医学伦理审查与医院伦理委员会建设

医学伦理审查与医院伦理委员会建设武汉大学中南医院黄建英主要内容一、医学伦理审查的由来二、我国医学伦理委员会现状三、药物临床试验对伦理委员会要求及现场检查一、医学伦理审查的由来医学研究中人体试验是不可避免的，医学新技术的研究和使用，在造福人类的同时，也产生了一系列的伦理难题有一种说法认为，科学家能够自律，不需要用伦理审查来束缚他们的手脚，阻碍科学进步。但医学史证明，这种说法是不对的不能将受试者的安全寄托在自律之上，应该有制度性的保障医学的发展走过从自律到他律的过程二战中，德国、日本等国医生，打着“国家和科学利益”的旗号，对集中营里的战俘和平民进行惨无人道的人体试验侵华日军灭绝人性的“人体实验”战后，这些罪行被披露，引起国际社会深刻的反思。人们普遍认识到，科学的发展不能没有道德底线，不能违背人性、人权、人道主义等普世价值观，逐渐形成了“没有伦理学指导的生物医学是不能被接受的”共识，并产生了对医学目的的重新认识和对生物医学人体试验进行伦理审查的客观需求鉴于大屠杀和不人道的人体试验的教训，为规范医疗行为，西方国家对于科研和医学临床建立了一整套非常严格的国家法律和法规1946年，在德国纽伦堡，美国军事法庭对在集中营犯下暴行的纳粹医生进行了集中审判，法官们对审判的决议形成了第一部有关人体试验的国际伦理指南---《纽伦堡法典》1964年，世界医学会大会发表了《赫尔辛基宣言》，规定了在人体进行研究的基本原则和依据，并提出研究 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 由独立的伦理委员会批准、研究者应对受试者的医疗照顾负责、明确书面知情同意等美国塔斯基吉（Tuskegee）医院梅毒试验美国公共卫生部1932-1972年开始Tuskegee梅毒研究，旨在研究慢性梅毒的损伤中哪些由感染引起，哪些由治疗引起，因为当时的梅毒治疗应用的是重金属如砷、铋、汞等对人体有害的物质400多名黑人男性，多数为文盲被纳入研究没有告诉受试者是被纳入一项研究，没有告知其身体状况，没有告诉他们的伴侣存在风险1940年青霉素上市后，这些受试者没有得到治疗的机会，反而向他们隐瞒该信息直到1971年华盛顿邮报的一位记者揭露了此事，实验才停止研究中74名受试者幸存，至少28人,也许多达100人因梅毒进展而死亡 1974年，鉴于Tuskegee梅毒实验，美国国会颁布了《贝尔蒙特报告》，并明确规定了人体研究伦理学原则（尊重、受益/有利、公正），该事件也导致美国伦理审查委员会的制度化为弥补《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》的不足，国际医学科学组织理事会（CIOMS）又制订了更具体、规范、可操作的《流行病学研究伦理审查的国际伦理准则》和《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》目前，不论在国内还是国际层面上，都先后出台并逐步完善了相应的关于涉及人的生物医学研究方面的伦理准则赫尔辛基宣言与医学伦理委员会赫尔辛基宣言的修订历史：第18届世界医学会，芬兰，赫尔辛基，1964第29届世界医学会，日本，东京，1975第35届世界医学会，意大利，威尼斯，1983第41届世界医学会，香港，1989第48届世界医学会，南非，西苏玛锡，1996第52届世界医学会，苏格兰，爱丁堡，2000第53届世界医学会，美国，华盛顿，2002第55届世界医学会，日本，东京，2004第59届世界医学会，韩国，首尔，2008“研究方案必须提交给研究伦理委员会(IEC),供其考虑、评论、指导及批准。该委员会必须有权对正在进行的研究进行监察。研究者必须向委员会提供有关监察的信息，尤其是严重不良事件” “医师应考虑该国及国际上与人体研究有关之伦理、法律、相关法规及作业标准。任何国家之伦理，法律，相关法规及作业标准，皆不应减损或忽视本宣言对受试者所宣示之保障”赫尔辛基宣言2008二、我国医学伦理委员会现状长期以来，我国医学发展的主要指导思想是科学主义占主导地位，缺乏医学伦理的观念，也没有相应的教育、组织和审查制度同时，由于体制和机制的关系，我们过于相信自律，缺少他律。尤其缺少医学之外、独立的审查、评估、监管等制约力量和谐号撞车事故告诉我们：“铁路发展的考量指标不仅是速度和数量，更应包括 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，通讯信号，操作标准，维护保养等各方面水平。”有旅客说，宁可牺牲速度，但必须保证安全面对越来越多的新药临床研究可能对人类造成的灾难，规范化的伦理审查体系建设显得尤为重要伦理监督频繁缺失案例：安徽数十老人成试药人从2008年5月份开始，安徽省望江县南山村患高血压的老人们都会在当地村委会免费领取可以治疗高血压的药物而实际上，两年来他们吞下的药品均属于“临床观察用药”。据了解，这种免费提供的药名为“依那普利叶酸片”，药瓶标签上注明是“预防心脑血管事件项目临床观察用药”，药品提供单位是“安徽医科大学安徽省生物医学研究所”，同时在外包装上未标明“国药准字”字样。而这是安徽医科大学专家教授开展的“为乡下老年高血压患者免费送医送药下乡”的活动但是南山村的老人们不知道“依那普利叶酸片”是只是用于新药临床试验，更未签订知情同意书案例：北京地坛医院艾滋病新药试验事件在2003年3月5日至11月2日期间，中国疾病预防控制中心下属的性病艾滋病预防控制中心在北京地坛医院对一种用来治疗艾滋病的药物（胸腺核蛋白制剂）进行人体试验，试验的对象是来自河南省双庙村36位患艾滋病的农民。地坛医院的医生在没有向这些患者说明相关具体的情况下，并采取欺骗的手段（即：保证通过该药的治疗，每位参与试验的患者能延20年生命）让这些患者参与该试验。结果36名参加试验的艾滋病患者有7人在观察阶段死亡。该事件一经媒体报道，立即引起了国内乃至国际社会的强烈关注；同时北京地坛医院损害受试者的知情同意权的不端行为招致了舆论的强烈批评。存在隐瞒、欺骗受试者的情况，违背了受试者自愿的原则没有受试者签署的知情同意书，违背医学伦理新药临床试验必须在有资质的医院中进行，而且有资质的医院也不是所有的新药都可以试验监管部门管理制度缺失和监管不力部分医生为一己私利违背医学伦理道德侵犯受试者的生命健康权暴露出的问题上世纪80年代末，我国医学伦理学者第一次介绍美国的医院伦理委员会（李本富《国外医学医院管理分册》1989.10）1993年4月北京医学伦理学会起草了《医院伦理委员会通则》，并倡议在京各医院成立医院伦理委员会1995年《中国医学伦理学》杂志组织学者撰文，专题讨论医院伦理委员会我国医学伦理的发展历程1995年卫生部正式发文《关于临床药理基地工作指导原则》专门规范伦理委员会工作，提出伦理委员会由5-7人组成等内容 1996年，国家抗肿瘤药临床研究中心成立了医学伦理委员会，此时我国国家层面的GCP指南尚未出台 此后，我国的北京、上海、天津等大城市的大医院开始建立医院伦理委员会1997年，卫生部药政局领导和专家参加国际协调会（ICH)。随后参照ICH的GCP，经七次修订，于1998年3月颁布我国《药品临床试验管理规范》（试行） 1998年8月，国家药品监督管理局正式成立，制定并颁布了《药品临床试验管理规范（GCP）》等一系列管理法规 2001年卫生部发布《人类辅助生殖技术管理办法》，第一次将“设有医学伦理委员会”作为申请开展人类辅助生殖技术的医疗机构应当符合的必备条件2003年，SFDA修订《药物临床试验质量管理规范（GCP）》的第三章“受试者的权益保障”中专门对伦理委员会工作提出具体要求第8条：在药物临床试验的过程中，必须对受试者的个人权益给予充分的保障，并确保试验的科学性和可靠性。受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。伦理委员会和知情同意书是保障受试者权益的主要措施。第9条：为确保临床试验中受试者的权益，须成立独立的伦理委员会，并向国家食品药品监督管理局备案。伦理委员会应有从事医药相关专业人员、非医药专业人员、法律专家及来自其它单位的人员，至少五人组成，并有不同性别的委员。伦理委员会的组成和工作不应受任何参与试验者的影响。2007年，卫生部颁布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》第6条：开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构，包括医疗卫生机构、科研院所、疾病预防控制和妇幼保健机构等，应设立机构伦理委员会我国医学伦理相关的其他法规人类遗传资源管理暂行办法（1998年），科技部、卫生部人胚胎干细胞研究伦理指导原则（2003年），科技部、卫生部人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则（2004年），卫生部人体器官移植技术临床应用管理暂行规定（2006年），卫生部人体器官移植条例（2007年），国务院医疗技术临床应用管理办法（2009年），卫生部涉及人体的医学科学技术研究管理办法（征求意见稿）(2013年）卫生计生委我国的医学伦理委员会三、药物临床试验对伦理委员会要求及现场检查药物临床试验机构资格认定复核检查伦理委员会检查标准（SFDA） 序号 检查项目 备注 C1 人员组成符合GCP要求 查任命书、履历表及相关文件 C2 伦理委员会能够独立履行伦理审查职责，具备相应的能力和工作经验 查相关管理制度、SOP、现场核查 C3 所有委员及秘书熟悉工作制度、审查程序、审查相关SOP和审查内容 查培训记录及相关SOP，现场考核 C4 委员均经过GCP或药物临床试验伦理审查相关培训 查培训记录，现场考核 C5 有管理制度和伦理审查工作相关的SOP，并具有可操作性 查管理制度和SOP C6 有与项目对应的伦理委员会审核记录、投票记录和审核结果记录 抽查审核的药物临床试验项目 C7 当试验过程中出现方案修改、知情同意书修改、SAE等情形时，能及时审查或召开会议 抽查审核的药物临床试验项目 C8 对试验时间超过2年（含2年）的试验项目进行跟踪审查，有审查记录 查跟踪审核记录 C9 文件存放设施符合要求 查文件存放设施 C10 文件存档完整 查审查记录及研究者提交的各种文件等资料的保存情况 成立了独立的医学伦理委员会，建立了新药临床评价规范化的伦理审查流程伦理委员会的组建所在机构应提供必要的行政和财政支持伦理委员会应有从事医药相关专业人员、非医药专业人员、法律专家及来自其他单位的人员，至少5人组成，并有不同性别的委员委员签署有关审查项目、受试者信息保密协议及无利益冲突申明明确规定会议审查和批准一项研究所需的法定人数伦理委员会可聘请独立顾问或委任常任独立顾问办公室条件，专职秘书与工作人员明确伦理委员会的职责伦理委员会负责对本机构所承担的所有药物临床试验项目进行审查监督伦理委员会对药物临床试验进行审查监督可以行使如下权利：1.批准/不批准一项药物临床试验2.对批准的临床研究进行跟踪审查3.终止/暂停已批准的临床研究 SOP制定流程图废止SOP的处理组织SOP制定/修订工作组撰写、审核、批准列出SOP清单，规定格式和编码执行、发布与存档培训现行SOP的复审与修订制度与SOP制定SOP原则：依据充分，操作性强，清晰准确，避免差错，格式统一即写所要做的，做所要写的文件分类管理类文件法律法规伦理委员会制度委员文档办公室工作文件：研究者档案、委员培训、年度工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、会议记录文件夹（会议议程/日程、会议签到表、会议记录）其它审查项目文件夹送审文件、审查文件、沟通交流记录伦理委员会伦理审查的原则（国际医学科学理事会CIOMS《人体生物医学研究国际伦理指南1982、1993、2002》） 研究的伦理性和科学性 知情同意要素 获取知情同意 招募受试者 受试者的风险和利益 特殊人群有研究（妇女、儿童、孕妇、贫困人群、缺乏自主决定能力者、 特殊疾病、特定地区人群/族群的研究） 对照组的选择 隐私权的保护 伤害后的治疗的赔偿等伦理审查原则伦理原则在伦理审查中的运用《赫尔辛基宣言》，即公正、尊重人格，力求使受试者最大程度受益和尽可能避免伤害。受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑伦理委员会与知情同意书是保障受试者的权益的主要措施伦理委员会要依据这些原则对临床研究项目进行独立的、称职的和及时的审查伦理审查原则伦理审查类别 申请/报告类别 伦理审查类别 初始审查申请 初始审查 复审申请 复审 修正案审查申请 修正案审查 研究进展报告 年度/定期跟踪审查 严重不良事件报告 严重不良事件审查 违背方案报告 违背方案审查 暂停/终止研究报告 暂停/终止研究审查 结题报告 结题审查伦理审查的申请与受理程序1.机构主要研究者负责提交伦理审查申请2.伦理委员会秘书在收到申请材料后，应核对送审文件是否符合要求3.对于提交的审查文件资料不齐全或不符合规定要求的，应当告知伦理审查申请人需要补充的文件/内容和期限会议审查快速审查伦理审查方式资料的管理文件 档案管理 财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本 文件资料保密沟通交流记录接受检查记录伦理委员会办公室：办公室是否独立？办公空间是否足够？办公室设备、配置是否足够？有无制度和工作流程？文件的保密工作如何（如：文件柜是否上锁？）办公室保存了哪些文件（国内外法律法规、SOP、审查材料、沟通记录等）文件保管是否有序？在研项目与结题项目是否分开保存？文件如何编号？是否有数据库记录研究进度？伦理委员会有几个工作人员？是否满足日常工作需要？分工是否明确？工作人员对工作流程是否熟练？现场检查管理制度和SOP的基本要求1.所有管理制度和SOP应按统一格式制订，字体及编序方式参照应包括以下内容：管理制度和SOP标题、编号、页数、制订人、审核人、批准人签名、颁发及生效日期、修订记录表；制订该SOP的目的；该SOP的适用范围2.SOP的内容应详细叙述，按操作步骤的先后顺序进行描述。所涉及的专业术语定义、简略语等应注释3.如该规程使用了专门的表格或附件，应将其复印件附于该SOP的“附件”项下4.参考依据：列出制订该SOP所参考的主要法规、标准、指南、使用说明书或其他相关SOP。5.文件编码方式现场检查※文档抽查情况：研究类别研究 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 会议审查还是快速审查？是否审查及时？伦理会议和决议是否及时？会议记录中是否记录了讨论的详细情况？会议记录中是否记录了该审查项目决议？讨论过程是否都遵循SOP？决议中是否包括跟踪审查频率？知情同意书的语言（是否通俗），有无补偿、试验过程、损害赔偿？现场检查其他相关文件是否提交？如研究者简历、研究者手册、患者日记卡等文档内有无修正案评审表？修正案是以快审审查的方式进行，还是会议审查？修正案的审查是否遵循SOP？有无持续审查报告？有无年度进展报告？有无本院/院外/国外SAE报告？本院SAE是否审查及时？审查时是否使用评审表？会议审查还是快速审查？SAE审查的过程和结果有无记录？是否有总结报告？现场检查※会议记录情况：会议时间、地点，参会人员是否有记录？是否遵照会议议程？审查人员是否合适？委员就是研究者时，是否采取了回避政策？会议审查数量、方案类别？委员是否注意审查：方案设计、风险受益比、弱势群体、知情同意书内容和用语、补偿和赔偿？讨论过程是否记录清晰？会议中有多少项目通过？未通过？是否有SAE审查？会议中是否讨论了SAE？有何评价？会议是否公布讨论结果？会议记录中有无投票表？对复审方案有何评价？是否有持续审查？有何评价？现场检查※SAE审查情况：SAE描述是否清楚？SAE类别？（院内、院外还是国外）SAE发生时间；SAE报告时间；SAE审查时间；伦委会对SAE采取了何种行动？现场检查★制定培训计划 新委员初始培训计划，年度培训计划 培训对象：委员/顾问/秘书，机构相关管理部门，研究人员 培训方式：派出培训，内部培训 培训主题：相关法律法规，政策，指南制度、指南、SOP各伦理审查类别的审查要素/要点不同研究设计类型的审查要素/要点★培训经费预算★培训计划的执行与记录伦理培训现场检查★委员资质情况:是否有聘书？聘书上是否明确职位？聘书上是否注明聘任期限？委员是否有简历？简历是否经委员签名并注明日期？委员有无培训记录？（新委员）GCP培训证明？伦理培训证明文件？是否经过SOP培训？伦理培训现场检查复核检查、资格认定检查发现问题1.伦理委员组成不符合规定2.管理制度、SOP不完善3.委员培训不到位，人员素质、审评程序和审评尺度标准不一4.审查缺乏独立性（伦理委员作为医院的附属角色，其伦理审查的独立性、公正性不可避免地受到医院决策者权力和意志的影响）5.对临床试验项目的科学性、伦理合理性审查能力有限现场检查伦理委员会存在问题6.审查会议资料不完整，记录过于简单7.无跟踪审查记录8.伦理审查资料归档不完整，文件存放保管不规范9.知情同意签署不规范10.知情同意中未提到试验对受试者的伤害及处理11.无研究者的联系方式12.代签（肿瘤、儿童较多）13.受试者是否在充分知情的情况下签署的知情同意现场检查伦理委员会存在问题