中风历节病脉证并治第五首都医科大学张秋霞一、概述1.概念中风：以口眼歪斜，半身不遂，言语不利，甚或突然昏仆，昏不识人为主要临床表现的疾病。历节病：以骨节疼痛遍历关节，痛势剧烈，日久可致骨节变形为主要临床表现的疾病。 2.合篇意义中风与历节病二者均属广义风病的范围，均能导致肢体功能障碍，且皆有内虚邪犯的病机特点，故合为一篇。提要：论述中风脉证及与痹证的鉴别。分析：1.中风病的主要症状半身不遂2.中风的病机气血不足，外邪诱发3.难点本条有两个疑点。其一对“或但臂不遂者，此为痹”一句，后世注家有不同看法。其二对“脉微而数”是否是中风病脉象，后世注家有不同意见。疑点一：“或但臂不遂者，此为痹”（1）中风的症状有轻重不同的表现，“此为痹”体现了中风病总的病机是营卫痹阻。---喻嘉言、张璐（2）中风当与痹证鉴别。---尤怡、沈明宗二说虽然都有道理，以后说更符合仲景原意。疑点二：“脉微而数”（1）否认微而数是中风脉象。---丹波元简（2）中风既成脉象。---黄树曾中风病人常出现弦脉，但中风也有微数之脉病人。4.鉴别 中风 痹证 病位 经络、脏腑 肌肉、关节 病因 气血不足，风邪入中，由经络而入脏腑 风寒湿三气杂至，流着于肌肉筋骨之间 症状 半身不遂，口眼歪斜 手臂局部不遂，疼痛明显 病情 重 轻提要：论述中风的成因与脉症。分析：1.中风病的成因“内虚邪中”2.中风的临床表现病在络脉：肌肤麻木不仁（感觉障碍）病在经脉：肢体沉重（运动障碍）病入六腑：昏不识人（意识障碍）病入五脏：不能言语，口吐涎（语言障碍）提要：论述风湿历节的证治。分析：1.风湿历节的临床表现湿邪流注于筋脉关节---关节肿大风为阳邪化热伤津---身体消瘦风湿上犯---头眩湿阻中焦---短气，呕恶湿邪下注---两脚肿胀，麻木不仁2.病机风湿阻于关节，渐次化热伤阴之证3.治法祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热4.主方桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤《本草经疏》“实表祛邪。主利肝肺气，头痛，风痹骨节疼痛。”《神农本草经》“主邪气腹痛，……止痛，利小便，益气。”《神农本草经》“除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”知母白芍桂枝5.方解桂枝与附子：通阳宣痹，温经散寒桂枝配麻黄、防风：祛风而温散表湿白术、附子：助阳除湿知母、芍药：益阴清热甘草和胃调中6.配伍特点温散而不伤阴，养阴而不碍阳之妙。7.文献选录《金匮玉函经二注》“头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；诸肢节疼痛，身体魁羸，筋骨痹也。……然湿多则肿，寒多则痛，风多则动，故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿；防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术，其芍药、生姜、甘草，亦和发其荣卫，如桂枝汤例也；知母治脚肿，引诸药下行祛邪益气力，附子行药势，为开痹大剂。”（二）寒湿历节提要：论述寒湿历节的证治。分析：1.寒湿历节的特点关节疼痛剧烈，屈伸活动不利2.寒湿历节的治法温经散寒，除湿止痛3.寒湿历节的主方乌头汤4.方解 乌头：温经散寒，除湿止痛 麻黄：宣散透表，以祛寒湿 芍药：宣痹行血 甘草：缓急止痛 白蜜：甘缓，以解乌头之毒 黄芪：益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性。乌头汤《本草正义》“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”《长沙药解》“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷。”5.文献选录《金匮要略心典》“此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去，而病在筋节又非如皮毛之邪，可一汗而散者，故以麻黄之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪。”6.鉴别 症状 代表方 寒湿历节 关节疼痛不可屈伸，遇冷加剧 乌头汤 风湿历节 发热，关节肿痛，痛处游走 桂枝芍药知母汤7.临床注意事项乌头炮用，且煎药时间宜长，或与蜂蜜同煎，以减其毒性。服乌头汤后，若唇、舌、肢体麻木，甚至昏眩吐泻，应加注意，如脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化，则为“暝眩”反应，是有效之征。古人有“药弗瞑眩，厥疾难瘳”之说。如服药后见到呼吸急促、心跳加快、脉搏有间歇等现象，甚至神志昏迷，则为中毒反应，应当立即采取急救措施。本篇小结一、中风病因病机：内虚邪中分型：在络在经入腑入脏中风在经络与入脏腑的鉴别要点有无神志的改变二、历节病1.历节病的病因病机肝肾气血不足为内因，风寒湿邪侵犯为诱因。2.辨证分型风湿历节：桂枝芍药知母汤寒湿历节：乌头汤临床案例思考一某患者远行汗除，误跌入水中，初无所苦，数日后觉两足酸麻，继而周身关节疼痛，游走不定，足膝关节肿大，不能屈伸，怕冷恶风，食欲减退，身体逐渐消瘦。伴头眩，气短，二便正常。舌苔薄腻，脉沉细濡。（全国中医学院考
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解[M].北京：人民卫生出版社）辨证治疗提示诊断：风湿历节方药：桂枝芍药知母汤桂枝15g白芍20g知母15g麻黄6g白术20g防风15g附子15g（先煎）生姜15g甘草10g大枣12g临床案例思考二徐某，男，42岁，司机。1983年8月17日初诊。半月前因夜间行车受凉，次日晨起双膝关节疼痛，不可屈伸，行走艰难，每遇风冷则剧痛难忍，得温稍减。虽初入孟秋，已厚衣裹身，仍感下肢冷凉重着，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉紧。辨证治疗提示诊断：寒湿历节方药：乌头汤川乌6g细辛3g麻黄6g白芍10g黄芪15g甘草6g独活12g复习思考题1.仲景认为中风病的成因是什么？2.中风与历节病合篇论述的依据是什么？3.历节病如何辨证治疗？4.临床上使用乌头的注意事项是什么？
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