊断仍不可排除注意识别特殊急诊CAP患者 对可疑患者，尤其是老年/有合并症/免疫功能低下的患者，应常规进行胸部X线检查，以获得肺炎病灶浸润的证据 若X线检查阴性，可进一步在急诊室行胸部CT检查急诊CAP特殊患者的肺炎表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊重视“排除诊断”的意识和能力CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X片未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞但并不在CAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的是说用CT代替胸部X片检查是明智之举PSI评分可用于评价病情严重程度PSI评分有Ⅰ-Ⅴ个风险等级，风险等级越高，病情越重 PSI评分2 患者特征 得分 患者特征 得分 年龄 男性 年龄 收缩压≤90mmHg +20 女性 年龄-10 体温<35℃或>40℃ +15 居住在养老院 +10 心率≥125次/分 +10 肿瘤 +30 PH<7.35 +30 肝脏疾病 +20 BUN>30mg/dl +20 充血性心力衰竭 +10 钠<130mq/dl +20 脑血管疾病 +10 葡萄糖≥250mg/dl +10 肾脏疾病 +10 红细胞压积<30% +10 精神状态改变 +20 PaO2<60mmHg或氧饱和度<90% +10 呼吸频率≥30次/分 +20 胸膜渗出液 +10CURB-65评分也可用于评价病情严重程度CURB-65评分结果≥3分即为重症 CURB-65评分2 患者特征 得分 C-意识障碍* +1 U-尿素氮＞7mmol/l +1 R-呼吸频速≥30/min +1 B-血压(收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg) +1 65-年龄≥65岁 +1急诊CAP患者有4个分流去向建议急诊留观的患者类型诊断尚不能确立病情不稳定，处于变化中有潜在发生急性多器官功能不全的可能不具备及时随诊的条件建议住院治疗的患者类型若患者具有以下1-4项中2项或以上标准建议入住ICU治疗的患者类型符合重症肺炎诊断标准的患者满足1条满足3条 气管插管机械通气 脓毒性休克，需要血管活性药物 呼吸频率≥30次/分 PaO2/FiO2≤250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症(BUN≥7mmol) 白细胞减少症(WBC≤4×109/L) 血小板减少症(PLT≤100×109/L) 低体温(中心体温＜36℃) 低血压、需要积极的液体复苏或重视CAP患者的器官功能变化急诊留观的CAP患者，有潜在发生急性多器官功能不全的可能甚至死亡Marshall评分有助器官功能障碍的诊断也称多器官功能障碍综合征(MODS)评分，以6个脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0~4五个级别，得分越高，死亡率越高 脏器系统 评分分数 评分 0 1 2 3 4 呼吸(PaO2/FiO2) >300 226～300 151～225 76～150 ≤75 肾脏(血Crumol/L) ≤100 101～200 201～350 351～500 >500 肝脏(血胆红素umol/L) ≤20 21～60 61～120 121~240 >240 心血管(PAR=HR×CVP/MAP) ≤10.0 10.1～15.0 15.1～20.0 20.1～30.0 >30.0 血液(血小板计数109/L) >120 81～120 51～80 21～50 ≤20 神经系统(GlasgowComa计分) 15 13～14 10～12 7～9 ≤6我国2003年12月至2004年11月7个城市12个中心的665例CAP患者进行的病原体检测我国CAP病原菌分布现状非典型病原体是CAP的最主要致病菌肺炎支原体检出率20.7%，肺炎衣原体6.6%，嗜肺军团菌5.1%%%%%%%%%%%Chart1 20.7 10.3 9.2 6.6 6.1 5.1 3.8 1.6 1.3 1系列1Sheet1 系列1 系列2 系列3 肺炎支原体 20.7 2.4 2 肺炎链球菌 10.3 4.4 2 流感嗜血杆菌 9.2 1.8 3 肺炎衣原体 6.6 2.8 5 肺炎克雷伯菌 6.1 嗜肺军团菌 5.1 金黄色葡萄球菌 3.8 大肠杆菌 1.6 卡他莫拉菌 1.3 铜绿假单胞菌 1我国CAP患者中非典型病原体检出率较高，其中肺炎支原体检出率达20.7%，肺炎衣原体检出率为6.6%。肺炎链球菌在CAP患者中的检出率为10.3%；标本易受污染等检测流程不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、抗生素滥用现象等导致肺炎链球菌检出率较低。幻灯注解：一项对我国2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者进行的研究。收集患者痰或发热患者静脉血进行培养，分析其病原体构成。病原体确定诊断的阳性判断标准为：1、合格痰标本培养出1株或多株细菌；2、血培养检出病原体；3、间隔2-4周采集的2次标本的血清肺炎支原体、肺炎衣原体或嗜肺军团菌抗体滴度呈现4倍或4倍以上增高或降低。应用琼脂稀释法对常见病原菌进行最低抑菌浓度(MIC)检测。对入选665例CAP患者中的610例同时进行了细菌培养和血清学检测，结果显示：肺炎支原体是最常见病原体，检出率达20.7%；其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等，检出率分别为10.3%、9.2%和6.6%。*我国CAP中混合感染不容忽视混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位以细菌合并非典型病原体混合感染居多细菌合并非典型病原体混合感染为10.2%Chart1 0.207 0.21 0.116 0.469销售额Sheet1 销售额 单一细菌 20.70% 非典型病原体 21% 混合感染 11.60% 未检出 46.90% 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。不同严重程度CAP进行病原学检查的需求各异遵循原则进行CAP抗菌治疗CAP抗菌治疗的基本原则大环内酯类+β内酰胺类初始治疗CAP的使用率呈增加趋势2000-2009年期间，大环内酯类+β内酰胺类的使用率由9.1%增加到36.4%，联合治疗率呈逐渐趋势图3.2000~2009年初始抗生素治疗中氟喹诺酮与大环内酯类+β内酰胺类的使用情况大环内酯类+β内酰胺类的使用率由9.1%增加到36.4%。该治疗方式的使用高峰出现在2004~2005年期间，与医疗费用报销政策的改变相一致。将医院费用与特殊治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （包括非肠道使用的β内酰胺类+大环内酯类）的目标水平紧密联系了起来。（大环内酯类[阿奇霉素]均为联合治疗）虽然氟喹诺酮的使用率没有明显改变（约50%），但是氟喹诺酮单药的使用率由2001年24.4%的高峰下降至2009年的17.5%（图3），与之相一致的是联合治疗的比例增加。*阿奇霉素+头孢曲松已成为CAP的常用治疗方案2000-2009年期间，阿奇霉素+头孢曲松的使用率由0.6%增加至18.5%*联合大环内酯类治疗方案：内外兼修，整体治疗CAP患者对外部感染(致病菌) 降低致病菌的黏附生 降低毒性因子产生 抑制生物被膜的形成 降低细菌的群体效应CAP患者整体治疗方案，不仅需要抗菌作用，同时需要整体调节患者的机体炎症反应等，以有效改善患者预后 减少炎症因子产生 降低黏附分子的表达 降低化学调节物的释放 减少氧化活性物的产生 增加促进炎症细胞凋亡对内：宿主调整(炎症反应)小结急诊CAP的诊断与排除诊断需基于《急诊共识》推荐的呼吸系统感染症状与体征、实验室检查、影像学检查等借助PSI评分、CURB-65评分对肺炎严重程度进行评估，将患者分为4层管理：门(急)诊、急诊留观、住院、入住ICU；此外，加强重视器官功能变化正确认识我国CAP病原学现状，非典型病原体是CAP最主要的病原体，尤其是肺炎支原体，针对特定病原体和人群进行病原学检查小结CAP抗菌治疗应遵守一定原则，如明确诊断、处所决策和评估病情等，重视疗效评价与脏器功能评价大环内酯类具有独特的免疫调节和抗炎机制，在抗菌治疗的同时，能整体调节患者的机体炎症反应大环内酯类+β-内酰胺类联合治疗已成为国外医师治疗CAP的主流选择我国CAP患者中非典型病原体检出率较高，其中肺炎支原体检出率达20.7%，肺炎衣原体检出率为6.6%。肺炎链球菌在CAP患者中的检出率为10.3%；标本易受污染等检测流程不规范、抗生素滥用现象等导致肺炎链球菌检出率较低。幻灯注解：一项对我国2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者进行的研究。收集患者痰或发热患者静脉血进行培养，分析其病原体构成。病原体确定诊断的阳性判断标准为：1、合格痰标本培养出1株或多株细菌；2、血培养检出病原体；3、间隔2-4周采集的2次标本的血清肺炎支原体、肺炎衣原体或嗜肺军团菌抗体滴度呈现4倍或4倍以上增高或降低。应用琼脂稀释法对常见病原菌进行最低抑菌浓度(MIC)检测。对入选665例CAP患者中的610例同时进行了细菌培养和血清学检测，结果显示：肺炎支原体是最常见病原体，检出率达20.7%；其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等，检出率分别为10.3%、9.2%和6.6%。*图3.2000~2009年初始抗生素治疗中氟喹诺酮与大环内酯类+β内酰胺类的使用情况大环内酯类+β内酰胺类的使用率由9.1%增加到36.4%。该治疗方式的使用高峰出现在2004~2005年期间，与医疗费用报销政策的改变相一致。将医院费用与特殊治疗方案（包括非肠道使用的β内酰胺类+大环内酯类）的目标水平紧密联系了起来。（大环内酯类[阿奇霉素]均为联合治疗）虽然氟喹诺酮的使用率没有明显改变（约50%），但是氟喹诺酮单药的使用率由2001年24.4%的高峰下降至2009年的17.5%（图3），与之相一致的是联合治疗的比例增加。**